4 курс / Лучевая диагностика / Материалы_2_го_Всероссийского_национального_конгресса_по_лучевой

с 2000 по 2008 год, которым была произведена ЭРХПГ. У 311 (57,4%) из них холедохолитиаз подтвержден. При этом мелкие конкременты (от 1 мм до 5мм в диаметре) были выявлены у 79 пациентов (25,4% от количества пациентов с выявленным холедохолитиазом). Среди них женщин – 63 (79,7 %), мужчин – 16 (20,3 %) среднего и пожилого возраста (45-74 года).

Пациенты с выявленными мелкими конкрементами гепатикохоледоха страдали болевым синдромом в 62 случаях (78,5 %). Признаки механической желтухи наблюдались у 21 пациента (26,6 %). Диагноз панкреатита при поступлении в стационар выставлен 11 пациентам (13,9 %), постхолецистэктомического синдрома – 24 (30,4 %). Сочетание признаков механической желтухи и острого холангита отмечались у 6 пациентов (7,6 %), а признаки холангита без наличия механической желтухи – у 3 человек (3,8 %).

Выводы: Используя данные методики и алгоритм исследования нам удается добиться высокого процента (до 98%) выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха, что позволяет в дальнейшем, используя эндоскопические методики лечения (ЭПСТ) полностью излечивать таких пациентов.

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ. СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Амосов В.И.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова, г. Санкт-Петербург, Россия.

Сложившееся в современной мировой литературе понятие «интерстициальные заболевания легких» (ИЗЛ) объединяет

всебя гетерогенную группу заболеваний и патологических состояний, характеризующихся различной степенью выраженности паренхиматозного воспаления (альвеолита) и фиброза.

Рентгенорадиологическое исследование органов грудной клетки является важнейшим звеном в распознавании ИЗЛ. Перед ним ставятся стратегические и тактические задачи по оценке как морфологического субстрата рассматриваемой патологии (характер и степень выраженности альвеолита, наличие или отсутствие гранулематозной стадии, поражение сосудистого русла, формирование интерстициального фиброза и кистозно-буллезной перестройки легочной ткани); так и развивающиеся дисфункции вентиляции и перфузии, определяющие в конечном счете характер клинических проявлений, течение и прогноз заболевания. Комплексное лучевое исследование больных ИЗЛ включало в себя сочетанное применение рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), рентгенофункциональных тестов, перфузионной сцинтиграфии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), что позволило повысить эффективность выявления интерстициальной патологии на 21,2%.

Вобщейсложностиврамкахразработаннойдиагностической программы было обследовано 937 больных с легочными диссеминациями, находившихся на лечении в клиниках СПбГМУ

впериод с 1994 по 2006 годы. По нозологическим диагнозам они распределились следующим образом: саркоидоз легких - 395; фиброзирующие альвеолиты325; пневмокониозы -116; гистиоцитоз Х - 64; лейомиоматоз - 19; альвеолярный протеиноз - 9; идиопатический гемосидероз - 7; остепатическая трахеобронхопатия - 2. Установлено, что гетерогенную группу ИЗЛ можно разделить на заболевания, сопровождающиеся преимушественно бронхообструктивным синдромом (гистиоцитоз Х, лейомиоматоз) и патологию, при которой ведущую роль играют рестриктивные процессы, сопровождающиеся прогрессирующим фиброзированием легочной ткани (фиброзирующие альвеолиты, саркоидоз, альвеолярный протеиноз,

пневмокониозы, идиопатический гемосидероз, остеопатическая трахеобронхопатия).

Интерстициальные заболевания, сопровождающиеся бронхиальной обструкцией (в том числе и на ранних стадиях) сопровождаются формированием регионарных зон эмфизематозной перестройки лёгочной ткани, преимущественно панлобулярного характера. Эти изменения, отчётливо выявляемые при функциональной компьютерной томографии, развиваются синхронно с ишемическими перфузионными дисфункциями, которые существенно ускоряют деструктивные изменения межальвеолярных перегородок.

При диссеминированных процессах, протекающих как вариант рестриктивной патологии легких, интерстициальная альтерация приводит к прогрессирующему фиброзу межальвеолярного и внутриальвеолярного характера, что отчётливо распознаётся при комплексном рентгенорадиологическом исследовании.

Анализ первичного материала исследования позволяет выдвинуть следующие положения:

•любое клинико-рентгенологическое подозрение на ИЗЛ требует выполнения КТ с высокоразрешающей методикой;

•результатом КТ являются три следующих вероятных варианта заключения: «диагноз ИЗЛ не подтвержден»; «установлен нозологический диагноз ИЗЛ»; «диагноз ИЗЛ остается сомнительным и требуется выполнение биопсии из рекомендованных по данным КТ зон легких»;

•при установленном нозологическом диагнозе ИЗЛ желательным является выполнение функционального КТ-исследования (на вдохе и выдохе) и радионуклидной оценки микроциркуляторных дисфункций (желательно по данным ОФЭКТ);

•динамическое наблюдение за больными по данным КТ и ОФЭКТ позволяет адекватно оценить ведущий патофизиологический механизм дыхательной недоста-

точности, тяжесть процесса, определить прогноз заболевания, скорректировать тактику лечения на основе оценки эффективности проводимой терапии.

Уверенное распознавание различных нозологических форм интерстициальной патологии легких по данным комплексного рентгенорадиологического исследования возможно в 85% случаев, что позволяет на 60% снизить потребность в выполнении биопсии легких.

РОЛЬ МРТ В ДИАГНОСТИКЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Асадулаева М.М., Алиев М.М., Алиева О.Д.

ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница, г.Ульяновск, Россия, Медицинский центр «Вербри+», г.Ульяновск, Россия

Рассеянный склероз - это хроническое, прогрессирующее заболевание ЦНС и является самым частым из демиелинизирующих заболеваний. Цель нашей работы состояла в определении диагностической эффективности МРТ у больных с рассеянным склерозом и гипертонической энцефалопатией и разработке МРТкритериев их дифференциальной диагностики.

Материалы и методы: МРТ исследование осуществлялось на аппарате «MERIT» и «PHILIPS» с мощностью магнитного поля 0,1 Tsl. и 1,5 Tsl. При МРТ получали изображение срезов в трех проекциях включая Т1- и Т2-ВИ, FLAIR, WMonly. Всего обследовано 127 больных с клиническим диагнозом рассеянный склероз (РС). У 69 (54,3%) больных исследование прово-

рьях при положении больного на «здоровом» боку с валиком под грудную клетку. На следующий день обязательно выполняется прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, по которой оценивают наличие или отсутствие плевральных сращений в зоне интереса, которые удерживают легкое от спадения. При отсутствии плевральных сращений на рентгенограммах больному на следующий день вводят еще 400 мл воздуха, завершая, таким образом, формирование газового пузыря. Наличие единичных небольших плевральных сращений на рентгенограммах, которые удерживают легкое от коллапса, является показанием для операции Якобеуса в условиях видеоторакоскопии, только после этого возможно окончательное формирование газового пузыря. Наличие на рентгенограммах массивных плевральных сращений, которые удерживают легкое от коллапса, является противопоказанием для продолжения технологии ИПТ. В этих случаях более оправдано использование коллапсохирургических вмешательств (торакопластика, экстраплевральный пневмолиз…).

