4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh
.pdf
Дифференциальную диагностику контузии легкого проводят с очаговой пневмонией и жировой эмболией при множественном переломе ребер. В первом случае существенную помощь оказывает изучение анамнеза: явления контузии легкого возникают непосредственно после травмы, в то время как рентгенологические симптомы пневмонии развиваются не ранее 2-го дня. Кроме того, очаговые тени при пневмонии обычно лучше очерчены и часто имеют тенденцию к сегментарному и долевому распространению, что нехарактерно для контузии. Жировая эмболия легких, которая не так уже редко встречается при множественных переломах ребер, кроме двусторонней локализации, характеризуется более поздним возникновением.
Интерстициальное вздутие легкого. Травматические кисты. Гематома легкого. При субплевральном разрыве альвеол, который чаще наблюдается у детей и юношей, может возникнуть интерстициальная эмфизема вследствие проникновения воздуха в межуточные щели. При скоплении большого количества воздуха возникают травматические воздушные кисты. Если наряду с разрывом альвеол происходит также разрыв капиллярных сосудов, то возникает внутриле-
174
точная гематома. Рентгенологическая картина при интерстициальном вздутии характеризуется наличием тонких линейных и сетчатых просветлений. При травматических кистах сразу же после удара
кольцевидной полоской затемнения. Травматические кисты возникают обычно в периферических отделах легкого, нередко базальных. ини могут оыть одиночными или МНОУКССТВСННЫМИ, В последнем слу~ чае их количество не превышает 2—3.
Если наряду с разрывом легочной паренхимы возникает массивное легочное кровотечение вследствие повреждения или разрыва мелких сосудистых ветвей, то в полости кисты или в межуточной ткани и паренхиме образуется гематома. При расположении в полости кисты она имеет округлую или овоидную форму и четкие очертания (рис. 119), напоминая доброкачественную опухоль или эхинококковую кисту, от которой ее можно отличить только по срокам возникновения (сразу же после травмы). Гематома, образующаяся вне кисты, т. е. в легочном интерстиции и паренхиме, имеет вид диффузного затемнения, очертания которого могут быть неровными и нечеткими, напоминая по скиалогическим признакам воспалительный инфильтрат (рис. 120). Она характеризуется отсутствием физикальных и иных клинических данных, а также тем, что возникает в ближайшее время после травмы. Исходом травматической гематомы легкого может быть рассасывание, организация или обызвествление (рис. 121). Осложнениями интерстициального вздутия и травматических кист легких могут быть пневмоторакс и пневмомедиастинум.
При проведении дифференциальной диагностики следует иметь
ввиду воздушные кисты иного происхождения (врожденные, воспалительные), буллезную эмфизему, клапанное вздутие легкого. Последнее может быть обусловлено аспирацией слизи, сгустков крови, инородного тела, иногда даже резким отеком и набуханием слизистой оболочки. Инородное тело, задерживающее рентгеновские лучи, например металлическое, может быть обнаружено на обзорном снимке и даже при просвечивании. Прозрачное инородное тело, а также другие образования, расположенные в просвете бронха (опухоль, гранулема), могут быть выявлены на «жестком» снимке и еще лучше на томограмме.
При клапанном вздутии прозрачность легочного поля повышается, легочный рисунок становится беднее, купол диафрагмы смещается книзу. Различие в прозрачности обоих легочных полей лучше видно
вфазе выдоха, когда здоровое легкое спадается, а легкое, вентилируемое обтурированным бронхом, остается воздушным, поэтому при подозрении на клапанное вздутие снимки лучше производить в этой фазе дыхания. Для клапанного вздутия легкого характерно также маятникообразное смещение органов средостения в здоровую сторону в фазе выдоха, что также объясняется различиями внутригрудного давления с обеих сторон. Этот симптом, именуемый некоторыми авторами обратным симптомом Гольцкнехта — Якобсона, выявляется при рентгеноскопии либо при сравнении рентгенограмм, произведенных при одинаковых технических условиях на вдохе и выдохе.
175
Травматическая гематома в паренхиме легкого. Прямая рентгенограмма.
легкого и плевры (травма 12-летнейдавности).Прямая рентгенограмма.
