4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2007 №04

Г о р м о н а л ь н а я к о н т р а ц е п ц и я

11

обходимость в предохранении от бе-

после отмены первого курса лечения

Бристоля доказали, что пролонгирован-

ременности. Почти половина женщин

(Т.В.Овсянникова, 2006).

ный прием оральной контрацепции не

получила рекомендации от своего до-

В 1995 г. были опубликованы результа-

влияет впоследствии на срок наступле-

ктора о необходимости сделать пере-

ты исследования Bagwell и соавт. (Fertil

ния запланированной беременности и

рыв после 1–2 лет приема таблеток,

Steril, 1995), продемонстрировавшие, что

уменьшает риск задержки развития пло-

90% пациенток последовали этому со-

применение КОК способствует сниже-

да (A.Farrow, M.Hull и соавт., 2002). В ре-

вету.

нию риска первичного бесплодия (в осо-

зультате проспективного исследования

Так, нужны ли перерывы в приеме

бенности у молодых женщин), независи-

8497 запланированных беременностей,

гормональных контрацептивов, и

мо от продолжительности приема и дозы

наступивших после длительного приема

какие причины настораживают

эстрогенов.

контрацепции, было показано, что 74%

врачей в отношении более широко-

Что происходит с яйцеклетками в

из них наступили в течение первых 6 мес

го применения данного метода в

яичниках на фоне приема КОК?

после отмены контрацепции, 14% – в пе-

России?

Функциональное состояние репродук-

риод от 6 до 12 мес, а 12% – через 1 год

Ниже представлены аргументы, кото-

тивной системы у женщины, принимаю-

после отмены КОК.

рые, подтверждают необоснованность

щей КОК, нередко сравнивают с ранни-

Как КОК влияют на риск развития

выводов о негативном влиянии КОК на

ми сроками беременности, являющейся,

внематочной беременности?

организм при длительном применении.

как известно, физиологическим, а не па-

Все гормональные контрацептивы

Существует ли риск развития син-

тологическим процессом. Интересно от-

снижают риск возникновения внематоч-

дрома гиперторможения гипотала-

метить, что длительное использование

ной беременности, предотвращая овуля-

мо-гипофизной функции?

КОК в течение интергенетического ин-

цию и/или зачатие, но среди пользовате-

В качестве контраргумента поврежда-

тервала и наличие желаемого количества

лей КОК вероятность наступления вне-

ющему воздействию гормональной кон-

беременностей создают условия функ-

маточной беременности самая низкая:

трацепции на гипоталамо-гипофизар-

ционирования репродуктивной систе-

0,005 на 1000 женщин-лет (W.Chow и со-

ное звено репродуктивной системы мож-

мы, аналогичные таковым у женщин, ни-

авт., 1987). Эти показатели сопоставимы с

но привести результаты исследования

когда не предохранявшимся от беремен-

таковыми при вазэктомии и ниже, чем у

Ф.Т.Шмидта (1993 г.). Автор доказал, что

ности и имеющим 10–12 вскормленных

женщин, применяющих в качестве конт-

частота аменореи после отмены КОК у

грудью детей. Последний вариант репро-

рацептивных методов презервативы,

подростков, принимавших их, не отли-

дукции мало приемлем для современной

диафрагму, медь-содержащие ВМС и хи-

чается от таковой у их сверстников, не

стадии развития общества, несмотря на

рургическую контрацепцию (B.Mol и со-

применявших этот метод контрацепции.

то что считается наилучшим способом

авт., 1995).

Кроме того, следует учитывать, что конт-

профилактики возникновения рака яич-

Обладают ли КОК профилактиче-

рацептивный эффект КОК обусловлен

ников, эндометрия и молочных желез.

ским действием против онкологи-

блокадой овуляции за счет подавления

Именно поэтому существующее до сих

ческих заболеваний?

секреции рилизинг-гормонов и гонадо-

пор мнение об опасности длительного

Продолжительное функционирование

тропинов. Этот эффект является обрати-

применения гормональной контрацеп-

яичников в условиях блокады овуляции

мым.

ции без перерывов не только малообос-

на 50% снижает частоту развития рака

КОК не вызывают "синдром гипертор-

нованно, но и вредно. Во время переры-

яичников (Vessey и соавт., 1995) и на

можения", однако следует учитывать, что

вов нежелательная беременность возни-

60% – рака эндометрия (J.Schlesselman и

"таблеточный цикл" может маскировать

кает у каждой четвертой молодой жен-

соавт., 1997), причем риск развития рака

имеющиеся нарушения менструальной

щины (Guillenbaud, 1996). Вполне право-

половых органов прогрессивно снижа-

функции, вызванные скрытыми патоло-

мерна точка зрения современных специ-

ется с увеличением продолжительности

гическими изменениями в гипоталами-

алистов о возможности и необходимо-

приема КОК.

ческой области и гипофизе.

сти приема КОК без перерывов, пока су-

Применение КОК сопровождается

Повышают ли КОК риск развития

ществует потребность в контрацепции.

снижением риска возникновения злока-

бесплодия?