В последующем осуществляют поддержание газового пузыря. Через 1 неделю проводят контрольную рентгеноскопию, оценивают адекватность коллапса и размер газового пузыря, который должен составлять около 1/3 объема гемиторакса. При необходимости производят дополнительное введение воздуха в плевральную полость (обычно 800 мл/неделя) под контролем давления в плевральной полости, которое в условиях ИПТ должно оставаться отрицательным. Рентгенологическое исследование является основой для выявления таких осложнений ИПТ как пневмоплеврит (в том числе и эмпиема плевры) и ригидный пневмоторакс. Развитие этих осложнений требует дополнительной антибактериальной терапии, уменьшения частоты или полной отмены использования ИПТ.

Нами проведено лечение 5 больных туберкулезом легких с использованием ИПТ в туберкулезном санатории «Черногубово». Длительность заболевания туберкулезом от 6 до 20 лет. У всех больных процесс характеризовался субтотальной диссеминацией, наличием полостей распада, бацилловыделением, множественной лекарственной устойчивостью флоры, клиническими явлениями интоксикации. К настоящему времени длительность лечения составляет 5 месяцев. При наличии двусторонней диссеминации лечение начинали с использованием пневмоперитонеума, а к ИПТ переходили лишь после получения положительной рентгенологической динамики в виде рассасывания части очагов. В течение 2 месяцев лечения произошла нормализация температуры у всех пациентов, у 3

– закрытие полостей распада, у 2 – значительное уменьшение полостей распада, рассасывание диссеминированных очагов, улучшение клинического состояния. Из осложнений лечения следует отметить подкожную эмфизему, которая развилась у 3 больных при первичном наложении газового пузыря. Для профилактики этого осложнения целесообразно использовать иглу Вереша. Таким образом, адекватный рентгенологический контроль при использовании ИПТ позволил получить значительную положительную динамику у, казалось бы, «бесперспективных» больных туберкулезом легких из числа контингентов при наличии множественной лекарственной устойчивости флоры.

ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА РЕБЕР

Асеев А.В., Серяков В.Н., Цветкова Н.В.

Россия, г. Тверь, Тверская медицинская академия

Туберкулез ребер является частным проявлением туберкулезного процесса в организме человека. Среди других форм костно-суставного туберкулеза туберкулез ребер наиболее

прост в диагностике и терапии. Однако, иногда приходится сталкиваться с трудностями в диагностике и проведении адекватного объема хирургического и терапевтического лечения.

Целью работы явилось выяснение особенностей рентгенодиагностики и лечения больных туберкулезом ребер.

Материалы и методы. Мы наблюдали 12 взрослых пациентов с туберкулезом ребер. Все они мужского пола, возраст от 32 до 68 лет. Сопутствующий легочный туберкулез был у всех больных, среди них: инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменения – у 4 человек, инфильтративный туберкулез с формированием туберкулом на фоне лечения – у 1, осумкованный плеврит туберкулезной этиологии – у 1, фиброзно-кавернозный туберкулезвфазеинфильтрациииобсеменения–у3,диссемини- рованный туберкулез легких – у 1, посттуберкулезный пневмосклероз у 2 человек. Основным проявлением туберкулеза ребра было образование «холодного» натечника на грудной стенке по предней или боковой поверхности в проекции Y-YII ребер, болезненность соответствующего ребра при пальпации. Точная временная оценка начала заболевания отсутствовала, болезнь начиналась не остро, исподволь. Обычно давность анамнеза была около 1 года, лишь один больной обратился спустя 1 мес от начала заболевания. На прямых обзорных рентгенограммах грудной клетки и при томографии соответствующих ребер зоны костной деструкции не были выявлены ни у одного больного. На левых боковых рентгенограммах при локализации зоны поражения в проекции перикардиального треугольника переднего средостения обнаружено расширение переднего средостения до 4 см. При пункции «холодного» натечника на грудной стенке получали густой сметанообразный гной без запаха, при бактериоскопии его с окраской по Цилю-Нельсену единичные кислотоустойчивые палочки были обнаружены у 2 пациентов, при посеве на среду Левенштейна-Иенсена рост микобактерий туберкулеза

ввиде единичных колоний был у 5 человек. Завершали пункцию натечника фистулографией: в полость натечника вводили 10 мл урографина и выполняли снимки в прямой, боковой и, при необходимости, в косой проекциях. На прямых фистулограммах была отчетливо видна подкожная гнойная полость до 8 см, иногда с жировыми секвестрами, у 3 больных со свищевым ходом вдоль ребра до 10 см длиной. На боковых (косых) фистулограммах у 6 больных определяли тонкие свищевые ходы внутрь грудной клетки, которые проходили в предплевральной или преперикардиальной клетчатке и слепо заканчивались на задней поверхности ребер (реберных хрящей). Всем больным проведено хирургическое лечение. При подкожной абсцессэктомии вскрывали гнойную полость, удаляли пиогенную капсулу. У 8 больных дно гнойной полости было образовано участком ребра, лишенным надкостницы и изъеденным в виде «тающего сахара», у 4 наружная надкостница была сохранена. У 11 больных наряду с этим были выявлены свищевые ходы в межреберьях: у 4 человек они были одиночными и большого диаметра, у 7 – множественными и небольшого диаметра. Всем больным произведена поднадкостничная резекция пораженных ребер. Сначала иссекали фрагмент ребра, предлежащего к полости натечника,

впределах гнойной полости. Если при пересечении ребра выделялся гной, проводили дополнительную поднадкостничную резекцию еще 5 см ребра и так до тех пор, пока резекция не была проведена в пределах здоровых тканей с обеих сторон резецированного ребра. Длина удаленного фрагмента ребра достигала 25 см. После этого проводили ревизию задней надкостницы ребра, при этом у всех больных выявляли свищевые ходы, ведущие в предплевральную, преперикардиальную клетчатку или к задней поверхности ниже расположенного ребра, из которых поступал гной. Все свищевые ходы рассекали, вскрывая полости натечников в предплевральной, преперикардиальной клетчатке, иссекали пиогенную капсулу, в случае поражения ниже расположенного ребра его так же резецировали. Резекция двух ребер выполнена у 5 больных, у остальных – резекция одного

ребра. В рану вводили через отдельные проколы тонкий полихлорвиниловый катетер и трубчатый резиновый дренаж, подкожную клетчатку и кожу ушивали наглухо редкими узловыми швами. В послеоперационном периоде проводили промывание полости раны растворами антисептиков, вводили по катетеру 1 гр изониазида и 1 гр стрептомицина ежедневно с экспозицией не менее 1 часа, продолжали системную противотуберкулезную терапию. У всех больных раны зажили первичным натяжением, полихлорвиниловые катетеры удалены в сроки до 1 месяца в связи с полной облитерацией полости раны. При этом на левых боковых рентгенограммах пациентов с формированием преперикардиального натечника отмечено уменьшение ширины нижних отделов переднего средостения.

