6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2006_№04
.pdf
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2006
оптимально использовать как «мостик» при ожидании трансплан/ тации печени.
Следует учитывать, что гипо/ ксия, особенно уровень рaO2
Список литературы
1. Abrams G.A., Trauner M., Nathan/ son M.H. Nitric oxide and liver disease // Gastroenterology. – 1995. – N 3. –
P.220–233.
2.Chang S.W., O’Hara N. Pulmonary cir/ culatory dysfunction in rats with biliary cirrho/ sis: an animal model of the hepatopulmonary syndrome // Amer. Rev. Respir. Dis – 1992. – Vol. 145. – P. 798–805.
3.Fallon M.B., Abrams G.A., Luo B. et al. The role of endothelial nitric oxide synthase in the pathogenesis of a rat model of hepatopul/ monary syndrome // Gastroenterology. – 1997. – Vol. 113. – P. 606–614.
< 50 мм рт. ст., ассоциируется с вы/ |
TIPS позволяет лучше подготовить |
сокой частотой осложнений и ле/ |
пациента к этой операции. |
тальностью при трансплантации |
В части случаев эффективной |
печени (более 30% в первые 90 |
оказывается селективная эмболиза/ |
дней после пересадки). Поэтому |
ция части артериовенозных шунтов. |
4.Herve P., Lebrec D., Brenot F. et al. Pul/ monary vascular disorders in portal hyperten/ sion // Europ. Respir. J. – 1998. – Vol. 11. – P.1153–1166.
5.Krowka M.J. Hepatopulmonary syn/ drome // Gut. – 2000. – Vol. 46. – P. 1–4.
6.Lee K./N., Jung W./J., Yoon S.K. et al. Correlation of pulmonary vascular dilatation on HRCT to expression of eNOS in a rabbit model of hepatopulmonary syndrome // J. Korean. Radiol. Soc. – 2002. – Vol. 44. – P. 475–483.
7.Nunes H., Lebrec D., Mazmanian M. et al. Role of Nitric Oxide in hepatopulmonary syndrome in cirrhotic rats // Amer. J. Respir. Crit. Care. Med. – 2001. – Vol. 164. – P. 879–885.
8.Rolla G., Brussino L., Colagrande P.
Exhaled nitric oxide and impaired oxygena/ tion in cirrhotic patients before and after liver transplantation // Ann. Intern. Med. – 1998. – Vol.129. – P. 375–378.
9.Zhang X.J., Katsuta Y., Akimoto T. et al. Intrapulmonary vascular dilatation and nitric oxide in hypoxemic rats with common bile duct ligation // J. Hepatol. – 2003. – Vol. 39. – P. 724–730.
21
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2006
УДК 616.342 002.44 06:616.37 008.64 085
Коррекция синдрома внешнесекреторной недостаточности функции поджелудочной железы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
И.В. Маев, А.А. Самсонов, Н.Н. Голубев, Е.Л. Ведищева
(Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета)
Длительное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) часто сопровожда/ ется изменениями в поджелудочной железе (ПЖ) по типу хронического панкреатита с нередким раз/ витием синдрома нарушенного пищеварения. В результате постепенно снижается внешнесекретор/ ная функция ПЖ, что проявляется соответствующими клинико/лабораторными изменениями. При тра/ диционной эрадикационной терапии синдром мальдигестии не корригируется. Это обстоятельство служит обоснованием включения микрокапсулированных панкреатических ферментов в схемы лече/ ния ЯБДПК. Двухмесячный курс ферментной терапии нормализует полостное пищеварение у 76–78% пациентов с длительным анамнезом болезни.
Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, лечение.
Correction of exocrine pancreatic insufficiency in peptic ulcer of duodenum
I.V. Mayev, A.A. Samsonov, N.N. Golubev, Ye.L. Vedischeva
Long duration of peptic ulcer of duodenum (PUD) is commonly accompanied by changes in pan/ creas similar to chronic pancreatitis with frequent development of maldigestion syndrome. In result exocrine function of pancreas is gradually reduced, that shows the characteristic clinical and laboratory changes. Traditional eradication therapy don't improves maldigestion syndrome. This fact indicates the necessity to add microcapsulated pancreatic enzymes to PUD treatment modes. The bi/monthly course of enzymatic therapy normalizes luminal digestion in 76–78% of patients with long disease history.
Key words: peptic ulcer of duodenum, chronic pancreatitis, treatment.
Д |
венадцатиперстная |
киш/ |
но и хронически |
протекающих, |
|
ка (ДПК) является |
цент/ |
страдает |
пищеварительная функ/ |
||
ральным органом гастро/ |
ция всего региона. |
|
|||
дуоденогепатопанкреа/ |
Язвенная болезнь (ЯБ) относит/ |
||||
тической |
зоны [11]. В ДПК «пере/ |
ся к наиболее распространенной |
|||
крещиваются» пищеварительные |
патологии желудочно/кишечного |
||||
пути желудка, кишечника, печени и |
тракта. |
Открытие |
Helicobacter |
||
поджелудочной железы (ПЖ). При |
pylori, разработка методов диа/ |
||||
болезнях ДПК, особенно длитель/ |
гностики и эффективных схем эра/ |
||||
дикационной терапии революцио/ низировали многие взгляды в гаст/ роэнтерологии [6]. Впервые появи/ лась реальная возможность не только добиться полноценной ре/ миссии, но и излечивать больных.