По данным V.Bagwell и соавт. (1996 г.),

чественных и доброкачественных опу-

Частота бесплодия у женщин, прини-

благотворное воздействие КОК на ре-

холей яичников, причем "защитное дей-

мающих КОК, оказалась в сотни раз

продуктивную систему усиливалось по

ствие" сохраняется в течение длительно-

меньше, чем у их сверстниц, имевших ро-

мере увеличения продолжительности их

го времени после прекращения приема

ды и аборты без использования контра-

применения, а защитный эффект препа-

препарата (M.Vessey, 1995). В 1971 г. было

цепции (Harlap, 1991). Более того, есть

ратов был выражен намного сильнее у

высказано предположение о том, что фа-

данные о том, что кратковременный

сексуально активных женщин, начавших

ктором риска для возникновения рака

прием КОК может в последующем увели-

прием КОК в молодом возрасте.

яичников является "непрерывная овуля-

чить вероятность наступления беремен-

В процессе приема КОК в яичниках

ция". При этом социальные условия дела-

ности, – так называемый ребаунд-эф-

продолжаются физиологические про-

ют большинство овуляций бесполезны-

фект.

цессы созревания фолликулов до стадии

ми. Небольшая, но часто повторяющаяся

Cовременные КОК обладают тормозя-

малых и больших зреющих. Однако вы-

повторная травматизация поверхност-

щим действием на гипоталамо-гипофи-

раженности гонадотропных стимулов

ного эпителия яичников в результате

зарно-яичниковую систему (ГГЯС) и с ус-

оказывается недостаточно для стимуля-

овуляции с последующей репарацией

пехом применяются для лечения беспло-

ции развития из больших зреющих фол-

эпителия на протяжении всего репроду-

дия по типу ребаунд-эффекта. Идея при-

ликулов, как правило, одного зрелого

ктивного периода может стать факто-

менения синтетических прогестинов для

преовуляторного фолликула, называемо-

ром, предрасполагающим к развитию

лечения бесплодия по типу ребаунд-эф-

го доминантным из-за его готовности к

опухоли. В связи с тем, что при примене-

фекта не является новой. Она заключает-

оплодотворению. На фоне приема КОК

нии КОК происходит блокада овуляции,

ся в кратковременном торможении всей

часть зреющих фолликулов атрезирует-

кажутся вполне логичными доказатель-

ГГЯС с последующим восстановлением

ся, но часть наиболее генетически пол-

ства их профилактического действия в

ее функции. Стимулирующий эффект

ноценных сохраняется до момента отме-

отношении развития рака яичников.

оценивается как положительный, если у

ны препарата. Благодаря этому, по мне-

Предотвращая процессы пролифера-

больной с ановуляцией после приема

нию J.Ford и соавт. (1996 г.), применение

ции и повторяющееся отторжение по-

препаратов устанавливаются регулярные

КОК предотвращает спонтанные аборты

верхностного слоя эндометрия, гормо-

менструальные циклы с двухфазной ба-

по причине анеуплоидии. По данным

нальные контрацептивы тем самым

зальной температурой и продолжитель-

J.Ford и соавт. (1995 г.), частота самопро-

способствуют уменьшению частоты воз-

ностью гипертермической фазы более

извольного прерывания беременности у

никновения рака эндометрия. Ряд зару-

10 дней.

женщин, принимавших КОК в течение 9

бежных исследователей указывают на

При проведении терапии КОК по типу

и более лет, составляла 11,3%, что на 1/2

двукратное снижение заболеваемости

ребаунд-эффекта самая высокая частота

меньше уровня (23%) у женщин, не при-

раком эндометрия среди женщин, при-

наступления беременности отмечается

нимавших ОК. Английские ученые из

менявших КОК более 2 лет, что приводит,

ТОМ 9 №4

ГИНЕКОЛОГИЯ

12

Г о р м о н а л ь н а я к о н т р а ц е п ц и я

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №4

О б з о р л и т е р а т у р ы

13

от факт, что заместительная гормо-

ния стандартных доз гормонов и низ-

1мг/10 мкг эффективно и дозозависи-

Тнальная терапия (ЗГТ) является эф-

кодозированной ЗГТ (НД-ЗГТ).

мо снижает частоту приливов у женщин

фективным способом лечения климак-

Нейровегетативные симптомы

в постменопаузе. Например, в группе,

терических расстройств и профилакти-

получавшей данную комбинацию в со-

ки отдаленных состояний, связанных

Speroff L и соавт. (1) показали, что

четании 1мг/10 мкг, частота приливов

со снижением гормональной активно-

применение комбинации этинилэстра-

снизилась на 84%.

сти репродуктивной системы, не вызы-

диола и норэтиндрона ацетата в дозах

U.Baerug и соавт. (2) показали, что

вает сомнения.

0,2 мг/1 мкг, 0,5 мг/2,5 мкг, 1 мг/5 мкг и

применение комбинация эстрадиола

Проспективные

исследования пос-

ледних лет показывают, что примене-

ние ЗГТ уменьшает как проявление

нейровегетативных и психоэмоцио-

нальных расстройств, так и уменьшает

выраженность атрофических измене-

ний кожи, слизистых оболочек и соеди-

нительной ткани, снижает скорость по-

тери костной ткани, риск развития ко-

ронарного атеросклероза у сравнитель-

но молодых женщин путем положи-

тельного влияния на соотношение под-

фракций липопротеинов.