Таким образом, обзорная рентгенография и томография ребер относительно мало информативны для подтверждения диагноза «туберкулез ребра». Основу рентгенологической диагностики составляет фистулография с выполнением снимков в прямой, боковой и, при необходимости, в косой проекциях. Хирургическое лечение в объеме подкожной абсцессэктомии, резекции ребер в пределах здоровых тканей, ревизии-рассечения-иссечения всех свищевых ходов позволяет добиться излечения больных.

К ВОПРОСУ ДИАГНОСТИКИ МЕТАСТАТИЧЕСКОЙ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Афанасова Н.В., Паршин В.С., Закурдяева И.Г., Кудрявцева Г.Т.

Россия, г. Обнинск, государственное учреждение медицинский радиологический научный центр РАМН

Заболеваемость меланомой кожи имеет устойчивую тенденцию к постоянному росту, среднегодовой темп прироста в мире составляет около 5%. Высокая злокачественность меланомы, её склонность к рецидивированию и обширному метастазированию заставляют исследователей изучать возможности комбинированного лечения метастатических меланом кожи. При первичном диагнозе 33,5% имеют III и IV стадии заболевания. В связи с этим нельзя не обратить внимание на то, что клиническое проявление болезни не всегда типично, может затруднить своевременную диагностику и в результате неправильного лечения привести к активизации опухолевого роста и дальнейшему распространению метастатического процесса по лимфатическим и кровеносным путям. Современные возможности диагностических методов при меланоме кожи позволяют выявить заболевание на ранних стадиях. Однако в момент установления диагноза

у25% больных она выходит за пределы первичного очага, причём

у2/3 пациентов из этой группы выявляется поражение регионарных лимфатических узлов, а у 1/3 – органные метастазы

Представлен ретроспективный и проспективный анализ данных клинического, ультразвукового (исследование лимфатических узлов, мягких тканей, органов брюшной полости), рентгенологического (цифровая рентгенография и продольная цифровая томография, КТ, СКТ, МРТ лёгких, головного мозга, костей, печени и других органов) у 292 больных меланомой кожи. При этом диссеминация процесса имела место у 159 из 292 обследованных больных, что составило 54,5%.

Динамическое наблюдение на протяжении 10 лет за процессом метастазирования у больных меланомой кожи позволило выделить в процессе диссеминации два последовательно наступающих периода: лимфогенный и гематогенный, которые разделены между собой, при комплексном лечении меланомы кожи, временным интервалом 5-6 лет.

Лимфогенный период диссеминации имел место у 71 из 159 (47,7%) на первом и втором году от момента обнаружения первичной первичной опухоли на кожи. В этом периоде отчётливо прослеживаются две фазы: эндолимфатическая и контактно-

24 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

лимфогенная. Эндолимфатическая фаза характеризуется появлением метастазов в регионарных лимфатических узлах. Основной методикой их обнаружения являются данные клинического осмотра и ультразвуковое исследование (чувствительность –71,9%; специфичность – 87,8%). Контактно-лимфогенная фаза данного периода диссеминация проявляется транзиторными метастазами, которые выявляются в момент клинического осмотра и в 60,7% случаев при УЗИ-исследовании.

Гематогенный период диссеминации был выявлен у 88 из 159 пациентов (55,3%). В этом периоде также можно выделить две фазы венозную и артериальную. Венозная фаза гематогенного периода диссеминации проявляется метастазированием в лёгочную ткань. Основными диагностическими методиками при этом являются классическая и цифровая рентгенография и томография, КТ и СКТ лёгких. Артериальная фаза этого периода диссеминации характеризуется появлением метастазов меланомы в головной мозг, кости, печень, а также другие органы и проявляется через 2-6 месяцев после венозной.

Анализ литературных данных (Русньяк И., Фелди М., Сабо Д., Привес М., Лысенков Н., Буткович Д.), посвящён вопросам связей лимфатической, венозной и артериальной систем организма человека в норме и патологии, которые объясняют выявленные закономерности диссеминации при меланоме кожи.

ВЛИЯНИЕ МАГНИТОЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА АРТЕРИАЛЬНУЮ ГИПЕРТЕНЗИЮ У БОЛЬНЫХ С НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ АСТЕНИЕЙ ПО ГИПЕРТОНИЧЕСКОМУ ТИПУ

Бабич Е.В., Сейидов В.Г., Даниленко Е.В.

Владивосток, ВГМУ; Военно-морской клинический госпиталь ТОФ

Цель исследования: оценка методики коррекции артериальной гипертензии у больных с нейроциркуляторной астенией (НЦА) по гипертоническому типу, воздействием магнитолазерного излучения на рефлексогенные зоны.

Материал и методы исследования. На базе госпиталя проведены клинические наблюдения среди 110 больных в возрасте 18-23 лет, мужского пола, с НЦА по гипертоническому типу. При исследовании пациентов применялся комплекс методов общеклинического исследования, неврологический статус, суточное мониторирование артериального давления (СМАД).

С целью коррекции клинических проявлений, нормализации АД у больных с НЦА по гипертоническому типу, воздействие проводили с помощью аппарата «Рикта», генерирующего инфракрасное излучение с импульсной мощностью 10Вт и длиной волны 890нм в постоянном магнитном поле индукцией 35мТл

Процедуры проводили ежедневно, курс лечения состовлял 10 сеансов. Во время каждой процедуры последовательно облучали по 1мин с частотой 5 Гц паравертебральные точки на уровне С ІV – C VI, сосуды синокаротидной зоны (по 1 мин., 50 Гц), проекции кубитальных вен (по 1 мин.,50 Гц). Суммарная доза поглощенной энергии за процедуру 0,56 Дж. Пациенты с НЦА по гипертоническому типу были разделены на 3 группы. I группа - 22 пациента, получающие только медикаментозное лечение. II группа -70 пациентов получали курс магнитолазеротерапии. III группа контроля -20 человек, получали имитацию лазерного облучения.