Те же причины, которые вызывают возникновение клапанного вздутия, могут обусловить при определенных условиях долевой, сегментарный или тотальный ателектаз легкого. Основное условие этого явления — полная обтурация просвета соответствующего бронха. Рентгенологическая картина острого травматического ателектаза аналогична той, которая наблюдается при ателектазах иного происхождения.
Повреждения плевры
Одним из относительно часто встречающихся повреждений грудной клетки, в диагностике и уточнении характера которого рентгенологическое исследование имеет большое, нередко решающее значение, является т р а в м а т и ч е с к и й п н е в м о т о р а к с . Он является результатом закрытого или открытого повреждения грудной клетки. Воздух может проникать в плевральную полость либо извне, через зияющую рану — при проникающих огнестрельных или ножевых ранениях, либо из поврежденного легкого — при закрытой травме. Травматический пневмоторакс, возникающий при закрытой травме грудной клетки, часто сопровождается переломом ребер, острые края которых и являются непосредственной причиной ранения легкого.
Клинические симптомы травматического пневмоторакса следующие: боли в грудной клетке, резкая одышка, тахикардия, тахипноэ, ослабленное дыхание, тимпанит, иногда шоковое состояние. Рентгенологическая картина выраженного пневмоторакса достаточно характерна. При просвечивании и, особенно, на снимке на поврежденной стороне обнаруживают спадение легкого, отграниченного от плевральной полости висцеральной плеврой. На фоне спавшегося легкого прозрачность фона понижена, а легочный рисунок усилен. Наоборот, вне легкого прозрачность фона повышена, а сосудистый
рисунок отсутствует. Однако эта |
картина может быть |
различной |
в зависимости от ряда факторов: |
количества воздуха, |
проникшего |
в плевру, связей между плевральной полостью, с одной стороны, и бронхиальным деревом и наружной атмосферой — с другой, давления в плевре, состояния спавшегося легкого и др. В связи с тем что ведущим моментом в определении характера и динамики пневмоторакса являются его взаимоотношения с окружающей атмосферой — непосредственно или через бронхиальное дерево — в основу его классификации положен именно этот фактор.
Основными видами пневмоторакса являются: пневмоторакс, открытый наружу (через раневое отверстие в грудной стенке); пневмоторакс, открытый кнутри (через повреждение висцеральной плевры); сквозной пневмоторакс (открытый кнаружи и кнутри); вентильный и клапанный пневмоторакс; закрытый пневмоторакс; с давлением в плевральной полости ниже атмосферного; с давлением в плевральной полости выше атмосферного; с давлением в плевральной полости, равным атмосферному.
12 Заказ 668
Травматический раке,открытый снаруж
ПД — плевральное | АД — атмосферное j
Нормальное положена средостения и диафрагмы в период
Рентгенологическая семиотика каждого из перечисленных видов имеет свои особенности, которые лучше всего выявляются при просвечивании или выполнении серии снимков в различные фазы дыхания. Эти особенности позволяют не только уточнить характер и степень повреждения, но в ряде случаев определить оптимальную лечебную тактику, направленную на быстрейшую ликвидацию последствий травмы.
При пневмотораксе, открытом кнаружи, т. е. при наличии зияющей раны в грудной стенке, возникает непосредственная связь плевральной полости с атмосферой. В результате этого образуются определенные взаимоотношения между органами грудной полости (рис. 122).
В фазе вдоха воздух |
проникает |
через травматическое отверстие |
в плевральную полость, |
приводя к |
увеличению воздушного пузыря |
и дальнейшему спадению легкого. Воздух из спавшего легкого при этом частично перемещается в бронхи контралатерального легкого, где давление в это время ниже; этот воздух содержит мало кислорода и перенасыщен углекислотой. Его проникновение в здоровое легкое способствует еще большему нарушению условий дыхания и газообмена. Часть этого воздуха в фазе выдоха возвращается в коллаби-
123
Пневмоторакс, откр внутрь. Обозначение же, что на рис. 122.
рованное легкое. Н. Schinz (1979) называет этот воздух «Pendelluft» (воздух, перемещающийся в виде маятника).