Однако результаты, полученные в ис-

следованиях HERS (Heart and Estro-

gen/progestin Replacement Study) и WHI

(Women's Health Initiative), говорят о

том, что применение ЗГТ увеличивает

риск развития сердечно-сосудистых за-

болеваний при назначении ее с целью

вторичной профилактики. Это вероят-

но связано с повышением уровня триг-

лицеридов, С-реактивного белка, сни-

жением уровня антитромбина III и по-

вышением протромбина 1 и 2.

По данным разных авторов, до 60%

женщин прекращают прием ЗГТ в тече-

ние первых двух лет их использования.

Приверженность заместительной тера-

пии не высока из-за прорывных маточ-

ных кровотечений и нагрубания молоч-

ных желез. Стоит отметить при этом,

что для достижения остеопротективно-

го эффекта длительность применения

ЗГТ должна быть не менее 1 года.

Таким

образом,

современная ЗГТ

представляет собой эффективный вид

лечения климактерических нарушений,

имеющий, однако их ряд побочных эф-

фектов, делающих ее применение огра-

ниченным. А отказ от лечения в первый

год приема ЗГТ не позволяет реализо-

вать весь набор ее профилактических

эффектов.

Логично было предположить, что по-

иск наименьших эффективных доз гор-

монов

может уменьшить частоту по-

бочных эффектов и повысить привер-

женность терапии.

Полученные в последних исследова-

ниях данные свидетельствуют о сопо-

ставимости эффективности примене-

14

О б з о р л и т е р а т у р ы

валерата 1мг + норэтистеронацетата

17β -эстрадиолом (1 мг) в сочетании с

При обследовании нескольких сотен

0,25 мг в течение 12 нед ведет к улучше-

непрерывным приемом дидрогестеро-

женщин в постменопаузе выявлено, что

нию вазомоторных симптомов в 71%

на (5 мг), полученные авторами, свиде-

через 6 месяцев лечения комбинацией

случаев, что сопоставимо с показателем

тельствуют о повышении уровня ЛПВП

1 мг микронизированного 17β -эстради-

в группе, получавшей эстрадиола вале-

на 8%, апопротеина А1 на 10% и сниже-

ола и 5 мг дидрогестерона (Фемостон1/5)

рата 1мг + норэтистеронацетата 0,5 мг,

нии концентрации ЛПНП на 9%, обще-

аменорея наблюдается в 80–90% случа-

и составившим 85%.

го холестерина на 7%, липопротеина-α

ев (13).

В исследовании C. Quereux и соавт.

на 12%.

С. Bergeron и А. Ferenczy в 2000 г. изу-

было показанно снижение частоты и

Остеопороз и минеральная

чали реакцию эндометрия у женщин в

выраженности проявления климакте-

постменопаузе, получавших 1 или 2 мг

рических симптомов на фоне приема

плотность костной ткани

17β -эстрадиола в сочетании с непре-

1 мг 17β -эстрадиола в сочетании с дид-

S.R.Weiss и соавт. (9) показал, что при

рывным приемом разных доз дидроге-

рогестероном в дозах 2.5, 5, 10 и 20 мг. Не

трансдермальном применении эстради-

стерона (от 2 до 20 мг), и обнаружили,

зависимо от дозы прогестагена, через

ола в течение 24 мес в дозах 0,025; 0,05;

что минимальная доза дидрогестеро-

12 мес лечения частота приливов снизи-

0,06 и 0,1 мг/сут минеральная плотность

на, обеспечивающая надежную защиту

лась на 86%. В исследовании влияния

костной ткани в области поясничных

эндометрия, составляет 5 мг (10). При

данных комбинаций на качество жизни,

позвонков возрастает на 2,37; 4,09; 3,28 и

лечении 1 мг 17β -эстрадиола в сочета-

по результам ответов на опросник по

4,70% соответственно, а в области бед-

нии с 5 мг дидрогестерона атрофиче-

оценке качества жизни женщин в мено-

ренной кости на 0,26; 2,85; 3,05 и 2,03%

ская или неактивная слизистая обнару-

паузе (Quality of Life Questionnaire for the

соответственно.

жена авторами у 97,1% женщин, случа-

Menopause), улучшения были выявлены у

В работе J. Stevenson и соавт. в однолет-

ев гиперплазии эндометрия не наблю-

большинства женщин (3).

нем, двойном слепом рандомизирован-

далось. В открытом многоцентровом

Клинически доказано достоверное

ном контролированном исследовании

исследовании аналогичные результаты

уменьшение и острых климактериче-

состояния костной ткани у 214 здоровых

получены С.Quereux (10) при лечении

ских симптомов через 12 нед терапии

женщин в постменопаузе при примене-

данной комбинацией в течение года

комбинацией 1 мг микронизированно-

нии комбинации 1 мг 17β -эстрадиола в

290 женщин в постменопаузе: адек-

го 17β -эстрадиола и 5 мг дидрогестеро-

сочетании с 5, 10, и 20 мг дидрогестерона

ватная реакция эндометрия выявлена

на – Фемостон 1/5 (5).