Результаты и обсуждение. У пациентов I-ой группы после проведенного медикаментозного лечения отмечалось достоверное улучшение общего состояния и снижение значений САД на 20,9% (р<0,05) и ДАД на 15,1% (р<0,05), АД ср на 12,9% (р<0,05), а также снижение ЧСС на 18,4% (р<0,05) от исхо-

дной величины. Индекс времени (ИВ) САД в дневной период снизился на 16,87% (р<0,05), ИВ ДАД уменьшился на 6,75% (р<0,05). Показатели вариабельности, как САД, так и ДАД в ночное время, величины и скорости утреннего подъема АД у обследованных пациентов не превышали значений, характерных для нормотензивных лиц.

У пациентов II-ой группы после курса магнитолазеротерапии выявлено заметное улучшение самочувствия, достоверно снизилось САД на 14,5% (р<0,05) и ДАД на 10,6% (р<0,05), АДср на 12,3%(р<0,05), снизилась ЧСС на 16,9% (р<0,05) от исходной величины.- ИВ САД в дневное время снизился на 17,5% (р<0,05), а ДАД на 7,2% (р<0,05).Показатели вариабельности САД, ДАД, ИВ САД, ИВ ДАД в ночное время находились в пределах нормы.

В III-ей контрольной группе достоверных изменений АД и ЧСС не выявлено. Таким образом, суточное мониторирование АД показало равную эффективность применения медикаментозной терапии и МЛТ у пациентов с НЦА по гипертоническому типу. Положительные результаты получены в 78,2% случаев и 82,3%, соответственно.

Выводы. Курсовое воздействие магнитолазером на рефлексогенные точки по эффективности не уступает медикаментозному лечению больных с НЦА по гипертоническому типу.

ЦИФРОВОЙ МИКРОДОЗОВОЙ СКАНЕР ДЛЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

Бабичев Е.А., Украинцев Ю.Г.

ИЯФ им. Г.И. Будкера СО РАН, г. Новосибирск

Раевский И.В.

ЛОР Центр. Центр Слуха, г.Челябинск

Сканирующий метод визуализации базируется на том, что многоэлементный линейный приемник измеряет распределение излучения в горизонтальном направлении, а измерения в вертикальном направлении обеспечиваются механическим сканированием. В результате такого просвечивания во входном окне приемника, работающего как отсеивающая решётка, исключая регистрацию рассеянного излучения, формируется одномерное рентгеновское изображение. Такое решение позволило создать аппарат с высокой контрастной чувствительностью при чрезвычайно низких дозах облучения. Рентгенограмма, аналогичная полноформатной панели складывается из рентгенограмм строк синхронного перемещения рентгеновского излучателя, коллиматора и многоканального детектора вдоль исследуемого объекта. При этом горизонтальная координата совпадает с номером ячейки приемника излучения, а вертикальная – с числом шагов сканирования. Использование многоканальной ионизационной камеры (МИК) в качестве преобразователя рентгеновского излучения получило широкое распространение, не только в России, но и за рубежом (Китай, Корея, Казахстан). В отличие от других детекторов, приемник МИК имеет крайне низкий собственный шум и высокую эффективность регистрации ~70%, что позволяетполучатьрентгеновскоеизображениеприпредельнонизких дозах. Другой особенностью МИК является широкий динамический диапазон (в рентгенографии – широта фотографическая)

– параметр, определяющий способность системы одновременно регистрировать детали на фоне объекта с сильным и слабым поглощением в максимально возможном перепаде доз.

Хотелосьбыостановитьсянанесколькихособенностяхмикродозовой цифровой рентгенографической установки (МЦРУ), определяющих её диагностические возможности и спектр применения. Наиболее важной из них является пренебрежимо малая доза облучения пациента (0,007-0,010 мЗв) при достаточно высоком качестве изображения полноформатной цифровой рентгенографии грудной клетки. Вторая группа характеристик – это

свойства получаемого изображения. Во-первых, известной особенностью традиционной рентгенографии является проекционное увеличение исследуемых органов по двум координатам. При этом наибольшему увеличению подвергаются участки тела и органы, более отдаленные от кассеты с пленкой. В нашем случае, при линейном сканировании узким веерообразным лучом теневое изображение на снимке не зависит от положения объекта и появляется возможность проводить количественную оценку с высокой точностью, путем измерения размеров на полученном изображении и определять точную локализацию поражения изучаемого органа. Во-вторых, сканирующий метод полностью избавляет нас от столь серьезной проблемы проекционной рентгенографии (не только пленочных, но цифровых двухмерных систем), как рассеянное излучение. В-третьих, механическое сканирование позволяет нам получать снимки, вертикальный размер которых ограничен только размером рабочего окна МЦРУ и режимом снимка. Важным отличительным качеством данного метода является также и то, что на полученном снимке пространственное разрешение и контрастная чувствительность одинаково по всему полю протяженного снимка.

Наиболее эффективно использование установки для профилактических и скрининговых обследований органов грудной клетки в поликлиниках, многопрофильных клинических больницах, специализированных медучреждениях, а также районных больницах. О возможности применения микродозовой цифровой рентгенографии для исследования других анатомических областей помимо грудной полости нет единого мнения. Однако цифровая рентгенография околоносовых пазух и носоглотки с диагностической целью для оценки воспалительных процессов, визуализации мягкотканых образований, опухолей, инородных тел, деструкции костей, имеет неоспоримые преимущества перед пленочной рентгенографией. По нашему мнению, диагностическая информативность снимков на цифровой рентгеновской установке существенно превосходит информативность стандартных пленочных снимков. Высокая разрешающая способность позволяет в 75-80% случаев правильно диагностировать имеющиеся изменения без применения традиционной рентгенографии на пленке. В ЛОР центре г. Челябинска с успехом применяется метод цифровой рентгенографии околоносовых пазух. Данный метод осуществляется с помощью микродозовой цифровой рентгеновской установки «Сибирь-Н». Благодаря малой эффективной дозе облучения при исследовании на МЦРУ и высокой контрастной чувствительности цифровая технология позволяет лучше визуализировать тонкие структурные изменения и другую патологию околоносовых пазух и носоглотки. Цифровое рентгеновское исследование околоносовых пазух и носоглотки нашло широкое применение в диагностике патологии этих анатомических зон и богато информацией. Оно позволяет судить о наличии или отсутствии пазух, их форме, размерах, о состоянии их стенок и границ, соотношении с глазницей, ее стенками и другими полостями черепа, о характере и локализации патологического процесса, о содержимом пазух, (наличие в них жидкости или утолщения слизистой оболочки, кист и т.д.). В связи с расположением околоносовых пазух на разной глубине в костях лица и черепа, а также для уточнения степени и характера поражения околоносовых пазух целесообразно проводить исследования в нескольких проекциях. Наиболее распространены прямые проекции (подбородочная, носоподбородочная) и боковая. Качественного изображения сразу всех околоносовых пазух получить ни на одной укладке не удается. Оптимальную их картину получают на снимке в носоподбородочной проекции. На нем в норме наблюдают прозрачность верхнечелюстных, лобных и решетчатых пазух, одинаковую с таковой в области глазниц. Верхнечелюстные пазухи в норме выглядят свободными полостями с четкими, ровными контурами и имеют разное количество внутриполостных перегородок, придающих им разнообразный ячеистый характер (Рис.1).