Органы средостения в фазе вдоха также смещаются в здоровую сторону, на выдохе они возвращаются на место. Аналогичные изменения претерпевают купол диафрагмы на стороне поражения: на вдохе он опускается книзу, располагаясь ниже контралатерального, на выдохе поднимается кверху. В связи с наличием широкого сообщения плевральной полости с наружной средой давление в плевре на стороне поражения в этих условиях близко к атмосферному, с колебаниями, связанными с фазами дыхания. Пневмоторакс, открытый кнаружи, значительно чаще осложняется нагноительным процессом, чем закрытый или открытый кнутри. В этих случаях он превращается в пиопневмоторакс.
Пневмоторакс, открытый кнутри, характеризуется наличием сообщения между плевральной полостью и поврежденным легким, действующим как в фазе вдоха, так и на выдохе. При данном виде пневмоторакса давление в плевральной полости равно атмосферному или близко к нему. Однако в отличие от пневмоторакса открытого кнаружи, его колебания при дыхании менее значительны, так как связь с наружной средой осуществляется не непосредственно, а через бронхиальное дерево. Это объясняет, почему размеры и конфигурация спавшегося легкого почти не изменяются при дыхании (рис. 123). Органы средостения вследствие преобладания давления на пораженной стороне смещаются в здоровую сторону с небольшими колебаниями при дыхании, те же закономерности касаются купола диафрагмы. При этом виде пневмоторакса инфицирование встречается нередко, но не столь часто, как при пневмотораксе, открытом кнаружи. Если сообщение плевральной полости с бронхиальным деревом не ликвидируется самостоятельно, то необходимо произвести хирургическое вмешательство для ушивания имеющегося отверстия.
При сквозном пневмотораксе, открытом кнаружи и кнутри, закономерности изменений спавшегося легкого, органов средостения и диафрагмы зависят от того, диаметр какого отверстия больше — внутреннего или наружного. В случае преобладания наружного сообщения рентгенологическая картина близка к таковой при пневмотораксе, открытом кнаружи; пневмоторакс, открытый кнутри, она напоминает в тех случаях, когда внутреннее сообщение шире наружного.
Для вентильного (клапанного) пневмоторакса характерно поступление воздуха из легкого в плевральную полость в фазе вдоха, который не выходит из нее на выдохе из-за прикрытия перфоративного отверстия в висцеральной плевре. Определенную роль в возникновении этого механизма в ряде случаев играет также экспираторное сужение бронхов. С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости, а следовательно, и внутриплевральное давление увеличиваются, это происходит до тех пор, пока оно не сравнивается с атмосферным; в фазе выдоха внутриплевральное давление превышает атмосферное.
При этом виде пневмоторакса легкое |
резко спадается, превра- |
12* |
179 |
сильный (клапанный) гемоторакс. Обозначения же, что на рис. 122.
щаясь в небольшой комок, примыкающий к корню и дающий тень высокой интенсивности. Его размеры почти не изменяются при дыхании (рис. 124), в некоторых случаях коллабирование легкого несколько увеличивается на выдохе, когда плевральное давление нарастает. Тень средостения расположена ближе к здоровому легкому; в фазе вдоха, когда последнее увеличивается в объеме, она несколько перемещается в сторону поражения, возвращаясь при выдохе на место. Напомним, что направление перемещения средостения при пнев-
мотораксе, открытом внутрь, |
является противоположным (на вдо- |
х е — в здоровую сторону, на |
выдохе — в сторону поражения), что |
позволяет различать эти два |
вида повреждений. |
Поскольку органы средостения при клапанном пневмотораксе заметно смещаются в сторону непораженного легкого, они приводят к его коллабированию. Чтобы компенсировать наступающее уменьшение дыхательной поверхности и стесненное кровообращение, ин- спираторные движения у больных становятся глубже, что приводит к увеличению поступления воздуха в плевру и дальнейшему повышению в ней давления. Образуется порочный круг, который может привести к тяжелым последствиям, если вовремя не принять меры для удаления воздуха и уменьшения давления в полости плевры.
Длительное нагнетание воздуха в плевральную полость при вентильном механизме может привести к возникновению так называемого н а п р я ж е н н о г о п н е в м о т о р а к с а , сопровождающегося резким спадением легкого и смещением средостения. При этом наблюдается пролабирование спавшегося легкого через переднее средостение в контралатеральную половину грудной клетки («медиастинальная грыжа»). Купол диафрагмы при клапанном, особенно напряженном, пневмотораксе, смещается книзу и уплощается, а иногда даже приобретает форму дуги, выпуклая часть которой обращена книзу. Иногда при этом может наблюдаться парадоксальная подвижность купола диафрагмы, обусловленная экспираторным увеличением внутриплеврального давления на стороне поражения.