(10) показатели минеральной плотности

у 94,8% из 248 женщин, которым была

Сердечно-сосудистая система

костной ткани (МПКТ) в области пояс-

произведена биопсия, отмечен всего

ничного отдела позвоночника возрасли

один случай гиперплазии эндометрия

При применении конъюгированных

на 2,4% (р<0,01) через 6 мес и на 3,6%

(0,4%).

эквин-эстрогенов в стандартной суточ-

(р<0,01) через год лечения (4).

Метаболические эффекты

ной дозе – 0,625 мг/сут (группа 1) и

Проведенное Ettinger и соавт. (11)

низкой дозе, 0,3 мг/сут (группа 2) в со-

проспективное двойное слепое плаце-

Как показали предварительные ре-

четании с микронизированным проге-

бо-контролируемое

исследование

зультаты клинического исследования,

стероном в дозе 100 мг/сут, как показал

также показало, что 17β

-эстрадиол в

проведенного De Jonge и соавт. (14), на

Kwang Kon Koh и соавт. (6), уровень хо-

дозе 1 мг в сутки является надежным

фоне приема 17β -эстрадиола в сочета-

лестерина снизился в первой группе на

средством профилактики остеопороза,

нии с дидрогестероном (монофазный

6±2% (p<0,001), а во второй на

2±2%

дидрогестерон не меняет защитного

режим) прироста жировой массы не

(p=0,038) , уровень липопротеидов низ-

действия эстрогенов на метаболизм ко-

происходит, средний показатель массы

кой плотности (ЛПНП)

на

18±3%

стной ткани. Плотность костной ткани

тела в течение года терапии остается

(p<0,001) и 6±3% (p=0,003) соответст-

в различных зонах до лечения и на фо-

стабильным. Было показано, что дидро-

венно, уровень триглицеридов возрос

не приема 17β -эстрадиола (1 мг) в соче-

гестерон не влияет на углеводный об-

на 35±7% (p=0,001) и 34±11% (p=0,047) в

тании с дидрогестероном в непрерыв-

мен и не противостоит положительно-

первой и второй группах соответствен-

ном режиме с тремя различными доза-

му эффекту 17β -эстрадиола (15,20), что

но, а уровень липопротеинов высокой

ми (5, 10 и 20 мг) через 6, 12, 26 и 52 не-

делает оптимальным его применение у

плотности ЛПВП

на

10±2% и

д после начала ЗГТ определялась в двой-

женщин, страдающих сахарным диабе-

6±2%,(p<0,001 и p=0,060) соответствен-

ном слепом исследовании (10). Во всех

том (21).

но. По сравнению с НД-ЗГТ, стандарт-

трех группах пациенток было отмечено

Обсуждение

ная ЗГТ статистически значимо снизи-

одинаково значимое повышение кост-

ла уровни ЛПНП (p=0,005); в остальном

ной плотности всех исследовавшихся

Широко применявшиеся до настоя-

различий выявлено не было. Уровень

зон.

щего времени дозы эстрогенов и проге-

С-реактивного белка при применении

Эндометрий и НД-ЗГТ

стагенов в составе ЗГТ считались мини-

стандартных доз ЗГТ возрос на 149±27%

мально эффективными. Однако прове-

(p<0,001), а при применении НД-ЗГТ

По данным I. Chantler и M. Davie (12)

денные в последние годы исследования

значимых изменений этого показателя

при применении 25 мкг эстрадиола

показывают, что снижение доз гормо-

выявлено не было (p=0,874). Уровень

трансдермально в сочетании с 700 мкг

нов позволяет добиваться сопостави-

антитромбина III снизился на 11±2 и

норэтиндрона в течение 1,5 лет толщи-

мых со стандартно дозированной ЗГТ

3±2% (p<0,001 и p=0,042) в первой и

на эндометрия составила в среднем 4,3

клинических эффектов на сердечно-со-

второй группе, соответственно, причем

мм, что статистически не отличалось от

судистую, костную, нейровегетативную

НД-ЗГТ в меньшей степени снижала со-

значений, полученных в группе, прини-

системы. Несмотря на снижение кон-

держание антитромбина III (p<0,001).

мавшей 2 мг эстрадиола перорально в

центрации гормонов, удается умень-

Ни один из видов ЗГТ не оказывал ста-

сочетании с 700 мкг норэтиндрона, и

шить частоту проявления побочных

тистически значимого влияния на уро-

составивших 3,8 мм.

эффектов, а также эффективно контро-

вень фибриногена.

U. Baerug и соавт. (2), оценивавшие

лировать менструальный цикл. Более

По данным Akihiko Wakatsuki и соавт.

применение комбинаций эстрадиола

того, наличие комбинаций с различ-

(7) уровень триглицеридов при приме-

валерата 1 мг + норэтистеронацетата

ным содержанием гормонов (напри-

нении конъюгированных эстрогенов в

0,25 мг и эстрадиола валерата 1мг + но-

мер, Фемостон1/10 и Фемостон1/5) по-

дозе 0,3125 мг/сут

в течение 3 мес не

рэтистеронацетата 0,5 мг в течение 12

зволяет подобрать наиболее подходя-

оказал влияния на концентрацию триг-

нед, показала, что частота прорывных

щий препарат для женщин в пери- и

лицеридов в крови.