Рисунок 1 Рентгенография черепа в носоподбородочной проекции. Пневматизация околоносовых пазух в норме.

Рисунок 2 Рентгенография черепа в носоподбородочной проекции. Уровень жидкости в левой верхнечелюстной пазухе.

Больше всего расхождений между рентгенологическими и клиническими данными при интерпретации изображений лобных пазух. Нередко они выглядят менее четкими, чем верхнечелюстные. В норме одна или обе лобные пазухи могут отсутствовать. Пазухи решетчатой кости формируют ячеистые просветления, расположенные цепочками по бокам от полости носа. Их размеры могут варьировать от еле заметных щелевых просветлений до размеров сегментов лобных пазух. Рентгенологическая картина синусита – снижение пневматизации. Интенсивность затемнения пазухи зависит от формы воспаления, характера, количества патологического содержимого. При острых гнойных воспалительных процессах в околоносовых пазухах рентгенологическим признаком является горизонтальный уровень жидкости в них, либо тотальное гомогенное затемнение (Рис.2).

26 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Рисунок 3 Рентгенография черепа в носоподбородочной проекции. Пристеночное снижение пневматизации верхнечелюстных пазух за счет отека слизистой.

Для хронических воспалительных процессов характерно пристеночное затемнение соответствующей пазухи, за счет утолщенной, гипертрофированной слизистой (Рис.3), а в некоторых случаях определяется полная облитерация синуса, и он становится безвоздушным, что приводит к исчезновению рентгенологического изображения краевой тени и появлению симптома тотального сплошного затемнения. Это может происходить и при прогрессировании катаральной формы острого синусита, который приводит к значительному отеку слизистой оболочки и увеличению ее толщины. Полное затемнение верхнечелюстной пазухи теряет значение прямого диагностического признака, так как оно обнаруживается и при наличии жидкости в пазухе в случае экссудативной формы гайморита, когда жидкость в полости пазухи полностью занимает весь ее объем.

Слизистая оболочка, выстилающая костные стенки околоносовых пазух носа, имеет толщину от 120 до 1000 мкм и на цифровой рентгенограмме почти не видна. При острых катаральных воспалительных заболеваниях, аллергических процессах толщина слизистой увеличивается в десятки и сотни раз, и она становится видимой на рентгенограмме, давая тени различной формы. При полипозном разрастании слизистой оболочки затемнение верхнечелюстных пазух имеет интенсивный, сплошной характер с четкими контурами. Затемнение пазухи при фронтите, так же как и при гайморите, обусловлено наличием отека слизистой оболочки или жидким экссудатом (серозным или гнойным). Отечная слизистая оболочка может давать на рентгенограмме сплошное равномерное и неравномерное затемнение, что зависит главным образом от анатомического строения пазухи: равномерное затемнение наблюдается в мелкой однокамерной пазухе, затемнение крупной лобной пазухи с многочисленными перегородками и бухтами имеет неравномерный характер.

Используя технические возможности цифровых технологий можно диагностировать полостные, объемные образования околоносовых пазух – кисты (Рис.4), опухоли, а также костнотравматические изменения костей лицевого скелета.

Рисунок 4 Рентгенография черепа в носоподбородочной проекции. Округлое образование с четкими котурами в правой верехнечелюстной пазухе-киста.

Рисунок 5 Рентгенография черепа в боковой проекции. Уровень жидкости в левой верхнечелюстной пазухе. Гипертрофия аденоидных вегетаций 1-2степени.

Полученные изображения позволяют судить о степени искривления носовой перегородки и воздушности носовых ходов. При анализе цифровых снимков мы обращаем внимание не только на сохранность пневматизации околоносовых пазух, но и на состояние их стенок, нарушение целостности которых свидетельствует о деструктивных процессах, характерных для злокачественных новообразований. Появление теней костной плотности заставляет думать о наличии в пазухе остеомы. Чаще всего подобные тени имеют округлую форму и в основном встречаются в лобных пазухах. Рентгенологическим признаком кисты пазухи является округлое или овальное затемнение с четкими контурами.

Для оценки глубины лобных пазух и состояния их передних, задних и глазничных стенок, для уточнения локализации патологического процесса (лобная пазуха либо задние клетки решетчатого лабиринта) и для выявления основной пазухи необходима

рентгенография черепа в боковой проекции. В этой же проекции микродозовая цифровая рентгенография имеет большое практическое значение и для изучения состояния глоточной миндалины (аденоидных вегетаций), раннего и точного выявления ее гипертрофии (Рис.5), а также для определения положения, величины, формы и контуров опухолей носоглотки. Во многих случаях цифровая рентгенография носоглотки у детей это единственный способ диагностики наличия или отсутствия, а также величины глоточной миндалины. Инструментальное исследование у большинства детей до 7-8 лет провести не удается. Пальцевое исследование носоглотки не всегда позволяет судить о характере изменений со стороны глоточной миндалины, а также является для ребенка психологической травмой. В зависимости от степени увеличения глоточная миндалина сужает просвет воздушного столба носоглотки в виде хорошо различимой мягкотканой тени овальной формы с четким ровным контуром на задней стенке. Если просвет воздушного столба практически не определяется, можно предположить наличие аденоидных вегетаций 3 степени, если просвет воздуха впереди аденоидов небольшой, то это 2 степень.

При использовании цифровой рентгеновской установки нас привлекает низкая доза облучения пациентов и персонала, которая не превышает 0,001мЗв, что в 10 - 20 раз меньше стандартной рентгенографии околоносовых пазух носа (0,01мЗв – 0,02 мЗв) и более чем в 25 раз меньше флюорографии этой локализации. Данную характеристику при очень высоком качестве изображения мы считаем наиболее важной диагностической возможностью. При цифровой технологии упразднен фотопроцесс, что позволяет не расходовать средства на пленку и реактивы, следовательно, отсутствуют расходы на утилизацию фотоотходов и хранение рентгенограмм.