В связи с нарушениями дыхания и кровообращения, возникающими при клапанном, особенно напряженном, пневмотораксе в ряде случаев необходимо принять срочные меры, в частности произвести плевральную пункцию, при которой воздух выходит из плевры со свистом. Ее следует выполнять дозированно, во избежание рас-
125. Закрытый г
•е же, что на рис. 122.
стройств, связанных с резким снижением внутриплеврального давления. В некоторых случаях однократная пункция приносит лишь кратковременное облегчение, после чего воздух снова накапливается в плевре в большом количестве. В этих условиях необходимо создать постоянное дренирование, превращающее пневмоторакс в открытый кнаружи. В ряде случаев в области прободного отверстия в висцеральной плевре возникают воспалительные явления, способствующие его закрытию. При этом пневмоторакс становится закрытым, и воздух из плевры может в различные сроки полностью рассосаться. Если
прободное отверстие длительно не |
закрывается, то возникает |
х р о - |
н и ч е с к и й п н е в м о т о р а к с , |
часто сопровождающийся |
вто- |
ричным инфицированием и обычно требующий оперативного лечения. Закрытый пневмоторакс характеризуется отсутствием сообщения с атмосферным воздухом, как непосредственного — через грудную
стенку, так и через посредство бронхиального дерева. Закрытый пневмоторакс возникает в тех случаях, когда прободное отверстие в грудной стенке или висцеральной плевре облитерировано. Состояние легкого на стороне поражения, положение органов средостения и диафрагмы при этом виде пневмоторакса зависят главным образом от количества воздуха, скопившегося в плевральной полости, и связанного с этим внутриплеврального давления. Различают три типа закрытого пневмоторакса: с давлением ниже или выше атмосферного и равным ему.
При закрытом пневмотораксе |
с |
д а в л е н и е м н и ж е а т м о - |
с ф е р н о г о количество воздуха |
в |
плевральной полости невелико. |
Спадение легкого выражено нерезко (рис. 125, а). В фазе вдоха коллабированное легкое заметно увеличивается в объеме, в фазе выдоха спадается. Органы средостения смещены в сторону поражения, где давление ниже, чем на противоположной стороне.
При |
д а в л е н и и |
в плевральной |
полости |
в ы ш е а т м о с ф е р - |
|
н о г о легкое |
резко |
коллабировано, его дыхательные экскурсии едва |
|||
заметны |
(рис. |
125, |
б). Средостение |
смещено |
в здоровую сторону, |
Травматическ ий .гемопневмо- |
|||||
торакс. |
Пру |
|
рентгено- |
||
грамма. |
|
|
|
|
|
диафрагма — книзу. |
При |
||||
закрытом пневмотораксе с |
|||||
д а в л е н и е м , |
|
р а в - |
|||
н ы м |
|
а т м о с ф е р н о - |
|||
м у, |
легкое |
частично |
кол- |
||
лабировано, экскурсии его |
|||||
во время дыхания видны |
|||||
довольно |
отчетливо. |
Сре- |
|||
достение |
расположено на |
||||
обычном |
месте, |
так |
как |
||
давление в обеих полови- |
|||||
нах грудной полости при- |
|||||
близительно |
одинаково. |
||||
Движения |
обоих |
купо- |
|||
лов диафрагмы синхронны |
|||||
(рис. 125, в). |
|
|
|||
Независимо от механиз- |
|||||
ма возникновения пневмоторакс может быть |
т о т а л ь н ы м , |
ча- |
|||
с т и ч н ы м и о с у м к о в а н н ы м . Если в |
плевральную |
полость |
|||
проникло небольшое количество воздуха, то его обнаружение при рентгенологическом исследовании может быть затруднительным. Кроме рентгенограмм в фазе максимального выдоха и латерографии в положении на здоровом боку, определенное значение могут иметь симптомы, описанные К. Hitzenberger (1930), а также В. А. Васильевым и соавт. (1956). Эти симптомы близки друг другу и выявляются при исследовании и латеропозиции на здоровом боку. К. Hitzenberger отметил, что при наличии небольшого количества газа в плевре в фазе максимального выдоха конфигурация купола диафрагмы в латеральном отделе отличается от нормальной: она отдаляется от вышележащей грудной стенки, уплощается и свисает. По наблюдению В. А. Васильева и соавт. (1956), в этих условиях наружный реберно-диафрагмальный синус углубляется и развертывается, а поверхность диафрагмы на этом уровне уплощается; авторы назвали этот признак с и м п т о м о м с и н у с а .