кровотечений у женщин в постменопа-

постменопаузе. Все это должно повы-

Как показало исследование Pornel В.

узе в обеих группах сопоставима. Хотя у

сить комплаентость пациенток при

и соавт. (8), дидрогестерон в любой до-

женщин в позднем периоде перимено-

применении менопаузальной гормо-

зе (от 2,5 до 20 мг) не снижает кардио-

пузы более оправданным было приме-

нальной терапии.

протективный эффект 1 мг 17β -эстра-

нение комбинации с 0,5 мг норэтисте-

диола. Результаты лечения 112 женщин

ронацетата.

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №4

О б з о р л и т е р а т у р ы / В о с п а л и т е л ь н ы е з а б о л е в а н и я

15

Литература

5. Warming L, Ravn P, Nielsen T, Christiansen C. Climac-

(92) Акушерство, Гинекология, Педиатрия

1. Speroff L, Symons J, Kempfert N, Rowan J; femhrt

teric 2004; 7: 103–11.

11. Ettinger B, Genant HK, Steiger P. Am J Obstet Gynecol

Study Investigators. Menopause. 2000 Nov-Dec;7(6):

6. Kwang Kon Koh; Mi-Seung Shin; Ichiro Sakuma; Jeong

1992;166:479–88.

383–90.

Yeal Ahn; Dong Kyu Jin; Hyung Sik Kim; Dae Sung Kim;

12. I.W.Chantler, M.W.Davie, J of Ultrasound in Medicine,

2. Baerug U, Winge T, Nordland G, Faber-Swensson E,

Seung Hwan Han; Wook-Jin Chung; Eak Kyun Shin Arte-

Vol 19, Issue 1 33–38, Copyright

Heldaas K, Norling B, Larsen S, Arce JC Climacteric. 1998

riosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2004;

13. Haenggi W, Birkhaeuser MH. Maturitas 1993;

Sep; 1(3):219–28.

24:1516.

16:111–22.

3. C. Quereux, V. Mijatovic, A. Pigne; «Low-dose estradiol

7. Akihiko Wakatsuki, Yuji Okatani, Nobuo Ikenoue,

14. De Jonge S, Biesheuvel E. Solvay Pharmaceuticals

combination with dydrogesterone relieves climacteric

Koichi Shinohara, Kazushi Watanabe, Takao Fukaya,

Report №102.5011.01, 1997.

symptoms and improves quality o life» Abstract P-79,

Circulation.2003;108:808.

15. Crook D, Godsland IF, Hull J, Stevenson JC. Br J Obstet

abstract book p.94, 14th Annual Meeting NAMS, Septem-

8. Pornel B, Chevalier O, Netelenbos JC. Submitted to J

Gynaecol 1997;104:298–304.

ber 17-20, 2003, Miami, USA

Clin Endocrinol Metab 2000

16. Gaspard UJ, Wery OJ, Scheen AJ, et al. Climacteric

4. J. Stevenson, P. Teter, B. Lees; “17β -estradiol

9. Weiss, H.Ellman, M.Dolker, Obstetrics & Gynecology

1999;2:93–100.

(1mg/day) continuossly combined with dydroges-

1999;94:330– 336S.R.

17. Stevenson JC, Godsland IF. The Proceedings of the 8-

teron(5,10,20 mg/day) increase bone mineral density

10. Я.З. Зайдиева, Новые тенденции гормональной

th International Congress of the Menopause. Sydney,

in postmenopausal women”, Maturitas 38(2001)

терапии климактерических расстройств в по-

Australia, November 1996. New York, London: The

197–203.

стменопаузе – низкодозированные режимы, №15

Parthenon Publishing Group 1997:315–22.

нализ медицинской литературы

растет. Только за последние 10 лет она

эпителия, что позволяет грибам про-

Апоследних лет показывает возрос-

увеличилась в 2 раза. КВ, вызванный

тивостоять естественным факторам

ший интерес к проблеме кандидозно-

этими

возбудителями, протекает в

защиты макроорганизма и выживать

го вульвовагинита (КВ). Это объясня-

хронической рецидивирующей фор-

на фоне неспецифической санации

ется ростом заболеваемости КВ, осо-

ме, устойчив к препаратам, применяе-

влагалища. На этом уровне инфекция

бенно его хроническими рецидивиру-

мым местно, и к ряду системных анти-

может персистировать длительное

ющими формами. В соответствии с со-

микотиков. Резистентности к флуко-

время в связи с тем, что устанавливает-

временными представлениями, КВ

назолу способствует длительное и не-

ся динамическое равновесие между

рассматривают как инфекцию, харак-

правильное его применение. Женщи-

грибами, которые не могут проник-

теризующуюся вагинальными выделе-

ны часто самостоятельно используют

нуть в более глубокие слои слизистой

ниями. Особенностью данной инфек-

его для лечения кандидоза, но одной

оболочки, и макроорганизмом, сдер-

ции является высокая частота, дли-

дозы флуконазола для элиминации

живающим такую возможность, но не

тельное течение, частое рецидивиро-

возбудителя не всегда достаточно, а

способным полностью элиминиро-

вание, возможность распространения

такое неполное лечение способствует

вать возбудителя. Нарушение этого

на другие органы и системы с развити-

быстрому росту резистентных форм.