За счет автоматизации работы и упразднения фотопроцесса, сокращается время, затраченное лаборантом. С момента экспозиции до появления рентгенограммы на экране монитора проходит меньше 1 минуты. Следует отметить еще одно преимущество цифровой рентгенографии: регистрация снимка производится в очень широком динамическом диапазоне контрастности, поэтому, перемещая в реальном времени ползунки яркость и контрастность снимка, врач может плавно переходить от просмотра подкожных тканей к отображению костей черепа. Вывод на экран одновременно нескольких снимков позволяет врачу делать полноценное сравнение результатов обследований. Это могут прямая и боковая проекции или снимки, сделанные в разное время и хранящиеся в архиве.

Приведенные соображения с достаточной наглядностью демонстрируют прогрессивность цифровой рентгенографии, которая сможет перевести обследование околоносовых пазух и носоглотки на новый более высокий технологический уровень.

Таким образом, внедрение цифровых методик в систему рентгенографии позволит увеличить долю диагностируемых патологических состояний на начальной стадии, значительно сократить и качественно улучшить диагностический период, что положительно отразится на уровне профилактики и лечении заболеваний.

Литература:

1.Бару С.Е., Неустроев В.А., Украинцев Ю.Г. и др. Новые диагностические возможности при микродозовой цифровой флюорографии // Материалы семинара «Медицинские препараты и аппаратура»: Тезисы доклада. Ижевск, 2002. С. 22.

2.Плужников М.С. Консервативные и хирургические методы в ринологии. // СПб.: «Диалог», 2005. С. 440.

3.Плужников М.С., Блоцкий А.А., Денискин О.Н., Брызгалова С.В. Рентгенодиагностика в оториноларингологии. // СПб.-ГОУ ВПО СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова. «Диалог», 2007. С. 132.

4.Раевский И.В., Пашнина Г.Ф. Опыт применения микродозовой цифро-

вой рентгеновской установки «Сибирь-Н» в диагностике заболеваний околоносовых пазух и носоглотки. // Российская оториноларингология. 2006. №3. С.79.

5.Рязанцев С.В. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов // Методические рекомендации. - СПб., РИА-АМИ, 2005.С. 38.

6.Шадыев Х.В., Хлыстов В.Ю., Хлыстов Ю.А. Практическая оториноларингология / М.: 2002. С. 281.

7.

СОВРЕМЕННАЯ МСКТ В ДИАГНОСТИКЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Бадюл М.И., Морозов С.П., Терновой С.К., Шмырев В.И., Евдокимов А.Г.

ГОУВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ

Актуальность данной темы обусловлена широкой распространенностью цереброваскулярных заболеваний и необходимостью в их всесторонней оценке для определения показаний к хирургическому лечению. В США ежегодно 150 тысяч людей умирают в результате цереброваскулярных катастроф,

вто же время до 600 тысяч утрачивают работоспособность в связи с развитием осложнений нарушения мозгового кровообращения. В структуре причин смерти в России из 56% приходящихся на долю сердечно-сосудистых заболеваний 20% принадлежит ОНМК.

Важнейшим звеном патогенеза нарушений мозгового кровообращения служат проявления заболеваний экстракраниальных отделов внутренних сонных артерий в виде атеросклеротических стенозов, окклюзий, патологической извитости с гемодинамически значимыми перегибами и петлеобразования. Сочетание этих процессов с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, высокой вязкостью крови, а также врожденной незамкнутостью Велизиевого круга, обеспечивающего коллатеральный кровоток, и нередко с атеросклеротическими поражениями интракраниальных сосудов является основным механизмом развития цереброваскулярных заболеваний и, как их последствий - необратимых изменений головного мозга.

Целью данного исследования явилось изучение эффективности одномоментного комплексного применения КТ головного мозга, КТ-ангиография брахиоцефальных артерий (КТА), перфузионной КТ (ПКТ) в диагностике цереброваскулярных заболеваний, а так же выработка оптимального алгоритма проведения данных методик.

Материалы и методы.

Воснову сообщения положен результат исследования брахиоцефальных артерий 71 пациента с различной степенью выраженности недостаточности мозгового кровообращения. Исследования проводились на базе ФГУ ЦКБ с Поликлиникой УДП РФ с июля 2007 года по февраль 2008 года на 64-срезовом компьютерном томографе.

Основными оцениваемыми показателями были:

Степень, локализация, протяженность и сочетанность патологичского процесса в магистральных сосудах шеи и головы,

втом числе при атеросклеротическом генезе заболевания, оценка морфологической структуры стеноза;

Степень и характер поражения интракраниальных сегментов внутренних сонных артерий и их ветвей ( передних, средних и задних мозговых артерий);

Степень выраженности коллатерального кровотока по Велизиеву кругу и экстра- и интракраниальным перетокам;

Оценка перфузии головного мозга (была проведена 5 пациентам);

Возраст пациентов варьировал от 27 лет до 81 года, средний возраст 60,3 года, преобладали мужчины (70,1%). Всем

28 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Рис. 1. Пациент 68 лет, поступил в отделение офтальмологии с острым приступом глаукомы. ГБ с 45 лет, постоянно принимает эналаприл, тромбо-асс, глаукома в течение 2 лет. При МСКТ головного мозга КТ-картина сосудистой энецефалопатии, умеренно выраженной смешанной гидроцефалии. При МСКТ ангиографии брахиоцефальных артерий обнаружена окклюзия левой внутренней сонной артерии в устье преимущественно мягкой бляшкой (Б, В, белые стрелки), стеноз до 50% правой внутренней сонной артерии смешанной бляшкой (А, Б, черные стрелки). При ПКТ головного мозга в височно-теменной области левой гемисферы (Г (CBF), Д (CBV), Е (MTT), стрелки) выявлено снижение объемной скорости кровотока (Г) на 20% (61,3 мл/100г/мин) и увеличение среднего времени циркуляции контрастного препарата (Е) в 2 раза (2,81 сек.) по сравнению с симметричными участками сохранной правой гемисферы (80,1 мл/100г/мин и 4,10 сек. соответственно).

пациентам была проведена КТА брахиоцефальных артерий, 5 пациентам она была дополнена ПКТ (одному пациенту было проведено динамическое исследование ПКТ), 20 пациентам выполнена бесконтрастная КТ головного мозга.

Выявлено 249 случаев стенозов экстра- и интракраниальных артерий, из них 35% (88 случаев) - стенозы более 50% и окклюзии.

Из 71 пациента стенозы внутренних сонных артерий были диагностированы у 42. У 33 больных (78,5%) обнаруживалось двухсторонее поражение внутренних сонных артерий. Окклюзии определялись у 10 пациентов, изолированные у 3-х, в сочетании

сгемодинамически значимыми стенозами – у 2х больных.