Однако пока сохраняется мно/ го нерешенных вопросов, находя/ щихся в «тени» основных проблем,
22
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2006
% |
86,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
68,4 |
|
|
|
|
59,4 |
|
|
|
40,6 |
|
|
31,6 |
|
|
13,1 |
|
|
|
1 я группа |
2 я группа |
3 я группа |
Эритематозный дуоденит Атрофический дуоденит
Рис. 1. Частота эритематозного и атрофического дуоденита при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (по данным эзофагогастродуоденоскопии)
связанных с проблемой ЯБ. Это, в частности, сочетанная с ЯБ пато/ логия, в первую очередь вторичное поражение ПЖ с нарушением ее пищеварительной функции [7]. Имеющиеся публикации о наруше/ нии пищеварения при ЯБ малочис/ ленны и касаются в основном осо/ бенностей течения хронического панкреатита (ХП) в сочетании с ЯБДПК [8].
Вместе с тем синдром мальдиге/ стии при ЯБДПК может развиваться вследствие действия разнообраз/ ных патогенетических факторов, тесно связанных друг с другом. Можно выделить следующие воз/ можные пути его формирования:
–развитие вторичного ХП с внешнесекреторной недостаточ/ ностью функции ПЖ, в патогенезе которого важное значение имеют факторы, вызывающие внутрипро/ токовую гипертензию (функцио/ нальный и органический дуоденос/ таз, папиллит, дисфункция сфинкте/ ра Одди) [1, 2, 4, 10, 12];
–длительное, с частыми реци/ дивами течение ЯБ обусловливает закисление полости ДПК, прогрес/ сирование желудочной метапла/ зии и развитие атрофического дуо/
денита; с одной стороны снижает/ ся активность собственных фер/ ментов ДПК, с другой, нарушается регуляция экзокринной функции ПЖ (снижение секреции бикарбо/ натов и жидкой части панкреатиче/ ского сока), инактивируются фер/ менты железы [3, 5, 13];
–H. pylori может являться од/ ним из этиологических факторов развития ХП [9];
–возможно сочетание указан/ ных механизмов.
Таким образом, при ЯБДПК имеются условия для возникнове/ ния нарушений полостного пище/ варения, обусловленные главным образом вовлечением в патологи/ ческий процесс ПЖ. Однако рабо/ ты, посвященные исследованию пищеварительной функции ДПК и смежных с ней органов у пациен/ тов с ЯБ, практически отсутствуют. Не разработаны схемы терапии нарушений полостного пищеваре/ ния у данных больных.
В связи с этим нами изучены со/ стояние полостного пищеварения
у180 больных ЯБДПК (в стадии обострения и на протяжении 2 мес после эрадикационной терапии) и
клиническая эффективность поли/
%
16,9
8,2
3,2
1 я группа 2 я группа 3 я группа
Рис. 2. Частота вывления рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни (по данным зофагогастродуоденоскопии)
% |
100,0 |
|
81,6
46,0
1 я группа 2 я группа 3 я группа
Рис. 3. Частота выявления признаков хронического панкреатита при язвен ной болезни двенадцатиперстной кишки (по данным ультразвукового исследования поджелудочной железы)
ферментной терапии при коррек/ ции его нарушений.
Критериями включения в иссле/ дование больных являлись:
1)ЯБДПК, ассоциированная с H. pylori, в стадии обострения, под/ твержденная результами эзофаго/ гастродуоденоскопии (ЭГДС);
23
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2006
250 |
|
236 |
|
|
|
|
|
214 |
218 |
|
|
|
208 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
200 |
|
|
|
193 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
164 |
|
|
|
152 |
146 |
152 |
|
|
|
|
|
|
150 |
|
|
|
|
138 |
|
|
|
|
129 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
121 |
100 |
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
0 |
1 я группа |
|
2 я группа |
3 я группа |
|
|
|
||||
До терапии: |
После терапии: |
||
|
подгруппа А |
|
подгруппа А |
|
|
||
|
подгруппа Б |
|
подгруппа Б |
|
|
||
Рис. 4. Состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы (по дан ным эластазного теста фекалий) до и после терапии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, мг/г кала
2)возраст от 18 до 60 лет;
3)согласие пациентов на учас/ тие в исследовании.
Критерии исключения из иссле/ дования:
1)тяжелая сопутствующая па/ тология;
2)известная гиперчувствитель/ ность к панкреатину;
3)желчнокаменная болезнь;
4)злоупотребление алкоголем;
5)прием до исследования дру/ гих ферментных препаратов;
6)отказ от участия в экспери/ менте.
В исследовании участвовали 104 (57,8%) женщины и 76 (42,2%) мужчин в возрасте от 18 до 60 лет (средний – 43 года). По длительно/ сти течения ЯБ больных разделили на три группы:
– в 1/ю вошел 61 пациент с анамнезом ЯБ до 10 лет;
– во 2/ю – 60 больных с анам/ незом от 10 до 20 лет;
– в 3/ю – 59 пациентов с анам/ незом ЯБ более 20 лет.
Всем больным проводили кли/ ническое и традиционные лабора/ торные исследования, ЭГДС (при поступлении и на 21/й день от на/
чала терапии), ультразвуковое ис/ следование (УЗИ) органов брюш/ ной полости, фракционное хрома/ тическое дуоденальное зондиро/ вание – ФХДЗ (после рубцевания язвы), постановку уреазного дыха/ тельного теста (диагностика H. pylori/инфекции), полное копро/ логическое исследование, опреде/ ление активности панкреатиче/ ской эластазы/1 иммунофермент/ ным методом.
В клинической картине у боль/ ных преобладал болевой синдром. Жалобы на боль предъявляли 96,7% пациентов 1/й группы, 98,3% – 2/й и 100,0% – 3/й. Чаще регистрировались поздние боли в эпигастральной области. Тяжесть ощущали в эпигастрии 31,1% об/ следованных 1/й группы, 28,3% – 2/й, 37,2% – 3/й. Тошноту отмеча/ ли 16,3% больных 1/й группы, 13,3% – 2/й, 22,0% – 3/й. Метео/ ризм в 1–3/й группах наблюдался соответственно у 27,8, 78,3 и 100,0% пациентов, неустойчивый стул – у 14,7, 46,6 и 84,7%.
