bilety_1-50_ispravlennye-1-1

1. Основные стадии ВИЧ-инфекции? Клинические показания для обследования на ВИЧ-инфекцию? Правила забора крови?

Задача№ 1.

Стадии ВИЧ-инфекции:

1.Инкубационный период.

2.Стадия первичных проявлений. А. Бессимптомная.

Б. Острая ВИЧ-инфекция без оппортунистических инф. В. Острая ВИЧ-инф с оппортунистическими инф.

3.Латентная стадия.

4.Стадия оппортунистических инф.

А. Локализованная форма оппорт. инф.

Б. Висцеральная форма оппорт. инф.

В. Диссеминированная форма оппорт. инф..

5. Терминальная стадия.

Клинические показания – неясная длительная лихорадка, гриппомононуклеозоподобный синдром, рецидивир. оппорт. инф., менингоэнцефалит неясного генеза, пневмонии неясного генеза, гастроэнтериты устойчивые к лечению.

Эпидемические показания – лица с венерическими заболеваниями и гепатитами В, С, Д, МСМ, КСР, наркоманы, беременные, донорны, мед. персонал, имеющий отношение к ВИЧ больным, иностранцы, лица, которые возвращаются из зарубежных стран.

Обследование проводится в 2 этапа: 1) ИФА (забирается сыв-ка крови на обнаружение суммарных АТ). Если при однократн. исслед. рез-т отрицат., можно оставить в покое. Если положит – это повод продолжать обследование. Потом дважды из этой сыворотки повторяют исслед., если положительные рез-ты, то переходят ко 2) метод иммуноблоттинга (выявляют Ат к gp41, gp120, gp160). Если рез-т положительный, то это подтверждение диагноза.

2.Больной 26 лет заболел 3 дня назад, когда появились общая слабость и незначительная боль в горле при глотании. Температуру не измерял. При осмотре – Т – 38,4 . Кожа бледная. Слизистая оболочка небных дужек, язычка, небных миндалин и мягкого неба гиперемирована и отечна. Гиперемия с синюшным оттенком. Миндалины увеличены, на правой – пленчатый налет, распространяющийся на правую дужку. На левой миндалине островки налета диаметром около 3 мм. Налет

снимается с трудом, оставляет кровоточащий след, шпателем не растирается. Углочелюстные лимфоузлы увеличены до 2 – 2,5 см, умеренно болезненные. Пульс 96 в мин, АД 115/60 мм рт ст. Печень и селезенка не увеличены. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Необходимые лабораторные исследования? Терапевтические назначения (препараты, дозы, правила и способы введения)?

Диагноз: дифтерия распространенная форма.

Дифференциальная диагностика с: лакунарной ангиной, инфекционным мононуклеозом.

1)бактериоскопия: материал с миндалин берется стерильным ватным тампоном на границе пораженной и относительно здоровой тканями до еды либо через 1 час после еды. Затем тампон кладут в стерильную пробирку и в лабораторию под микроскоп.

2) бак. посев: берется мазок со слизистой оболочки носа и ротоглотки, затем высеивается на чашке Петри. Готово через 24-48 ч.

3)РНГА с парными сыворотками.

4)Определение уровня антитоксических АТ. Если их уровень > 0,05 АЕ на 1 мл.,то это не дифтерия.

Воз-тель выд-ся в мазках со СО, взятых на границе между здоровой тканью и поврежденной до начала АБ-терапии через 2-4 ч после еды или питья. Анализ должен немедленно доставляться в лабораторию для роста коринебактерий.

Лечение: Обязательная госпитализация. Доза ПДС 20-40 тыс. АЕ в/м.

АБ-тер.- бензилпенициллины в течение 10-12 дней в дозе 1 млн ЕД. Вит.В1, В6. Панангин, рибоксим в течение 7-10 дней. Индометацин 0,5 г. в сут.

3.Больная 42 лет в течение многих лет работает сортировщицей шерсти. Поступила в инфекционную больницу с подозрением на кожную форму сибирской язвы. Какие клинические данные позволяют

предположить диагноз?

Задача № 3.

Обычно на руках, голове появляется красноватое или синеватое пятнышко похожее на укус насекомого. Через несколько часов трансформируется в папулу медно-красноватого цвета, затем в течение суток в пузырек, заполненный серозно-геморрагическим содержимым. Чувство жжения и зуд. При расчесывании или спонтанно пузырек вскрывается и образуется язвочка, покрытая темно-коричневым струпом-формируется сибиреязвенный карбункул. Язва расположена на фоне выраженного отека, окружена багровым венцом, по перифериидочерние везикулы. Болевая чувствительность в области язвы и отека снижена или отсутствует.

4.У больного с желтухой результат анализа крови: билирубин 85 мкмоль/л (свободный – 75, связанный – 10), АлАТ – 0,9 ммоль/л.ч. Оцените результат исследования? О каком типе желтухи можно

думать? Дополнительные диагностические исследования?

Задача№ 4.

Значительное повышение общего билирубина преимущественно за счет прямой фракции, значительное повышение АлАТ. Дополнительно: проведение тимоловой, сулемовой пробы, измерение АсАТ. Печеночная желтуха (гепатиты).

5.Больной 19 лет заболел остро через 12 часов после употребления в пищу мясного холодца. Появились озноб, Т – 39,5 , боли в животе, тошнота. Вскоре возникла рвота, понос, стул очень частый, жидкий, зловонный, зеленого цвета. Нарастает слабость, головокружение. Цианоз губ. Пульс 120 в мин, ритмичный. АД 90/60 мм рт ст. Язык густо обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный, урчание. Сигмовидная кишка не спазмирована. Диагноз? Укажите

тяжесть течения болезни? Неотложные терапевтические мероприятия?

Задача № 5.

Диагноз: Сальмонеллез гастроэнтеритический вариант ср-тяжелая форма.

Лечение: Регидратационная терапия: I этап. Первичная регидратация - восстановление догоспитальных потерь жидкости. II этап. Компенсация продолжающихся потерь жидкости и электролитовкорригирующая регидратация. Наиболее адекватная инфузионная терапия осуществляется полиионнымирастворами:

1.Трисоль (раствор Филлипса-I): 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогеннойводы.

2.Ацесоль: 2 г натрия ацетата, 5 г натрия хлорида, 1 г калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогенной воды.

3.Хлосоль: 1,5 г натрия ацетата, 4,75 натрия хлорида и 1,5 калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогенной воды.

4.Квартасоль: 2,6 г натрия ацетата, 1 г натрия гидрокарбоната, 4,75 натрия хлорида и 1,5 калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогенной воды.

5.Лактосоль: 6,2 г натрия хлорида, 3,3 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогенной воды.

На первом этапе устанавливается объем жидкости, который необходимо ввести больному после определения степени обезвоживания по клинико-лабораторным данным и массы тела. Степень обезвоживания определяет способ и темп регидратации. Регидратационная терапия должна проводиться при средне-тяжелом течении со скоростью 60-80 мл/мин, а при тяжелых формах - со скоростью 70-120 мл/мин. Полиионные растворы при первичной

регидратации вводят в подогретом виде до 38-40°С, струйно, посредством катетеров, введенных в

периферические (венесекция) и центральные вены (катетеризация подключичной пены). Первые 2-4 л вводят со скоростью 100-120 мл/мин, в течение 30 минут, а затем остальной объем капельно по 50-75 мл/мин, на протяжении часа. Критериями эффективности peгидратации являются улучшение самочувствия, исчезновение акроцианоза и судорог, восстановление тургора глазных яблок, нормализация температуры тела, появление мочеотделения. После проведения первичной регидратации переходят ко II этапу регидратационных мероприятий - корригирующей регидратации, которая проводится в объеме, соответствующем количеству выделяемых испражнений и рвотных масс, измеряемых каждые 2 часа. Следует также учитывать физиологические потери – диурез и перспирации (I мл/кг/ч). На фоне проводимых мероприятий восстанавливаются показатели гемодинамики, прекращается рвота, что позволяет перейти к оральной регидратации. Назначается питье глюкозо-солевых растворов - цитроглюкосолан, оралит, регидрон и другие. Рекомендуется теплое (40-45°С) питье, частыми порциями в объеме, соответствующем массе тела пациента. Регидратационные мероприятия продолжают до прекращения диареи, появления стула калового характера и восстановления диуреза.

Энтерособрбенты: энтеродез до 100 мл. в сут., смекта.

Аб-тер.: ципрофлоксацин 500мг. 2 р. в д. в течение 7 дней.

Спазмолитики, ферменты.

Экзаменационный билет № 17

1.У больного в течение 6 дней температура 37,8 – 38,5 . Какие лабораторные исследования необходимо назначить в целях

проведения дифференциального диагноза?

Билет 17.

Задача№ 1.

Лаб.исследования для диф.диагноза:

1)Брюшной тиф: кровь на гемокультуру (со 2нед – копро-, уринокультура) в соотношении 1:10 ( 5(10)мл крови : 50(100)мл желчного бульона)

2)Сыпной тиф: РСК диагностический титр 1:160 или 1:320 (для скрининга) РНГА диаг.титр 1:1000 (для верификации диагноза)

3)Малярия: берется кровь для анализов: тонкий мазок (для определения наличия плазмодиев), толстая капля (для определения количества плазмодиев)

4)Сепсис: кровь на стерильность №3/ 5/ 7

5) ВИЧ (Терминальная стадия - СПИД) скрининг: АТ к ВИЧ-1, ВИЧ-2 для верификации: иммуноблоттинг (поиск белковых частиц вириона).ПЦР – для определения количества вируса в крови и его вида.

2.У больного диагностирована буллезно-геморрагическая форма рожи. Каковы клинические критерии диагноза данной формы? Программа

терапии?

Задача№ 2. Клинические критерии диагностики буллезно-геморрагической формы рожи:

- наличие булл с геморрагическим содержимым на фоне эритематозного, блестящего, лоснящегося очага на коже, отграниченного от здоровой кожи, край фестончатый, в виде языков пламени, местно болезненный;

-синдром интоксикации: резкая головная боль, тахикардия, глухость тонов сердца, артериальная гипотензия, поражение ссс;

-лихорадка субфебрильная;

-острое начало болезни;

-запаздываение местных симптомов от общих;

-наличие заболеваний рожей в анамнезе;

-выявление предрасполагающих факторов: венозный застой, повреждения кожи.

Тактика терапии:

1)Предпочтительно лечение в хирургическом стационаре

2)Постельный режим, возвышенное положение ног (для улучшения лимфооттока)

3)Диета: стол №15, при лихорадке – стол №13, при СД – стол№9

4)Медикаментозная терапия:

2 АБ: 1. Цефалоспорины 7-10 дней 2. – Гентамицин/ Фторхинолоны/ Макролиды 5) Патогенетическая терапия:

-Дезинтоксикация (солевые р-ры, глюкоза+vitС)

-НПВС

-Десенсибилизация

6)Местное лечение: намоченные повязки

7)Хирургическое лечение: рассечение пузырей, наложение ас.повязки с р-ром фурациллина

8)Диспансерное наблюдение минимум 2года

9) Спецефическая профилактика: Бициллин 1мес до рецидива, месяц рецидива, 1мес после рецидива.

3.Больная 16 лет поступила в инфекционную больницу на 8-й день болезни. Заболела остро: повысилась температура до 38,4 , появились головная боль, тошнота, отмечались боли в суставах ног. На 2-й день на боковых поверхностях грудной клетки и вокруг коленных суставов появилась полиморфная сыпь. При поступлении состояние тяжелое, Т – 39,1 , лицо гиперемировано, одутловато, склеры инъецированы. Язык обложен белым налетом, кончик «малиновый». В зеве разлитая гиперемия. Кожа кистей и стоп отечна, гиперемирована. На коже боковых поверхностей грудной клетки и верхней части груди мелкая скарлатиноподобная сыпь. Пульс 108 в мин., тоны сердца приглушены. АД 90/65 мм рт ст. Живот мягкий, печень на 1,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Диагноз? Что необходимо уточнить в

эпидемиологическом анамнезе? План обследования и лечения?

Задача№ 3.

Иерсиниоз гастроинтестинальной формы, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести.

Эпид.анамнез: употребление в пищу недостаточно термически обработанных фруктов и овощей, недостаточно обработанных продуктов животного происхождения, неупакованных на развес кондитерских изделий, употребление воды из открытых водоемов для питья и мытья.

План обследования:

1)Бактериологическое исследование материал для посева: испражнения, рвотные массы, пунктат л/у, содержимое червеобразного отростка, при генерализованной форме - моча, мокрота, кровь, смывы с ротоглотки.

2)Серологическое исследование: РНГА с иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумом диаг.титр 1:100 – 1:200. через 10 дней увеличение титра в 4 р.

3)ПЦР.

План лечения:

1)госпитализация в инфекционный стационар.

2)режим палатный-локализованная, строго постельный-генерализованная.

3)стол № 4,4а.

4)АБ-тер.: фторхинолоны 10-14дней (Офлоксацин, Перфлоксацин, Ципрофлоксацин)

+аминогликозиды/ цефалоспорины/ тетрациклины/ левомицетин/ макролиды.

5)Химиопрепараты: нитрофураны, котримоксазол, интетрикс чаще в комбинации с АБ.

6)Патогенетическая терапия:

-дезинтоксикация и десенсибилизация.

-дегидратация.

-НПВС.

7) Симптоматическая терапия:

-сорбенты.

4.Больной перенес острый вирусный гепатит В. При обследовании через 6 месяцев АлАТ – 3,8 ммоль/л.ч, пальпируется край печени. Ваше заключение? Необходимые лабораторные исследования? Тактика

врача поликлиники?

Задача№ 4.

Хронический гепатит В.

Лаб.исследованния:

1)Синдром цитолиза гепатоцитов: АлАТ, АсАТ, урокиназа, фруктоза-1,6-альдолаза.

2)Нарушение билирубинового обмена: билирубин общий, прямой, непрямой; щелочная фосфатаза.

3)Мезенхимально-воспалительный синдром: тимоловая проба (на гобулиины), сулемовая проба (на альбумины), диспротеинемия, гипоальбуминемия.

4)Маркеры гепатита: HBsAg, HBeAg, антиHBc-IgM, HBV-ДНК (ПЦР)

5)Узи печени и желчевыводящих путей.

6)Анализ каластеркобилин.

7)Печеночный профиль мочи.

Тактика врача поликлиники: дать направление на госпитализацию в стационар инфекционной больницы.

5.Больная 16 лет поступила в клинику инфекционных болезней через 20 часов от начала заболевания. Заболевание началось с озноба, повышения температуры до 39,5 , головокружения, повторной рвоты. При поступлении состояние крайней тяжести. Без сознания. На коже

туловища, конечностей геморрагическая сыпь, местами сливающаяся. Цианоз. Тахипноэ. Тоны сердца очень глухие, пульс нитевидный, 144 в мин. АД 50/0 мм рт ст. Сухожильные рефлексы угнетены. Менингеальные симптомы отсутствуют. Анализ крови: эритроциты 3,8 х 10 /л, Нв – 100 г/л, лейкоциты 28 х 10 /л, эозинофилы 1 %, юные 12%, палочкоядерные 28 %, сегментоядерные 42%, лимфоциты 7 %, моноциты 10 %, СОЭ 38 мм/час. Ваш диагноз? Неотложные терапевтические мероприятия?

Задача №5

Менингококковая инфекция. Менингококковый сепсис. Инфекционно токсический шок стадии декомпенсации.

Неотложные терапевтические мероприятия :

1.Внутримышечно литическая смесь растворов: анальгин, дротаверин и пипольфен.

2.Противорвотное: метоклопрамид (церукал, реглан) внутримышечно или внутривенно.

3.Внутривенно или внутримышечно ГКСпреднизолон 10-20 мг/кг в сут.(1/3 в/в 1р. в д., 1/3 и 1/3 в/м с интервалом 12 ч.).

Цель: приглушить чрезмерную реакцию иммунной системы организма на менингококк и остановить распад бактерий, поддержать уровень артериального давления.

4.АБ-тер.- левомицетин сукцинат в дозе 80-100 мг/кг в сутки в/м в 3-4 приема, после выведении из шока перейти на пенициллин в дозе 200-400 тыс. ЕД/кг в сутки в/м. каждые 4 часа.

5.При инфекционно-токсическом шоке — инфузионная терапия (лактасоль: реополиглюкин = 3:1) Если после введения адекватной дозы глюкокортикоидов и вливания растворов артериальное давление остается низким, назначают дофамин (внутривенно, капельно, медленно, под контролем АД, до его стабилизации).

6.По показаниям — интубация трахеи, ИВЛ.

Экзаменационный билет № 18

1.Больной 32 лет заболел внезапно: 1,5 – 2 часа назад появились боли в эпигастрии, рвота. За 2 -3 часа до начала заболевания съел пирожное по органолептическим признакам вполне доброкачественное. Состояние удовлетворительное. Т – 37,7 . Пульс 108 в мин. АД 100/75 мм рт ст. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Диагноз? Какие лабораторные исследования позволят его подтвердить? Объем терапевтической помощи?