равновесия приводит к обострению

ем генерализованных форм кандидо-

По этой причине, если раньше приме-

заболевания либо к выздоровлению

за, высокая резистентность возбудите-

няли лечение кандидоза одной капсу-

или ремиссии.

лей к антимикотическим препаратам,

лой, теперь все чаще приходится на-

Значительное учащение случаев КВ

трудность применения терапии у бе-

значать флуконазол по более длитель-

обусловлено действием ряда предрас-

ременных и новорожденных.

ным схемам и в более высоких дозах.

полагающих факторов, таких как дли-

Считается, что с клиническими про-

Грибы рода Candida относятся к ус-

тельный (а иногда и бесконтрольный)

явлениями КВ по меньшей мере 1 раз в

ловно-патогенным аэробным микро-

прием антибиотиков, кортикостерои-

жизни сталкиваются 3 из 4 женщин.

организмам, лишенным половой ста-

дов, цитостатиков, оральных контра-

У 5% женщин с первичным эпизодом

дии жизненного цикла и растущим

цептивов, лучевая терапия; нарушение

КВ в дальнейшем наблюдаются реци-

преимущественно в дрожжевой фазе,

обмена веществ и функции эндокрин-

дивы заболевания, сопровождающие-

т.е. размножающимся почкованием.

ной системы (гипо- и диспротеине-

ся значительными психосексуальны-

Благодаря этому свойству виды Candi-

мия, гипергликемия, грубые длитель-

ми нарушениями и снижением качест-

da получили свое название – дрожже-

ные погрешности в питании, хрониче-

ва жизни.

вые грибы. Клетки гриба, окруженные

ские заболевания желудочно-кишеч-

Основным возбудителем КВ являет-

четко

выраженной многослойной

ного тракта – ЖКТ, дисфункция щито-

ся Candida albicans. Данный вид вызы-

оболочкой, могут иметь округлую, эл-

видной и половых желез, надпочечни-

вает заболевание в 45–80% случаев.

липсоидную, овальную или цилиндри-

ков и т.д.); гипо- и авитаминозы, нару-

Вторым после C. albicans возбудителем

ческую форму в дрожжевой и гифопо-

шение витаминного баланса; дисбак-

КВ является C. glabrata, которую выде-

добную форму в мицелиальной или

териоз на фоне хронических заболе-

ляют у 15–30% больных. C. glabrata ча-

тканевой стадии развития. Истинного

ваний ЖКТ, нарушений диеты; имму-

ще встречается при КВ на фоне сахар-

мицелия дрожжевые грибы не образу-

нодефициты, развившиеся на фоне

ного диабета и ассоциируется также с

ют, но за счет соприкосновения удли-

инфекционного или гематологиче-

бактериальным вагинозом и ВИЧ-ин-

ненных клеток формируется псевдо-

ского заболевания, онкологического

фекцией. Третье место занимают раз-

мицелий и митоспоры (бесполые спо-

процесса, интоксикации и т.д.

ные виды Candida: обычно С. tropicalis,

ры) грибного сообщества. В слабокис-

К настоящему времени сформули-

иногда C. krusei, C. рarapsilosis, C. рseu-

лой среде влагалища при нормальной

ровано несколько гипотез о причинах

dotropicalis, и другие дрожжевые гри-

температуре тела человека грибы рода

и факторах, предрасполагающих к

бы, в частности Saccharomyces cerevisi-

Candida получают наиболее благо-

развитию рецидивирующего КВ, к ко-

ae, реже – C. kefyr и C. guilliermondii.

приятные условия для роста и размно-

торым относят наличие сахарного ди-

Другие виды Candida выделяются в

жения. В мицелиальной фазе Candida

абета, длительное применение анти-

15–30% случаев заболевания. Однако

прикрепляются к влагалищному эпи-

биотиков, кандидозную инфекцию у

распространенность КВ, вызванного

телию. Псевдомицелий обладает спо-

полового партнера, эндогенное ауто-

Candida non-albicans, стремительно

собностью проникать через 4–6 слоев

инфицирование из кишечника и/или

ТОМ 9 №4

ГИНЕКОЛОГИЯ

16

В о с п а л и т е л ь н ы е з а б о л е в а н и я

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №4

18

В о с п а л и т е л ь н ы е з а б о л е в а н и я

его основное количество находится в

лечения КВ и оценена ее клиническая

нение Дифлазона в дозе 150 мг одно-

свободном виде. Дифлазон хорошо

эффективность.

кратно в сочетании с местными анти-

проникает во все биологические жид-

Предлагаемая схема включает при-

микотиками в виде крема, который на-

кости организма, ткани репродуктив-

менение Дифлазона (флуконазол) в

носят тонким слоем на поверхность

ной системы в количестве, сопостави-

дозе 150 мг однократно при острой

слизистой оболочки и кожи 2–3 раза в

мом с его содержанием в сыворотке

форме КВ, а при хроническом реци-

сутки.