Если в результате травмы в плевральную полость проникает, кроме
газа, еще и жидкость (кровь, лимфа), то |
возникает |
картина |
г и д - |
р о п н е в м о т о р а к с а с горизонтальной |
границей |
между |
двумя |
средами (рис. 126). При попадании в плевру только крови (гемоторакс в результате повреждения сосуда) или лимфы (хилоторакс при повреждении грудного протока) рентгенологическая симптоматика аналогична картине экссудативного плеврита. Очень быстрое накопление жидкости непосредственно вслед за травмой может помочь установить правильный диагноз; важное значение в этих слу-
!82
чаях имеет динамическое наблюдение, позволяющее судить о продолжающемся кровотечении и о скорости накопления крови.
«Шоковое» легкое
«Шоковое» легкое — это прогрессирующее поражение легочной ткани в ответ на ряд экстремальных состояний, сопровождающихся
острой легочной недостаточностью и нарушением |
гемодинамики. |
Этот синдром является неспецифической реакцией |
легочной ткани |
на первичное нарушение общего, а затем легочного кровообращения после массивной травмы, кровопотери, тяжелой операции и т. д. Частота развития синдрома «шокового» легкого при этих повреждениях составляет 7—10% [Колесникова Е. К., 1983]. Нарушение легочной микроциркуляции вызывает изменение капиллярной проницаемости и тонуса сосудов, отек, геморрагии, спадение альвеол, образование гиалиновых мембран. При этом происходят последовательные морфологические изменения легочной ткани, прогрессирующие по мере нарастания легочной недостаточности и приводящие к опеченению легких.
Первыми клиническими проявлениями «шокового» легкого являются одышка, беспокойство, тахикардия. Прогрессивно снижается насыщение крови кислородом, несмотря на проводимую искусственную вентиляцию легких с повышенной концентрацией кислорода в дыхательной смеси. При аускультации определяется жесткое дыхание с грубым бронхиальным оттенком. Характерными признаками являются длительное нарушение кровенаполнения периферических тканей (по данным реовазографии) и выраженная гиперкоагуляция. Нередко отмечается повышенная кровоточивость тканей.
По данным Е. К. Колесниковой (1977), рентгенологические проявления «шокового» легкого, у 80% больных наблюдаются в течение 1—2-х суток заболевания. В рентгенологической картине синдрома прослеживается пять стадий, которым соответствуют определенные морфологические нарушения структуры легочной ткани (рис. 127). Наиболее ранним симптомом является равномерное усиление легочного рисунка с последующей ячеистой деформацией (I с т а д и я ) . Морфологическим субстратом этих изменений являются резкое пол-
нокровие капиллярной сети |
и коллабирование |
альвеол. Во |
II с т а- |
д и и отмечается появление |
мелких (0,1—0,3 |
см) очаговых |
теней с |
четкими контурами на фоне деформированного ячеистого легочного рисунка, располагающихся равномерно по всему легочному полю. Прозрачность легочного фона сохранена. Этим изменениям соответствуют полнокровие легких, массивные кровоизлияния, тромбоэмбо-
лия |
мелких сосудов, коллапс альвеолярных мешков |
и ацинусов. |
B i l l |
с т а д и и отмечается понижение прозрачности |
легочного фо- |
на. Количество мелких очагов уменьшается, появляются более крупные (0,4—0,8 см) очаги с нечеткими очертаниями. Легочный рисунок плохо дифференцируется и приобретает нечеткие очертания. Прозрачность просветов крупных бронхов сохранена. Стенки их вначале имеют обычную толщину, затем утолщаются за счет перибронхиаль-
183