По данным ЭГДС, у всех боль/ ных имелся язвенный дефект слизи/ стой оболочки ДПК. Наиболее ча/
сто (51,1%) язва локализовалась на малой кривизне луковицы ДПК. Размер язвенного дефекта варьи/ ровал от 0,5 до 1,5 см в диаметре.
Признаки хронического вто/ ричного дуоденита (отек, гипере/ мия, слизь, геморрагии, эрозии) встречались у всех пациентов, вы/ раженный дуоденит – у 50%. При/ знаки атрофического дуоденита (истонченная и бледная слизистая оболочка, просвечивающая сосу/ дистая сеть) имелись у 13,1% боль/ ных 1/й группы, у 31,6% – 2/й, у 40,6% – 3/й (рис. 1).
Рубцовая деформация ДПК об/ наружена у 3,2% пациентов 1/й группы, у 8,2% – 2/й и у 16,9% – 3/й (рис. 2).
При УЗИ признаки хроническо/ го панкреатита (повышенная эхо/ генность паренхимы ПЖ, неодно/ родность ее структуры и нечеткие контуры) выявлены у 46,0% боль/ ных 1/й группы, у 81,6% – 2/й и у 100,0% – 3/й (рис. 3).
При копрологическом исследо/ вании признаки нарушения поло/ стного пищеварения обнаружены
у27,8% 1/й группы, у 88,3% – 2/й и
у100,0% – 3/й. По данным элас/ тазного теста фекалий, в 1/й груп/ пе изменений уровня активности эластазы/1 не зарегистрировано, а во 2/й и 3/й группах имелись при/ знаки умеренной внешнесекре/ торной недостаточности функции ПЖ (рис. 4).
Результаты ФХДЗ показали, что
убольных имеются нарушения мо/ торной функции ДПК и сфинктера Одди (рис. 5, 6).
Таким образом, у пациентов с ЯБДПК выявлены нарушения поло/ стного пищеварения, внешне/ секреторной функции ПЖ, диски/ нетические расстройства ДПК и сфинктера Одди. Эти изменения нарастают с увеличением длитель/ ности болезни и связаны со степе/ нью выраженности воспалительно/ атрофического процесса в слизис/ той оболочке ДПК.
Для оценки эффективности вида лечения пациенты каждой группы, у которых имелись признаки нару/ шения полостного пищеварения,
24
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2006
% |
|
|
50 |
|
|
|
43,0 |
|
45 |
|
|
40 |
35,7 |
|
35 |
|
|
30 |
|
|
25 |
|
|
20 |
|
|
15 |
|
|
10 |
7,1 |
7,1 |
|
|
|
5 |
|
|
0 |
1 я группа |
|
|
|
33,3 |
27,0 |
23,0 |
11,1 |
2 я группа |
50,0 |
46,6 |
44,8 |
31,0 |
3 я группа |
До терапии: |
После терапии: |
||
|
подгруппа А |
|
подгруппа А |
|
|
||
|
подгруппа Б |
|
подгруппа Б |
|
|
||
Рис. 5. Частота регистрации функционального дуоденостаза (по данным функци онального хроматического дуоденального зондирования) на фоне стандартной терапии и лечения Креоном 10 000 больных язвенной болезнью двенадцати перстной кишки
|
% |
|
80,0 |
|
|
75,8 |
|
80 |
|
|
|
|
|
|
|
70 |
|
|
|
60 |
|
53,8 |
|
|
|
48,1 |
|
50 |
|
|
|
40 |
35,7 |
|
36,6 |
|
|
||
|
|
30,7 |
|
|
28,5 |
28,5 |
|
|
|
||
30 |
|
|
|
|
|
|
20,7 |
20 |
|
11,1 |
|
|
|
|
|
|
7,1 |
|
|
10 |
|
|
|
0 |
1 я группа |
2 я группа |
3 я группа |
|
До терапии: |
После терапии: |
||
|
подгруппа А |
|
подгруппа А |
|
|
||
|
подгруппа Б |
|
подгруппа Б |
|
|
||
Рис. 6. Частота регистрации дисфункции сфинктера Одди (по данным функцио нального хроматического дуоденального зондирования) на фоне стандартной терапии и лечения Креоном 10 000 больных язвенной болезнью двенадцати перстной кишки
были рандомизированы на две |
ния пищеварения при заболевани/ |
подгруппы: 1А (n=14) и 1Б (n=14), |
ях ДПК имеют в основном панкре/ |
2А (n=27) и 2Б (n=26), 3А (n=29) и |
атогенное происхождение, хоро/ |
3Б (n=30). Учитывая, что наруше/ |
ший терапевтический эффект дают |
препараты, содержащие только
панкреатические ферменты. Один из таких препаратов
–Креон® 10 000/25 000 (Solvay Pharma, Германия). Он отвечает всем современным требованиям. Это полиферментный препарат нового поколения в виде миними/ кросфер панкреатина, покрытых кислотоустойчивой кишечнорас/ творимой оболочкой и заключен/ ных в желатиновую капсулу. В фи/ зиологической пропорции он со/ держит липазу (10 000 МЕ), амила/ зу (8000 МЕ) и общие протеазы (600 МЕ) [14, 15].
Больным подгрупп А проводили эрадикационную терапию (оме/ празол – 20 мг 2 раза в день, кла/ ритромицин – 500 мг 2 раза в день, амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день) в течение 7 дней и назначали Креон 10 000 в течение 2 мес. Дозу препарата подбирали в соответст/ вии с данными эластазного теста фе/ калий (более 200 мкг/г – 50 000 МЕ липазы в сутки, 100–199 мкг/г – 100 000 МЕ липазы в сутки). Боль/ ным подгрупп Б (контрольные) про/ водили только эрадикационную терапию.