крови, а также быстро проникает из

дивирующем КВ – сочетание Дифла-

Вопросы лечения генитального кан-

крови в ткани. Концентрация препа-

зона (150 мг) с последующим 7-днев-

дидоза представляют собой большие

рата в плазме крови и тканях репроду-

ным курсом (по 50 мг препарата еже-

трудности и вследствие того, что чаще

ктивной системы даже через 50 ч пос-

дневно).

всего кандидоз является не заболева-

ле приема превышает минимальную

Нами проведено клинико-микробио-

нием, передающимся половым путем,

ингибирующую концентрацию на па-

логическое обследование 62 пациенток

а маркером, свидетельствующим о не-

тогенные дрожжевые грибы. Таким об-

18–54 лет с КВ, подтвержденным мик-

благополучном состоянии организма

разом, Дифлазон проникает в ткани

роскопическим и культуральным мето-

в целом (иммунодефицитные состоя-

женской репродуктивной системы в

дами исследования. Улучшение состоя-

ния, дисгормональные нарушения и

количестве, достаточном не только

ния большинство пациенток отметили

др.). В связи с этим одновременно с

для лечения системных грибковых ин-

уже на 3–4 день лечения. Микологиче-

антимикотической терапией необхо-

фекций, но и КВ. Выводится в основ-

ская санация и полное клиническое вы-

димо проводить коррекцию состоя-

ном почками, примерно 80% введен-

здоровление были достигнуты у 59

ний, ведущих к развитию КВ.

ной дозы удаляется из организма с мо-

(95,1%) пациенток. В данной схеме флу-

Несмотря на предложенные схемы

чой в неизмененном виде. Клиренс

коназол воздействует на возбудитель

лечения КВ, выбор лекарственного

препарата пропорционален клиренсу

КВ, а также на все возможные систем-

средства в каждом конкретном случае

креатинина. В отличие от других ан-

ные резервуары дрожжеподобных гри-

должен зависеть от тяжести клиниче-

тимикотических средств Дифлазон

бов.

ского течения заболевания, наличия

избирательно воздействует на клетку

Предложенная схема

лечения КВ

микстинфекции и сопутствующих за-

гриба, не оказывает влияния на мета-

имеет высокую эффективность, быст-

болеваний. Только такой комплекс-

болизм гормонов, не изменяет кон-

ро купирует симптомы,

уменьшает

ный подход к данной проблеме позво-

центрацию стероидов в крови жен-

процент рецидива, способствует по-

лит повысить эффективность лечения

щин. Метаболитов флуконазола в пе-

вышению

эффективности терапии

КВ, снизить частоту и процент реци-

риферической крови не обнаружено.

этого широко распространенного ги-

дивирования данного заболевания.

Длительный период полувыведения из

некологического заболевания. Частое

Литература

плазмы (30 ч) позволяет однократно

рецидивирование заболевания после

назначать препарат при вагинальном

проведенной антимикотической тера-

1. Кисина В.И. Рецидивирующий кандидозный вульво-

вагинит: перспективы лечения орунгалом (итрако-

кандидозе. После однократного перо-

пии различными препаратами позво-

назолом). В помощь практическому врачу. 2002: 1–4.

рального приема 150 мг во влагалищ-

ляет рекомендовать данную схему для

2. Курдина М.И. Вульвовагинальный кандидоз. 2005.

3. Прилепская В.Н. Клиника, диагностика и лечение

ном секрете создается терапевтиче-

лечения как острого, так и хрониче-

вульвовагинального кандидоза (клиническая лекция).

ская концентрация, которая сохраня-

ского рецидивирующего КВ у небере-

Гинекология 2001; 3(6): 201–5.

ется достаточно долго, что позволяет

менных и некормящих женщин.

4. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Современные пред-

ставления о вагинальном кандидозе. Рус. мед. журн.

получить терапевтический эффект

Отсутствуют доказательства того,

1998; 6(5): 301–8.

при КВ.

что лечение бессимптомного канди-

5. Сергеев А.Ю., Маликов В.Е., Жарикова Н.Е. Этиология

Дифлазон оказывает хороший про-

доза у полового партнера улучшает ре-

вагинального кандидоза и проблема устойчивости к

антимикотикам. Венерология. 2001; 25–8.

филактический эффект при рециди-

зультаты лечения женщины. Иногда

6. Уварова Е.В. Кандидозный вульвовагинит в прак-

вирующем кандидозе, хорошо пере-

симптомы кандидоза могут возникать

тике детского гинеколога. Рус. мед. журн. 2002; 1–4.

7. Bingham JS. What to do with the patient with recurrent

носится.

у мужчины после полового акта с ин-

vulvovaginal candidiasis. Sex Transm Inf 1999; 75:

При беременности и у кормящих

фицированной, но не имеющей кли-

225–7.

применение дифлазона противопока-

нических

проявлений

женщиной.

8. Fidel PL, Sobel JD. Immunopathogenesis of recurrent vul-

vovaginal candidiasis. Clin Microbiol Rev 1996; 9(3):

зано.

После излечения женщины симптома-

335–48.

Учитывая особенности кандидоз-

тика у мужчины может разрешиться.