Вгруппе пациентов, которым была выполнена ПКТ головного мозга, у 1 больного атеросклеротического поражение брахиоцефальных артерий выявлено не было, перфузия головного мозга отклонений не выявила. У двух пациентов отклонений в показателях перфузии головного мозга обнаружено не было, при наличии подтвержденных на КТА гемодинамически значимых стенозов внутренних сонных и позвоночных артерий. Показатели ПКТ еще одного больного с окклюзией правой сонной артерии оценивались в динамике. За 3 месяца была выявлена отрицательная динамика в виде увеличения среднего времени циркуляции в пораженной гемисфере, что явилось еще одним показанием к хирургической эндартерэктомии. У 1 пациента были выявлены необратимые постишемические изменения не атеросклеротического генеза.

Выводы. Комплексное применение методик КТ у больных

сцереброваскулярными заболеваниями дает возможность не только определить характер изменений тканей головного мозга, но также позволяет выявить причину вертебробазилярной недостаточности, оценить состояние брахиоцефальных

артерий и состояние кровотока головного мозга за одно исследование. Применение комплекса указанных методик дает возможность определить показания к хирургическому лечению атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий без дополнительных методов исследования, а так же позволяет проводить постоперационное наблюдение за состоянием оперированных сосудов и оценивать показатели перфузии головного мозга в динамике.

РОЛЬ ДИФФУЗИОННО-ВЗВЕШЕННЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ В АЛГОРИТМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ СЛУХА

Баев А.А.

Российская медицинская академия последипломного образования, Поликлиника ОАО «Газпром», Москва, Россия

Введение. Важным компонентом обследования больных со снижением слуха является определение состояния вестибулярного анализатора по данным отоневрологического исследования. Однако нарушение функции слухового анализатора выявляется лишь при проведении специфического отоневрологического обследования в сочетании с магнитнорезонансной томографией. Дифференциальная диагностика периферического и центрального поражения внутреннего уха

исходных с ним сосудистых и воспалительных заболеваний центральной нервной системы очень важна для выбора правильной лечебной и профилактической тактики.

Цель исследования заключалась в отработке алгоритма МРТ исследования у пациентов с нарушениями слуха.

Материал и методы: Обследовано 136 человек в возрасте от 16 до 60 лет, из них 71 женщины и 65 мужчин. Всем пациентам была выполнена магнитно-резонансная томография на аппаратах напряженностью магнитного поля 1,5 Tл. Всем пациентам проводили обзорное исследование головного мозга в аксиальной плоскости, используя импульсные последовательности SE, FSE

иFLAIR. При прицельном исследование височных костей применялись импульсные последовательности: FSE, 3D-EXPRES, 3D-FE с получением Т1- и Т2взвешенных изображений в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях при толщине среза до 2 мм, матрица 512 х 512. Кроме того, у всех пациентов были получены диффузионно взвешенные изображения головного мозга в двух проекциях (аксиальной и фронтальной)… b = 500 и b = 1000. Ценности измеряемого коэффициента диффузии (ADC) были изучены и сравнены с 40 здоровыми пациентами не предявляющими жалобы на нарушения слуха.

Результаты: В 40 случаях патологические изменения в височных костях не были выявлены, однако в веществе головного мозга определялись мелкоочаговые очаговые изменения, которые лучше визуализировались на изображениях импульсной последовательности FLAIR. В четырех случаях была выявлена опухоль ствола и IV желудочка, в восьми других - невриномы VIII пары. Внутривенное введение контрастного вещества во всех случаях позвозволило уточнить распространеность опухолевого процесса и в шести сомнительных случаях исключить опухолевое поражение черепно-мозговых нервов. Выполнение мультипланарной реконструкции до и после внутривенного введения позволило более точно оценить распространенность процесса. У двух пациентов, кроме нарушений слуха, были жалобы на головные боли и острые дефекты полей зрения. У них были выявлены изменения на Т2ВИ и FLAIR в височной и париетоокципитальных регионах. У этих пациентов ADC в области изменений был увеличен, что отличало эти изменения от таковых при ишемическом генезе поражения. У 18 пациентов аналогичные

изменения были выявлены в области стволовых структр. У двух пациентов были диагностированы митохондриальная миопатия и подобным инсульту эпизодом (MELAS).

Выводы: МРТ исследование головного мозга необходимо проводить с высоким разрешением, чаще используя 3D импульсные последовательности. В необходимых случаях целесообразно дополнять исследование внутривенным введением контрастного вещества. Оправдано выполнение обзорного исследования головного мозга в начале исследования с использованием импульсной последовательности FLAIR. Кроме того, при дополнениии стандартного МР-исследования диффузионно-взвешенными изображениями можно получить ценную дополнительную информацию об изменениях структур центральной нервной системы, в частности с митохондриально-связанной дисфункцией.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНТРАТОРАКАЛЬНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ С ПРИЗНАКАМИ ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЯ

Бакулина О.Ф., Калинина М.В., Киреева С.Г.

НИИ и кафедра фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова

Цель работы: определение возможностей компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки в определении этиологии патологических процессов с обызвествлением в средостении и внутригрудных лимфатических узлах (ВГЛУ).

Проведен анализ данных лучевой диагностики, клинического, инструментального обследования и результатов морфологического исследования биоптатов тканей 108 больных, направленных в клинику фтизиопульмонологии с предположительным диагнозом туберкулеза органов дыхания. Большинство пациентов были мужчинами - 56, женщин –33, детей

– 19, возраст больных от 5 до 77 лет. При лучевых исследованиях у всех пациентов были выявлены изменения в тканях средостения и внутригрудных лимфатических узлах с признаками обызвествления.

Оценка данных КТ позволила подтвердить туберкулезную этиологию процесса у 67 (62%) больных: из них у 46 пациентов диагностирован туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и у 21 – первичный туберкулезный комплекс. При проведении КТ визуализировались увеличенные в размерах ВГЛУ, имеющие неоднородную структуру, с волнистыми контурами. Поражение ВГЛУ у большинства больных туберкулезом – 54 из 67 (85%) было односторонним. Изменения выявлялись преимущественно в лимфатических узлах бронхопульмональной, паратрахеальной или трахеобронхиальной групп. Отложения солей кальция определялись на КТ в виде мелкоочаговых теней или хаотически расположенных «глыбок» в ткани лимфатического узла. Отмечались кальцинация капсулы всего измененного лимфатического узла или конгломерата лимфатических узлов, не определяемые на обзорных рентгенограммах. У 32 из 67 (48%) больных туберкулезом при проведении КТ на уровне поражения ВГЛУ определялись рубцовые деформации и стенозы бронхов, у 3 пациентов обнаружены лимфобронхиальные свищи, подтвержденные бронхоскопическими исследованиями с биопсией.

Оценка данных КТ 10 пациентов детского возраста (9% всех обследованных больных) позволила исключить диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, поскольку в зоне аортального окна определялось обызвествление артериальной связки при отсутствии патологических изменений лимфатических узлов этой группы.

Данные КТ органов грудной клетки 23 больных – наличие кальцинатов диаметром 2-4 мм в виде гомогенных, овальных, с ровными контурами теней, располагающихся в центре сим-

метрично увеличенных лимфатических узлов средостения и бронхопульмональной группы – позволили остановиться на диагнозе саркоидоза. Из 23 больных саркоидозом - у 13 применение высокоразрешающей КТ выявило изменения в легочной ткани в прикорневой зоне. Этим пациентам выполнена чрезбронхиальная биопсия легкого при бронхоскопии, что позволило верифицировать диагноз саркоидаза.

Выявление только при КТ в увеличенных ВГЛУ слоистых обызвествлений по типу «яичной скорлупы» позволило у 2 пациентов предположить диагноз силикотуберкулеза органов дыхания.

У2 больных выявление при КТ тени в области верхнего средостения позволило предположить наличие внутригрудного зоба. Отмечалось смещение тени трахеи и сосудов вправо. Неоднородность структуры образования объяснялась наличием множественных крупноочаговых обызвествлений диаметром 2-5 мм.

У1 пациента при КТ органов грудной клетки определялось образование в переднем средостении кпереди от дуги аорты.

Вструктуре объемного образования выявлены известковые включения в виде «глыбок». Предположительный диагноз – тератомы - подтвержден гистологически после оперативного лечения.

Для морфологической верификации диагноза 1 больному выполнена трансторакальная игловая биопсия под контролем КТ. У этого пациента в среднем этаже переднего средостения выявлялось опухолевое образование с бугристыми контурами и с включением глыбчатых кальцинатов, прилегающее к дуге аорты. Материалы исследования биоптата подтвердили диагноз злокачественной тимомы.

Анализ материалов КТ грудной клетки, выполненной больным на первом этапе обследования, позволил оптимизировать диагностический поиск. Из 108 больных 51 (47%) проведены диагностические инструментальные исследования (бронхоскопии, медиастиноскопии, трансторакальные биопсии для морфологическими подтверждения диагноза). Гистологические исследования биоптатов подтвердили диагноз, установленный на основании анализа данных КТ. У остальных 57 пациентов диагноз, предположительно определенный при КТ, подтвержден данными клинических и лабораторных исследований а также результатами клинико-лучевого наблюдения за больными в динамике.

ЛУЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО БИЛИАРНОГО РАССТРОЙСТВА СФИНКТЕРА ОДДИ

Бакушкин И.А., Ратников В.А., Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Мехтиев С.Н., Скульский С.К.

Россия, г. Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия

Диагностические критерии функциональных расстройств сфинктера Одди (СФО) определены III Римским Консенсусом (2006), однако клинические симптомы при функциональных расстройствах не подтверждены рандомизированными клиническими исследованиями, имеют договорной характер и относятся к той категории мнения экспертов, которая требует последующего уточнения клинических, в том числе лучевых, особенностей заболевания (Пиманов С.И., 2006). Как правило, клинические диагностические критерии дисфункции СФО во всех руководствах дополняются лучевыми признаками, в частности, уточняется диаметр общего желчного протока (ОЖП) по данным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ). Однако общепринятым является мнение о том, что ЭРХПГ достаточно инвазивна, сопряжена с

30 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

необходимостью введения в протоки контрастного препарата под давлением и чревата осложнениями. Поэтому на современном этапе развития лучевой диагностик актуальным является поиск новых информативных критериев состояния желчных путей и СФО, полученных неинвазивным путем.

Целью настоящего исследования явилось изучение диагностических возможностей неинвазивных методов визуализации (УЗИ и магнитно-резонансной томографии, в том числе с использованием нового магнитно-резонансного контрастного средства (МРКС) на основе гадоксетовой кислоты (Gd-EOB-DTPA) - препарата «Примовист» (Bayer Schering Pharma) в выявлении и оценке нарушений гепатобилиарной системы и адекватности их медикаментозной коррекции.

Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование выполнено 96 пациентам (средний возраст – 54,8 лет). Наряду с целым рядом нозологических форм (хроническим холециститом, желчнокаменной болезнью, хроническим панкреатитом, постхолецистэктомическим синдромом и их сочетаниями – всего 79 пациентов), дисфункциональные нарушения желчевыводящих путей диагностированы у 17 больных. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) в периоды обострения и ремиссии выполнили всем больным, рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) – 12 больным и магнитно-резонансную томографию (МРТ) – 25 пациентам (с использованием Примовиста – 4 больным). Полученные результаты изучали с применением современных методов математико-статистического анализа.

Установлено, что функциональные нарушения СФО характеризуются целым рядом лучевых особенностей. По данным традиционных УЗИ и РКТ патология билиарной системы практически не выявлялась (лишь в 10% случаев диаметр ОЖП находился на верхней границе общепринятой нормы). Однако при выполнении проб с пищевой нагрузкой отмечалось расширение ОЖП по данным УЗИ не менее чем на 2-4 мм, при этом сократительная способность ЖП была снижена (фаза сокращения удлинена, остаточный объем увеличен). МРТ с использованием бесконтрастной магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ) позволила выявить более тонкие структурные изменения желчных протоков. Так, поскольку визуализация осуществляется в условиях физиологического покоя, диаметр ОЖП при дисфункциональных изменениях достигал 12 мм лишь в 16% случаев. Отмечены особенности строения ОЖП у этих больных: в нем не выявляли стриктуры, дефекты наполнения и опухоли. Применение МРХГ также позволило исключить органическую патологию большого дуоденального сосочка. Использование Примовиста позволило дать оценку функционального состояния ЖП и билиарного тракта в целом, оценить временные параметры поступления МРКС в 12-перстную кишку, исключить органическую патологию СФО.

Таким образом, диагностика функциональных нарушений СФО должна основываться на клинико-лабораторных признаках и на четких клинико-лучевых критериях. Наибольшей информативностью, сочетающейся с неинвазивностью и отсутствием лучевой нагрузки, отличается МРХГ с получением «статичных» Т2-взвешенных изображений (по методикам толстого блока и тонких срезов) и «динамичных» Т1-взвешенных изображений после введения Примовиста. Именно с использованием Примовиста становятся реальными перспективы МРХГ стать «золотым стандартом» диагностики дисфункциональных расстройств билиарного тракта.