Эффективность лечения оцени/ вали по следующим показателям:
1)динамика клинических дан/ ных (болевой и диспепсический синдромы);
2)состояние слизистой оболоч/ ки ДПК;
3)динамика нормализации мо/ торной функции ДПК и сфинктера Одди (по данным ФХЗД);
4)состояние внешнесекретор/ ной функции ПЖ (актвность эласта/ зы/1 фекалий);
5)нормализация или улучшение полостного пищеварения (по дан/ ным копрограммы).
На фоне терапии болевой син/ дром купировался на 4–6/й день терапии у всех пациентов. Симпто/ мы желудочной диспепсии исчеза/ ли на 6–7/й день лечения. При ана/ лизе динамики метеоризма и неус/ тойчивости стула в подгруппах вы/ явлены существенные различия.
В1А подгруппе метеоризм оста/ вался у 14,6% больных (42,6% –
25
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2006
% |
|
|
|
100,0 |
100,0 |
|
|
|
|
|
|
100 |
|
89,0 |
88,5 |
|
|
|
|
|
86,6 |
||
|
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
73,0 |
|
70 |
64,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
57,1 |
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
50 |
|
42,6 |
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
20 |
14,6 |
11,1 |
|
13,7 |
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
1 я группа |
2 я группа |
3 я группа |
||
До терапии: |
После терапии: |
||
|
подгруппа А |
|
подгруппа А |
|
|
||
|
подгруппа Б |
|
подгруппа Б |
|
|
||
Рис. 7. Частота регистрации симптома метеоризма при язвенной болезни две надцатиперстной кишки на фоне стандартной терапии и лечения Креоном 10 000
% |
|
86,6 |
90 |
|
|
|
82,7 |
|
80 |
|
|
70 |
59,2 |
|
|
|
|
60 |
|
|
50 |
46,1 |
|
|
|
|
35,7 |
|
33,3 |
40 |
|
|
28,6 |
|
|
30 |
|
23,0 |
20 |
|
13,7 |
|
7,4 |
|
10 |
0 |
|
0 |
|
|
0 |
2 я группа |
3 я группа |
1 я группа |
До терапии: |
После терапии: |
||
|
подгруппа А |
|
подгруппа А |
|
|
||
|
подгруппа Б |
|
подгруппа Б |
|
|
||
Рис. 8. Частота нормализации стула на фоне стандартной терапии и лечения Креоном 10 000 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
в 1Б). Во 2/й группе после лечения |
В 1/й группе неустойчивый стул |
на метеоризм жаловались 11,1% |
регистрировался в 35,7% случаев в |
пациентов подгруппы 2А и 73,0% – |
подгруппе А и в 28,6% – в подгруп/ |
2Б. В 3/й группе этот симптом со/ |
пе Б. Стул полностью нормализо/ |
хранился у 13,7% пациентов 3А |
вался после курса терапии (рис. 8). |
подгруппы и у 86,6% – 3Б (рис. 7). |
Во 2А подгруппе к концу лече/ |
ния Креоном неустойчивый стул ос/ тавался лишь у 7,4% больных (23,0% – в подгруппе 2Б). В 3А под/ группе эти нарушения имелись у 13,7% (33,3% – в подгруппе 3Б).
По данным ЭГДС, к контроль/ ному сроку (21/й день от начала терапии) у всех больных отмечены рубцевание язвенного дефекта и уменьшение выраженности воспа/ лительных изменений в слизистой оболочке ДПК. Умеренно выра/ женный дуоденит сохранился толь/ ко у 20% обследованных, в основ/ ном у больных 2/й и 3/й групп. Эра/ дикация H. pylori составила 90,1%
в1/й группе, 93,3% – во 2/й и 88,1% – в 3/й. При контрольном УЗИ существенных изменений в структуре паренхимы ПЖ не выяв/ лено.
Кконцу курса терапии копро/ логические показатели нормали/ зовались у всех пациентов 1А под/ группы (рис. 9). Во 2А подгруппе нарушение пищеварения сохрани/ лось у 42,8% пациентов. Во 2А и 3А подгруппах после лечения из/ менения в копрограмме обнаружи/ вались у 22,2 и 24,1% обследован/ ных соответственно (69,2 и 90,0%
– в подгруппах 2Б и 3Б).
На фоне терапии Креоном про/ слеживалась тенденция к повыше/ нию уровня активности эластазы/1. В подгруппах 2А и 3А отмечен ее достоверный рост (p<0,05), хотя нормальное значение 200 мкг/г до/ стигнуто не было. У пациентов, не получавших Креон (2Б и 3Б подгруп/ пы), достоверной динамики данного показателя не выявлено (рис. 4).
На фоне терапии наибольшая динамика показателей моторной функции ДПК и сфинктера Одди на/ блюдалась у пациентов, принимав/ ших Креон (рис. 5). Так, в подгруп/ пах 2А и 3А дуоденостаз к концу ле/ чения сохранялся у 11,1 и 31,0% больных соответственно (23,0 и 46,6% – в подгруппах 2Б и 3Б).
По данным ФХДЗ (рис. 6) спазм сфинктера Одди оставался у 7,1% больных в 1А подгруппе (28,5% –
в1Б), у 11,0% – в подгруппе 2А (30,7% – в 2Б) и у 20,7% в подгруп/ пе 3А (36,6% – в 3Б).
26
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2006
% |
|
86,6 |
90 |
|
|
|
82,7 |
|
80 |
|
|
70 |
59,2 |
|
|
|
|
60 |
|
|
50 |
46,1 |
|
|
|
|
35,7 |
|
33,3 |
40 |
|
|
28,6 |
|
|
30 |
|
23,0 |
20 |
|
13,7 |
|
7,4 |
|
10 |
0 |
|
0 |
|
|
0 |
2 я группа |
3 я группа |
1 я группа |
До терапии: |
После терапии: |
||
|
подгруппа А |
|
подгруппа А |
|
|
||
|
подгруппа Б |
|
подгруппа Б |
|
|
||
Рис. 9. Частота регистрации копрологических нарушений на фоне стандартной терапии и лечения Креоном 10 000 больных язвенной болезнью двенадцати перстной кишки
Приведенные данные показы/ вают высокую эффективность фер/ ментных препаратов в коррекции синдрома мальдигестии у больных ЯБ. У пациентов, получавших Кре/ он, быстрее и эффективнее купиру/ ются симптомы диспепсии и нару/ шенного пищеварения (по данным копрограммы, эластазного теста фекалий), а также моторной функ/
ции ДПК и сфинктера Одди). В це/ лом это свидетельствует об улуч/ шении процессов полостного пи/ щеварения.
У части пациентов с длительным анамнезом ЯБ (у 22% – в 2А и у 24% – в 3А подгруппах) сохраня/ лись признаки мальдигестии, что требует продления ферментной те/ рапии. Напротив, у пациентов кон/
трольных подгрупп, несмотря на успешную эрадикационную тера/ пию, часто сохранялись признаки синдрома нарушенного пищева/ рения. Они оказались более выра/ женными у пациентов с длительным язвенным анамнезом, явным атро/ фическим дуоденитом и сопутству/ ющим хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточ/ ностью ПЖ.
Выводы
1.У больных ЯБДПК при дли/ тельном ее течении, нередко со/ провождающимся хроническим вторичным атрофическим дуодени/ том и изменениями в ПЖ по типу хронического панкреатита, часто имеются признаки синдрома маль/ дигестии.
2.У данной категории пациен/ тов постепенно снижается внешне/ секреторная функция ПЖ, что про/ является изменениями клинико/ла/ бораторных показателей.
3.Традиционная эрадикацион/ ная терапия больных ЯБДПК не приводит к коррекции синдрома мальдигестии.
4.Включение препарата «Кре/ он 10 000» в схему терапии ЯБ по/ сле 2/месячного курса лечения нормализует полостное пищева/ рение у 76–78% пациентов с дли/ тельным анамнезом болезни.
|
Список литературы |
лопроктол. – 2003. – Т. 13, № 5, прил. 21. – |
11. Маев И.В., Самсонов А.А. Болезни |
|
|
|
|
С. 52. |
двенадцатиперстной кишки. – М.: МЕД/ |
|
1. Ахмедов В.А., Жуков Н.А. Повышение |
|||
|
6. Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л. |
пресс/информ, 2005. – 511 с. |
||
базального давления сфинктера Одди – |
Helicobacter pylori: революция в гастроэнте/ |
12. Маев И.В., Самсонов А.А., Сало/ |
||
причина развития панкреатохоледохопу/ |
рологии. – М.: Триада/Х, 1999. – 255 с. |
ва Л.М. и др. Диагностика и лечение забо/ |
||
зырного и билиарно/панкреатического ре/ |
7. Комаров Ф.И., Галкин В.А., Ива/ |
леваний желчевыводящих путей. – М.: |
||
флюксов// Рос. гастроэнтерол. журн. – |
нов А.И., Максимов В.А. Сочетанные забо/ |
ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 96 с. |
||
2000. – № 4. – С. 59–63. |
левания органов дуоденохоледохопанкре/ |
13. Симаненков В.И., Кнорринг Г.Ю. |
||
|
2. Буклис Э.Р. Патологические основы |
атической зоны. – М.: Медицина, 1983. – |
Возвращаясь к проблеме хронического |
|
болезней поджелудочной железы и секре/ |
256 с. |
панкреатита // Клин. мед. – 2001. – Т. 82, |
||
ция желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., |
8. Кумар С. Особенности течения хро/ |
№ 10. – С. 54–59. |
||
гепатол., колопроктол. – 2004. – Т. 14, № 4. |
нического панкреатита, сочетанного с яз/ |
14. Greenberger N.J. Enzymatic therapy |
||
– С. 60–64. |
венной болезнью двенадцатиперстной киш/ |
in patients with chronic pancreatitis // |
||
|
3. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни |
ки: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Крас/ |
Gastroenterol. Clin. North Amer. – 1999. – |
|
кишечника. – М.: Медицина, 1994. – 400 с. |
нодар, 1999. |
Vol. 28. – P. 687–693. |
||
|
4. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиниче/ |
9. Кучерявый Ю.А. Инфекция Helico/ |
15. Layer P., Keller J., Lankisch P. Pan/ |
|
ская панкреатология. – Донецк: ООО «Ле/ |
bacter pylori и заболевания поджелудочной |
creatic enzyme replacеment therapy // Cur. |
||
бедь», 2000. – 416 с. |
железы // Клин. фармакол. тер. – 2004. – |
Gastroenterol. Rep. – 2001. – Vol. 3. – |
||
|
5. Еремина Е.Ю., Герасименко И.В. Вли/ |
№ 1. – С. 40–43. |
P. 101–108. |
|
яние противоязвенной терапии на состоя/ |
10. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучеря/ |
|
||
ние кишечного мембранного пищеварения |
вый Ю.А. Хронический панкреатит. – М.: |
|
||
// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., ко/ |
Медицина, 2005. – 504 с. |
|
||
27
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2006
УДК [616.36 06:616.329/342] 06:616.341 008.6
Клиническое значение дефицита витамина А как фактора мальнутриции при хронических диффузных заболеваниях печени с эзофагогастродуоденальной патологией
В.П. Калачик, Ю.Х. Мараховский
(Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск)
Дефицит жирорастворимых витаминов, в частности витамина А, имеет существенное значение в усугублении трофических расстройств при хронических диффузных заболевани/ ях печени (ХДЗП). При ХДЗП, преимущественно алкогольной этиологии, регистрируется де/ фицит витамина А. Выраженные изменения отмечаются уже на стадии хронического гепати/ та. Определение уровня витамина А в сыворотке крови, возможно, станет критерием оцен/ ки неблагоприятного прогноза течения алкогольной болезни печени. Выявлена ассоциация синдрома мальнутриции (дефицит витамина А, клинические признаки дефицита витаминов, гипоальбуминемия) с эзофагогастродуоденальной патологией (гастропатии с эрозивно/яз/ венными поражениями и без них) у больных хроническими гепатитами и циррозом печени.
Ключевые слова: хронические диффузные заболевания печени, витамин А, маль/ нутриция.
Clinical value of vitamin A deficiency as a factor of malnutrition in chronic diffuse liver diseases combined to esophagogastroduodenal pathology
V.P. Kalachik, Yu.Kh. Marakhovsky
Deficiency of fat/soluble vitamins, in particular vitamin A, has essential value in aggravation of nutri/ tional disorders in chronic diffuse liver diseases (CDLD). At CDLD, mainly of alcoholic etiology, deficiency of vitamin A is recorded. Severe disorders are diagnosed at the stage of chronic hepatitis already. Assessment of vitamin A level in blood serum, probably, becomes criterion of unfavorable prognosis of alcoholic liver disease. The association of malnutrition syndrome (deficiency of vitamin A, clinical signs of deficiency of vita/ mins, hypoalbuminemia) with esophagogastroduodenal pathology (gastropathies with or without erosions and ulcers) in patients with chronic hepatites and liver cirrhosis is revealed.
Key words: chronic diffuse liver diseases, vitamin A, malnutrition.
|
|
Введение |
тиноидов, которые переходят в экс/ |
витамина А на активацию звёздча/ |
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
а начальных этапах фор/ |
трацеллюлярное пространство. |
тых клеток, может ли он изменять |
||
|
Н |
||||||
|
мирования фиброза пе/ |
Потенциальный эффект этих реак/ |
каскад активации последующего |
||||
|
чени избыточная акти/ |
ций зависит от метаболизма рети/ |
фиброгенеза. |
|
|||
|
вация звёздчатых клеток |
ноевой кислоты. Её роль в исследо/ |
В гепатоцитах |
хиломикроны |
|||
(клеток Ито) сопровождается поте/ |
ваниях in vivo не уточнена, как и |
расщепляются с высвобождением |
|||||
рей микрогранул витамина А и ре/ |
сведения о том, влияет ли дефицит |
ретинолпальмитата, |
ретинола, |
||||
28
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2006
Таблица 1. Факторы, влияющие на формирование оксидатив/ ного стресса при алкогольных поражениях печени
Источники реактивных форм |
Дефицит |
|||||
|
|
кислорода |
антиоксидантов |
|||
|
|
|
|
|
|
|
CYP2E1 |
|
|
|
GSH/белок |
|
|
Альдегидоксидаза |
|
|
Селен |
|
||
Kсантиноксидаза |
|
|
Витамины A, C, E |
|||
Митохондрии |
|
|
|
Kо/энзим Q |
|
|
ретиналя и образующейся из него |
уменьшению |
уровня циркулирую/ |
||||
ретиноевой кислоты. Ретинол свя/ |
щих протеинов. Клинически это |
|||||
зывается со |
специфическим бел/ |
проявляется |
периферическими |
|||
ком, поступает в кровь, соединяет/ |
отёками, асцитом и мышечной ат/ |
|||||
ся с альбуминами и транспортиру/ |
рофией. |
|
||||
ется к различным органам. Распре/ |
При белковой недостаточнос/ |
|||||
деление его в организме неравно/ |
ти снижается продукция гормонов |
|||||
мерно: наибольшее |
количество |
и ферментов поджелудочной же/ |
||||
находится в печени, меньшее – в |
лезы. Панкреатическая мальдиге/ |
|||||
сетчатке, почках, сердце, жировых |
стия, дефицит желчных кислот и |
|||||
депо, лёгких и других органах. |
снижение синтеза энтерокиназ |
|||||
Преимущественная форма де/ |
обусловливают нарушение всасы/ |
|||||
понирования – ретинолпальмитат. |
вания и развитие синдрома маль/ |
|||||
Ретинол, ретиналь и |
ретиноевая |
абсорбции. Наиболее ранняя и |
||||
кислота выделяются гепатоцитами |
тяжёлая трофологическая недо/ |
|||||
в составе желчи [4, 5]. |
статочность наблюдается у паци/ |
|||||
Особое значение отводится ви/ |
ентов с алкогольным циррозом |
|||||
тамину А в реакциях оксидативного |
печени (ЦП). |
|
||||
стресса при алкогольных и неалко/ |
Синтез ферментов поджелудоч/ |
|||||
гольных жировых поражениях пече/ |
ной железы снижается из/за гипо/ |
|||||
ни. Благодаря своей липофильности |
протеинемии, |
обусловленной за/ |
||||
ретинол встраивается в липидную |
болеванием печени. Кроме того, у |
|||||
фазу мембран, модифицирующе |
больных алкогольным ЦП часто |
|||||
действует на мембранные липиды, |
имеется хронический алкогольный |
|||||
контролирует скорость цепных ре/ |
панкреатит, приводящий к внешне/ |
|||||
акций в липидной фазе и поддержи/ |
секреторной |
недостаточности |
||||
вает антиокислительный потенциал |
функции поджелудочной железы. |
|||||
гепатоцитов на постоянном уровне. |
При алкогольной болезни пече/ |
|||||
Алкоголь является мощным окисли/ |
ни может развиться недостаточ/ |
|||||
телем, и дефицит витамина А при |
ность содержания большинства ви/ |
|||||
хронических диффузных заболева/ |
таминов группы В (тиамин, рибо/ |
|||||
ниях печени |
(ХДЗП) |
алкогольной |
флавин, пиридоксин, фолаты, ни/ |
|||
этиологии может действовать как |
ацин, пантотеновая кислота, био/ |
|||||
дополнительный фактор ее повреж/ |
тин), витаминов А и С. Наблюдает/ |
|||||
дения (табл. 1) [4, 5]. |
|
|
ся также дефицит микроэлементов |
|||
|
|
|
|
|
– цинка, селена и магния. Панкре/ |
|
|
Актуальность проблемы |
атическая мальдигестия ведёт к на/ |
||||
|
рушению всасывания жирораство/ |
|||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
Актуальной |
клинической |
римых витаминов А, Е, К и D, что |
|||
проблемой для больных с ХДЗП яв/ |
способствует нарастанию трофо/ |
|||||
ляется развитие недостаточности |
логических расстройств [1–3, 6–8, |
|||||
нутриентов, связанное с наруше/ |
11, 12]. |
|
||||
нием метаболизма основных пита/ |
Витамин А, или ретинол, активно |
|||||
тельных веществ (белков, жиров и |
участвует в обменных процессах. |
|||||
углеводов). |
Снижение синтеза |
Он стимулирует окислительно/вос/ |
||||
плазменных |
белков |
приводит к |
становительные реакции, синтез пу/ |
|||
риновых и пиримидиновых основа/ ний, создает условия для синтеза АТФ. Ретинол всасывается в желу/ дочно/кишечном тракте после эмульгирования желчными кислота/ ми. При недостаточной экскреции желчных кислот витамин А не всасы/ вается, поэтому холестаз, ассоции/ рованный с ХДЗП, осложняется не/ достаточностью ретинола.
Поступивший в микроворсинки кишечника ретинол подвергается эстерификации. Образовавшийся ретинолпальмитат присоединяется к специфическим липопротеидам, проникает в лимфатические пути и
всоставе хиломикронов поступает
впечень, где захватывается звёзд/ чатыми ретикулоэндотелиоцитами, а затем и гепатоцитами.
Таким образом, дефицит жиро/ растворимых витаминов, в частно/ сти витамина А, играет значитель/ ную роль в усугублении трофиче/ ских расстройств у больных ХДЗП [1–3, 6–8, 11, 12].
Цель исследования:
1)проводили клиническую и ла/ бораторную оценку содержания витамина А как показателя маль/ нутриции при ХДЗП;
2)определяли взаимосвязи кли/ нического и лабораторного дефи/ цита витамина А с гастропатией у больных ХДЗП.
Материал и методы исследования
Критерии включения:
–пациенты с ХДЗП и сопутству/ ющей гастродуоденальной пато/ логией: (n=123) – опытная группа; из них 35 (28,5%) – с хроническими гепатитами (ХГ), 88 (71,5%) – с ЦП во время эпизодов стационарного лечения;
–группа сравнения (n=47) – с поражением эзофагогастродуоде/ нальной зоны без ХДЗП.
Критерии исключения: пациенты
сХДЗП без сопутствующей эзофа/ гогастродуоденальной патологии.
Забор крови для определения в ней содержания витамина А вы/
29
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 4, 2006 |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинические признаки дефици/ |
|||||
Таблица 2. Этиологическая структура ХДЗП в опытной группе, n=123 |
||||||||||||||
та |
витаминов регистрировались |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Этиология |
|
|
Частота |
|
у 74,0±4,0% |
пациентов с ХДЗП, |
||||||||
|
Абс. число |
|
|
% (p±mp) |
у 65,7±8,0% – с ХГ и у 77,3±4,5% – |
|||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
с ЦП. Ангулярный стоматит наблю/ |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Алкогольная |
|
|
67 |
|
|
54,5±4,5 |
||||||||
|
|
|
|
дался у 20,0±6,8% больных ХГ, из/ |
||||||||||
Аутоиммунная |
|
|
6 |
|
|
4,9±1,9 |
||||||||
|
|
|
|
менения кожи, волос и ногтей – у |
||||||||||
Вирусная |
|
|
|
15 |
|
|
12,2±3,0 |
17,14%. Индекс массы тела (ИМП) |
||||||
Kриптогенная |
|
|
29 |
|
|
23,6±2,8 |
у больных ХГ составил 23,7 (CI 95% |
|||||||
Лекарственная |
|
|
2 |
|
|
1,6±1,1 |
= 22,4–25,0). Жалобы на пониже/ |
|||||||
|
|
|
|
ние |
массы |
тела |
предъявляли |
|||||||
Смешанная |
|
|
|
4 |
|
|
3,3±1,6 |
|||||||
|
|
|
|
|
37,1±8,2% больных ХГ. Снизилась |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
масса тела на 1–2 кг у 17,1±6,4% |
|||||
полняли в первой половине дня: |
лее простой и доступный метод |
больных, у 11,4±5,4% – на 3–5 кг, |
||||||||||||
2 мл крови (до 1 см3 сыворотки) с |
диагностики [6, 9, 10, 13]. |
у 2,9±2,8% – на 6–9 кг, у 5,7±3,9% |
||||||||||||
последующим центрифугировани/ |
|
|
|
|
|
– на 10 кг и более; 62,9±8,2% |
||||||||
ем в течение 10 мин при 1500 обо/ |
Результаты исследования |
больных ХГ не отмечали каких/либо |
||||||||||||
ротах. Снятую сыворотку хранили |
изменений массы тела. |
|||||||||||||
и их обсуждение |
||||||||||||||
в пробирках в морозильной каме/ |
У 40,9±5,2% ЦП наблюдались |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
ре до 3 мес. |
|
Этиологическая |
структура |
изменения кожи, волос и ногтей (су/ |
||||||||||
Витамин А определяли по мето/ |
ХДЗП в исследуемой группе пред/ |
хость, кератомаляция), у 14,8±3,8% |
||||||||||||
ду Р.Ч. Черняускене, З.З. Вяршкяви/ |
ставлена в табл. 2. |
|
– слизистой оболочки полости рта |
|||||||||||
чине и П.С. Грибаускаса в Цент/ |
HBsAg обнаружен у 2 больных, |
(ангулярный стоматит, хейлит, атро/ |
||||||||||||
ральной |
научно/исследователь/ |
anti/HCV – у 17. В опытной группе |
фический глоссит), у 15,9±3,9% – |
|||||||||||
ской лаборатории БелМАПО на |
преобладала алкогольная, вирус/ |
сочетанные изменения (кожа + во/ |
||||||||||||
спектрофотометре «Hitaci» |
при |
ная и криптогенная этиология бо/ |
лосы + ногти + хейлит) и у 5,7±2,5% |
|||||||||||
длине волны возбуждения 335 нм |
лезней печени. Для последующего |
– сочетанные изменения (кожа + |
||||||||||||
и флюоресценции 460 нм. Концен/ |
анализа опытную группу – больных |
волосы + ногти + хейлит), сопряжён/ |
||||||||||||
трацию витаминов в сыворотке |
с ХДЗП – разделили на две под/ |
ные с болями в костях. |
|
|||||||||||
определяли по формуле: |
|
группы: с ХГ (n=35) и с ЦП (n=88). |
В пользу синдрома нарушения |
|||||||||||
Собр.= Фобр./ Фст. · Cст. , |
|
Степень активности ХГ оцени/ |
питания свидетельствовали данные |
|||||||||||
где Фобр. и Фст. – интенсивность |
вали по уровню повышения актив/ |
об изменении массы тела больных |
||||||||||||
флюоресценции образца сыворот/ |
ности аминотрансфераз (АлАТ) сы/ |
ЦП. В основном жалобы были свя/ |
||||||||||||
ки и стандарта после вычитания |
воротки крови: лёгкая степень – |
заны со снижением массы тела: |
||||||||||||
значения |
флюоресценции |
кон/ |
повышение |
активности АлАТ ме/ |
42,1±5,3% |
больных |
похудели на |
|||||||
трольного образца, Cст. – концент/ |
нее чем в 3 раза, или менее |
1–2 кг, 14,8±3,8% – на 3–5 кг, |
||||||||||||
рация вещества в рабочем стан/ |
200 ед./л, умеренная – повышение |
21,6±3,4% – на 6–9 кг, 11,4±3,4% – |
||||||||||||
дартном растворе. |
|
в 3–10 |
раз, или от 100 до |
на 10 кг и более, 10,2±3,2% указа/ |
||||||||||
Норма витамина А для данного |
400 ед./л, высокая – резкое повы/ |
ли на повышение массы тела. При |
||||||||||||
метода – |
2,520±0,027 мкмоль/л |
шение – более чем в 10 раз, или |
этом ИМТ оставался в пределах |
|||||||||||
(при р < 0,05). |
|
более 400 ед./л. У |
28,6±7,6% |
нормальных |
значений: 24,93 CI |
|||||||||
Клинические признаки дефици/ |
больных |
отмечалась |
лёгкая сте/ |
95% = 23,72–26,15. В данном слу/ |
||||||||||
та витаминов определяли согласно |
пень активности ХГ, у 28,6±7,6% – |
чае он не отражал адекватного со/ |
||||||||||||
экспертным данным ВОЗ по основ/ |
средняя, |
у 42,9±8,4% |
– высокая. |
стояния нутритивного статуса боль/ |
||||||||||
ным ориентирам нарушения пита/ |
Степень тяжести течения ЦП оцени/ |
ных ЦП в связи с сопутствующим |
||||||||||||
ния [6, 9, 10, 13]. Учитывали фолли/ |
вали по шкале Child–Pugh (табл. 3). |
отёчно/асцитическим синдромом. |
||||||||||||
кулярный гиперкератоз, сухость ко/ |
Преобладали пациенты с тяже/ |
Средний |
уровень |
витамина А |
||||||||||
жи и конъюнктивы, кератомаляцию |
лым и среднетяжелым течением ЦП |
у больных |
ХДЗП составил 0,54 |
|||||||||||
и ангулярный стоматит как наибо/ |
(стадии В и С по Child–Pugh). |
(CI 95% = |
0,47–0,61) мкмоль/л |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(табл. 4). |
|
|
|
||
Таблица 3. Частота степени тяжести течения ЦП по Child–Pugh, n=88 |
Достоверных различий уровня |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
витамина А у больных ЦП и ХГ не |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Kласс |
|
Абс. число |
|
|
% (СI 95%) |
обнаружено. Возможно, что это |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
указывает на изменения статуса |
|||||
|
А |
|
|
22 |
|
|
25,0 (16,4–35,9) |
|||||||
|
|
|
|
|
питания пациентов с ХДЗП, начи/ |
|||||||||
|
В |
|
|
36 |
|
|
40,9 (30,5–51,9) |
|||||||
|
|
|
|
|
навшие уже на этапе ХГ (t = 0,93, |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
С |
|
|
30 |
|
|
34,1 (23,3–43,8) |
p = 0,35). Обнаружено достовер/ |
||||||
30