9. Granger SE. The etiology and pathogenesis of vaginal

ной инфекции, а также фармакодина-

Однако при наличии у полового парт-

candidosis: an update. Br J Clin Bact 1992; 46(4): 258–9.

10. Redondo-Loper V, Lynch M, Schmitt C. et al. Torulopsis

мики и фармакокинетики антимико-

нера баланита, болезненности до и

glabrata vaginitis: clinical aspects and susceptibility to

тиков, нами была разработана схема

после коитуса рекомендовано приме-

antifungal agents. Obstet Gynecol 1990; 6: 651–5.

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №4

В о с п а л и т е л ь н ы е з а б о л е в а н и я

19

Микроорганизмы

Ципрофлоксацин

Офлоксацин

Пефлоксацин

Ломефлоксацин

Микроорганизмы

Ципрофлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин

Пефлоксацин Ломефлоксацин Спарфлоксацин Флероксацин

Грамотрицательные бактерии

Acinetobacter spp.

0,5–4

3–8

0,25–1

2

1–4

<0,25–2

C. freundii

0,03

0,2

0,5

0,25

<0,25–3,13

0,06–1,56

C. jejuni

0,25

0,2

0,8

0,5

0,125–3,2

0,78–1

E. aerogenes

0,05

0,4

0,25

0,25–1

0,12–1

0,12–0,5

0,13–1

E. cloacae

0,12

0,1

1

1–2

0,25–2

0,25–6,25

E. coli

0,06–0,25

0,05–1

0,12–1

0,25–2

<0,12–2

<0,03–0,1

0,06–0,5

H. influenzae

0,02

0,06–0,2

0,05

0,06

0,06–0,25

0,008–0,06

<0,03–0,125

K. pneumoniae

0,05

0,2

0,25

0,25–1

0,2–2

0,06–0,5

0,13–1,56

Legionella spp.

0,5

2

0,25

1

<0,06

0,06

0,25

M. catarrhalis

003

0,25

0,12

0,25

0,25

0,01–0,12

0,13–0,39

M. morganii

0,03

0,06

0,12–0,8

0,25

<0,25–1

0,03–0,5

N. gonorrhoeas

0,004

0,06

0,05

0,06

0,03–0,12

0,008–0,01

0,03–0,13

N. meningitidis

0,01

0,01

0,015

0,03

<0,06

<0,03

P. aeruginosa

0,5–2

0,4–2

4

2–8

2–16

1,56–8

1–12,5

P. mirabilis

0,12

0,25

0,25

0,12–1

0,5–3,13

0,13–3,13

P. rettgeri

0,12

0,03–0,5

0,8

0,25

0,125

0,12–6,25

Pseudomonas spp.

2

16

2

4

4–16

0,5–2

2–8

P. stuartii

0,12–2

0,5–4

2

2–4

0,5–4

0,5–4

P. vulgaris

0,03

0,06

0,06–0,8

0,25

0,125–2

0,12–0,5

Salmonella spp.

0,1

0,3

0,3

0,3

0,06–0,5

<0,06

0,06–0,25

Shigella spp.

0,1

0,3

0,2

0,3

0,06–2

<0,06

0,03–0,125

S. marcescens

0,12–0,4

0,2–0,5

0,5

1–4

0,5–12,5

0,5–8

0,25–12,5

S. typhi

0,1

0,3

0,3

0,3

0,5

0,05–0,06

0,06

Y. enterocolitica

0,01

0,1

0,09

0,1

0,12–1,6

0,06–0,12

Грамположительные кокки

S. aureus

1

2

0,5

1

1–2

0,06–0,25

0,25–1

Стрептококки групп А, С

1–4

4

2

16

8

8–16

S. pneumoniae

1–4

16

2

8

2–16

0,25–1

8–>16

Альфа- и негемолитические

2–4

16

4

32

32

0,12–8

32

стрептококки

Энтерококки

2–8

8

4

8

8–16

0,25–4

8

Микобактерии

M.tuberculosis

<0,5

2

1

4

4

0,5

0,5–5

M. aviumintracellularae

2–>12,5

>16

8–16

>5

>8

2–4

>8–>10

Анаэробы

B. fragilis

4–16

32

8

32

8–64

6,25

32–50

В. melaninogenicus

4

32

2

16

8

4

B. urealyticus

0,06

0,25

0,12

0,5

0,5

0,25

Clostridium spp.

<0,25–32

64

2–32

64

8–64

0,5–4

16–>128

Fusobacterium spp.

4

16

4

32

8–16

16

16

Peptococcus spp.

2

8

4

8

8

8

Peptostreptococcus spp.

8

8

2

8

4–8

2

2–8

Хламидии и микоплазмы

Chlamydia trachomatis

0,25–2

0,5–8

0,5–4

0,01–0,06

Chlamydia pneumoniae

2

0,25–1

4

0,01–0,25

Mycoplasma pneumoniae

0,78–3,12

0,78–2

0,5–8

0,1–8

Mycoplasma hominis

0,5–2

0,5–2

2–8

0,01–0,06

Ureaplasma urealyticum

0,5––64

0,5––8

4––8

ТОМ 9 №4

ГИНЕКОЛОГИЯ

20

В о с п а л и т е л ь н ы е з а б о л е в а н и я

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №4