3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_

него края этой мышцы выходят все ветви шейного сплетения (plexus cervicalis). Под нижним отделом грудинно-ключично-сосцевидной мышцы,

располагается основной сосудисто-нервный пучок медиального треугольни-

ка шеи, состоящий из: общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва.

В детском возрасте большой латеральный треугольник шеи также кон-

турируется слабо, за исключением нижней границы – вдоль верхнего края ключицы. По своей форме он приближается к прямоугольнику, с вершиной,

обращѐнной несколько кзади. Кожа здесь тонкая с незначительным утолще-

нием на задней поверхности шеи. Подкожная клетчатка выражена обычно хорошо и в толщину достигает 2-3 мм. Подкожная мышца (m. platysma) более уплотнена в верхних отделах шеи. Поверхностная фасция очень тонкая и через неѐ просвечиваются ветви шейного сплетения. Под вто-

рой фасцией располагается рыхлая клетчатка, достигающая в центральных и нижних отделах треугольника толщины до 4 – 5 мм. В его приделах находят-

ся два малых треугольника (tr. omotrapezoideum и tr. omoclaviculare). Предле-

стничное пространство (spatium antescalenum) относительно узкое, шириной не более 1 – 3 мм. Подключичная вена в пределах латерального треугольника шеи имеет протяженность 5 – 6 мм и может выступать над ключицей, выше ключицы на 2,0 – 2,5 см. Между передними и средними лестничными мыш-

цами проходит плечевое сплетение. Ниже места его выхода мышечные во-

локна вновь тесно смыкаются, и нервные пучки ложатся поверх средней ле-

стничной мышцы. У детей наблюдается сравнительно большой диапазон размеров плечевого сплетения и более высокое расположение его пучков,

что способствует повышенной травматизации его при родах. Диафрагмаль-

ный нерв проходит в борозде между передней и средней лестничными мы-

шами, а находясь на 2,0 – 3,0 см выше ключицы.

2.2.Клиническая анатомия фасций шеи.

При выполнении операций в области шеи очень важна уточнѐнная топо-

графия фасций и их производных. Происхождение фасций шеи разное: одни

111

их считали рудиментами мышечной ткани, другие - листками жировой клет-

чатки.

Н.И. Пирогов рассматривал фасции шеи как производные одной фасци-

альной пластинки, которая расщепляется на четыре отдельных листка и со-

единяется в области белой линии шеи и поперечных отростков шейных отро-

стков. По его мнению, эти участки образуют своеобразные фасциальные уз-

лы с повышенной прочностью и при этом, он выделял отдельную поверхно-

стную фасцию, на всей поверхности шеи. В клинико-морфологическом от-

ношении целесообразно выделять пять фасций, что соответствует классифи-

кации академика В.Н. Шевкуненко (см. табл. 2).

112

Учитывая, что фасции и их структуры имеют важное практическое зна-

чение и составляют существенную трудность во время оперативных вмеша-

тельств, необходимо остановиться более подробно на их клинической анато-

мии. Их ход и расположение приведены схематично на рис. 2.3.

Рис 2.3 Фасции шеи на поперечном срезе по В.Н. Шевкуненко:

1 – fascia superficialis cervicalis; 2 – lamina superficialis fascia cervicalis propria; 3 – lamina profunda; fascia cervicalis propria; 4 – fascia endocervicalis (lamina parietale et viscerale); 5 – fascia prevertebralis; 6 – m. platysma; 7 – m. sternocleinomastoideus; 8 – m. sternohyoideus; 9 - m. sternothyreoideus; 10 – щитовидная железа; 11 – m. omohyoideus; 12 – пищевод; 13 – m. scalenus anterior; 14 – m. trapezius.

Согласно описаниям прикладной анатомии акад. В.Н. Шевкуненко, су-

ществуют следующие особенности строения фасций шеи.

Первая фасция шеи (fascia superfacialis cervicalis) является единым по-

верхностным листком и находится во всех отделах и треугольниках данной

области. Она прилегает к слою подкожной жировой клетчатки по всей пло-

щади шеи и переходит в одноименные поверхностные фасции соседних то-

пографоанатомических областей (головы и грудной клетки). У человека со-

хранилась практически атрофированная подкожная мышца (m. platysma),

идущая от углов рта к средней части ключиц и принимающая участие в ми-

мике лица. Учитывая, что поверхностная фасция образует для неѐ влагалище,

113

в медиальном треугольнике и области грудинно-ключично-сосцевидной мышцы становится несколько толще и прочнее.

Вторая фасция шеи является собственной фасцией шеи (fascia cervicalis propria), которая имеет сложный ход, образуя мышечные и межмышечные расщепления и формируя, глубокие фасциальные перегородки.

В.Н. Шевкуненко выделил и впервые описал два еѐ основных листка: по-

верхностный (lamina superfacialis fascia cervicalis propria) и глубокий (lamina profunda fascia cervicalis propria). Cоответственно поверхностный листок, но-

сит название второй фасции шеи, которая начинается от связок остистых от-

ростков шейных позвонков и расходясь на два листка, образует влагалище для трапециевидной мышцы (m. trapezius). Затем подходит одним листком к заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, повторно расщепля-

ясь на два листка, формирует для неѐ влагалище на своѐм протяжении. По переднему краю этой мышцы фасция вновь срастается и по сагиттальной ли-

нии принимает участие в образовании белой линии шеи (аналогичный ход на другой половине шеи). Вверху вторая фасция прикрепляется к краям сосце-

видных отростков и нижнему краю нижней челюсти. В пределах подчелюст-

ного треугольника фасция разделяется на два листка и образует фасциальное ложе или своеобразный мешок для подчелюстной слюнной железы (saccus glandulae submandibularis). Это защищает и изолирует железу и еѐ сосудисто-

нервные образования. Кроме того, вторая фасция посылает фасциальные от-

ростки (перегородки) во фронтальной плоскости к поперечным отросткам шейных позвонков, контактируя при этом с влагалищными листками лест-

ничных мышц. Здесь образуются сообщения с предпозвоночной фасцией

(пятой) (см. рис. 2.3). Вышеописанные отростки играют важную роль в раз-

граничении области шеи на передний и задний отделы, что необходимо учи-

тывать при распространении гнойных процессов. Последней топографоана-

томической особенностью второй фасцией шеи является еѐ прикрепление внизу к предне-верхнему краю рукоятки грудины и ключиц и формирование

114

передней стенки замкнутого фасциального мешка для надгрудинно-

ключичного клетчаточного пространства.

Третья фасция шеи носит название глубокого листка собственной фас-

ции шеи (lamina profunda fascia cervicalis propria), который отщепляется на уровне тела подъязычной кости от второй фасции. По бокам третья фасция ограничена лопаточно-подъязычными мышцами (m. omohyoideus). Иначе эта фасция называется лопаточно-ключичным апоневрозом (aponeurosis omoclavicularis), имеющим трапециевидную форму и расположенному между подъязычной костью (вверху), грудиной и ключицами (внизу), лопаточно-

подъязычными мышцами (по бокам). Впервые описана французским ученым

– анатомом XIX столетия Х. Рише (Ch. Richet) как шейная фасция (наруж-

ный апоневроз, предтрахеальная пластинка или пластинка Рише).

Топографоанатомические особенности третьей фасции шеи (lamina profunda fascia cervicalis propria) заключаются в следующем:

−является производной от второй фасции (собственной фасцией шеи) и

образуется на уровне тела подъязычной кости;

−имеет сращение по сагиттальной линии, со второй фасцией образуя белую линию шеи;

−ее глубокий листок образует влагалище для мышц подъязычной кос-

ти (m. sternohyoideus, m. omohyoideus, m. sternothyroideus, m. thyrohyiodeus);

−имеет участки сращения со стенками яремных вен и их притоков, что способствует регуляции венозного кровотока в данной области, особенно при укорочении лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) происходит натяжение третьей фасции и увеличения диаметра вен;

−всегда прикрепляется к заднему краю рукоятки грудины и ключицы,

формируя заднюю стенку надгрудинно-ключичного клетчаточного простран-

ства.

Четвѐртая фасция шеи называется внутренностной (fascia endocervicalis)

и состоит из двух листков: париетального (lamina parietalis) – пристеночного;

висцерального (lamina visceralis) – органного. Париетальный листок выстила-

115

ет наружную стенку шейной полости для органов и формирует влагалище для сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи (vagina vasonervosa). Вдоль этого пучка четвѐртая фасция опускается в передние средостения, где отдаѐт отдельные фасциальные пучки к перикарду Висце-

ральный (органный) листок этой фасции обычно тонкий и прозрачный пере-

ходит на органы, образуя внутренние капсулы для гортани, трахеи глотки,

шейного отдела пищевода и щитовидной железы. Важной особенностью чет-

вѐртой фасции является наличие своеобразных поперечных перегородок к стенкам органных вен, которые приводят к их длительному зиянию, а не спа-

данию после травмы. Последнее может приводить к попаданию воздуха в со-

судистый просвет и развитию воздушной эмболии.

Пятая фасция шеи − предпозвоночная (fascia prevertebralis), самая глубо-

кая и труднодоступная, так как начинается от наружного основания черепа проходит позади органы спускается и в заднее средостение. Она имеет сле-

дующие особенности:

- образует, влагалища для глубоких мышц шеи − длинного сгибателя го-

ловы и шеи (mm. flexror longus capitis et colli) и трѐх лестничных мышц (mm. scaleni anteriores, medii posteriores);

- посылает фасциальные отростки к поперечным отросткам шейных по-

звонков, ограничивающие передний и задний отделы шеи;

- формирует влагалище для сосудисто-нервного пучка латерального тре-

угольника шеи, покрывая подключичную артерию и плечевое сплетение;

-принимает участие в образовании дна латерального треугольника шеи

иего клетчаточного пространства и глубокого лестнично-позвоночного тре-

угольника (trig. scaleno-vertebrale).

С практической точки зрения важна уточнѐнная послойная топография вышеописанных фасций в пределах каждого треугольника шеи (табл. 3). В

данной таблице выделено наличие фасциальных листков, имеющих опреде-

лѐнные взаимоотношения во всех треугольниках шеи. Их послойная топо-

графия необходима для выполнений рациональных разрезов в области шеи.

116

Академик В.Н. Шевкуненко впервые проанализировал строение фасции тела человека с позиции происхождения и физиологической направленности. Он выделил три основные группы фасций: мышечные; целомические и пара-

117

вазальные. Причѐм первые связаны с мышцами или группой мышц одинако-

вого функционального назначения; вторые – с образованием первичной заро-

дышевой полости; третий – окружает в виде плотных или рыхлых соедини-

тельнотканных пластинок (влагалищ) сосудисто-нервные пучки. Им же впер-

вые описаны фасциальные узлы шейных фасций, изображѐнные на рис. 2.4.

Последние являются наиболее плотными и прочными участками фасци-

альных наслоений или скоплений, создающими определѐнное натяжение мягких тканей шеи и защищая органы и сосудисто – нервные образования от излишнего давления

Рис. 2.4. Фасциальные узлы шейных фасций (по В.Н. Шевкуненко):

1 – поверхностная фасция; 2 – поверхностный листок собственной фасции шеи; 3 – глубокий листок собственной фасции шеи; 4 – щитовидная железа; 5 – трахея; 6 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 7 – внутренняя яремная вена; 8 – внутренняя сонная артерия; 9 – блуждающий нерв; 10 – париетальный листок внутренней фасции шеи; 11 – пищевод; 12 – лестничные мышцы; 13 – задняя группа мышц шеи; 14 – трапециевидная мышца; 15 – предпозвоночная фасция; 16 – висцеральный листок внутренностной фасции шеи; ХХІ – срединный шейный фасциальный узел; ХХІІ – боковой шейный (органо-сосудистый) фасциальный узел; ХХІІІ – лестнич- но-позвоночный фасциальный узел; ХХІV – выйный фасциальный узел.

118

В этой связи академик Г.Н. Топоров систематизировал топографические

особенности фасциальных узлов шеи (табл. 4).

Значение этих фасциальных узлов велико, во-первых, они укрепляют и защищают органы и сосудисто-нервные пучки от перегрузок, особенно в передних отделах шеи; во-вторых, ограничивают прохождение гнойно-

воспалительные заболевания.

2.3. Клетчаточные пространства шеи.

В клинико-анатомическом плане клетчаточные образования шеи имеют жизненноважное значение, так как по ним происходит развитие и распространение гнойных процессов, особенно флегмон, абсцессов и аденофлегмон. В рыхлой жировой клетчатке локализируются гематомы, при повреждении, венозных и артериальных сосудов. Между клетчаточными пространствами шеи и другими областями имеются естественные сообщения. В этой связи

119

целесообразно более детально рассмотреть их топографические особенности,

представленные в нижеследующей систематизации (табл. 4).