3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Дифференциальная_диагностика_хирургических_заболеваний_челюстно

Ранние клинические проявления рака губы обусловливаются главным образом предшествующими предраковыми ее изменениями. Соответственно этому выделяют две основные формы проявления раковых опухолей: экзофитную и эндофитную. При экзофитном росте опухоль выглядит в виде изъязвленной папилломы с инфильтрированным основанием (папиллярная форма) или множественных мелких разрастаний, напоминающих цветную капусту, в дальнейшем сливающихся между собой и поражающих всю поверхность губы (фунгозная форма).

При эндофитном опухолевом росте на фоне незаживающих трещин, деструктивного дискератоза, эрозий наблюдается появление язвы на красной кайме, которая имеет неправильную форму, плотное дно и вывернутые края.

В ряде случаев раковая инфильтрация может преобладать над деструктивным процессом, т. е. над самой язвой. В таких случаях говорят о язвенно-инфильтративной форме рака.

Раковая язва может осложняться присоединением гноеродной инфекции. При этом в области язвы появляются боли, гнойное отделяемое, гиперемия и отечность окружающих тканей.

Язвенная и язвенно-инфильтративная формы рака имеют более злокачественное течение, чем папиллярная и фунгозная формы. Они проявляются более быстрым ростом опухоли, большим разрушением тканей в глубину, более частым метастазированием в регионарные подборочные и подчелюстные лимфатические узлы.

При далеко зашедшем раке губы разница между отдельными его формами исчезает, так как опухолевый процесс, возник-

ческим путям в подбородочные или подчелюстные лимфатические узлы, которые вначале увеличиваются и уплотняются, а затем становятся неподвижными, соединяются в пакеты и спаиваются с окружающими тканями. Пальпация таких увеличенных лимфатических узлов безболезненна.

Рак языка занимает среди раковых заболеваний органов полости рта одно из первых мест. А. И. Пачес (1971) указывает, что примерно 55% случаев рака органов полости рта приходится на язык.

Мужчины заболевают раком языка чаще женщин. Среди заболевших превалируют лица старше 40 лет. В отличие от рака губы рак языка довольно часто возникает без отчетливо

языка рак имеет плоскоклеточное строение с ороговением.

Взадних отделах встречается неороговевающий рак. Клинически рак языка в начальной стадии развития прояв-

ляется в папиллярно-фунгозной форме (экзофитной) или язвенной и инфильтративной (эндофитной).

При папиллярно-фунгозной форме опухоль представляется в виде выростов, возвышающихся над поверхностью языка и имеющих твердое основание, четко отграниченное от окружающих здоровых тканей. По мере увеличения размеров опухоли границы перехода в здоровую ткань утрачивают четкость.

При язвенной и инфильтративной формах рака, которые встречаются чаще, чем папиллярно-фунгозные, имеется тенденция к более быстрому росту первичной опухоли (распространением ее в глубину) и к ранним метастазированиям.

В более поздних стадиях развития опухолевого процесса наблюдается переход папиллярно-фунгозных форм в язвенноинфильтративную с присоединением воспалительного процесса. При этом происходит распад опухоли с образованием кратерообразной глубокой язвы, имеющей твердые развороченные края, с зернистой поверхностью и плотное, инфильтрированное дно. Язва обычно окружена выраженным инфильтратом хрящевой твердости, болезненна. Боли усиливаются при движениях языка, иррадиируют в висок, ухо. Быстро увеличивающаяся язва часто кровоточит. Опухолевый процесс весьма быстро может распространиться на дно полости рта, альвеолярную часть нижней челюсти и другие образования.

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы при раке языка происходит рано. При этом из-за множества анастомозов между лимфатическими сосудами правой и левой половин языка могут возникнуть перекрестные и двусторонние метастазы.

При описании рака слизистой оболочки полости рта в зависимости от локализации принято выделять: рак дна полости рта, щеки, ротоглотки, куда включают: рак мягкого нёба, миндалин и нёбных дужек.

Рак слизистой оболочки дна полости рта, по данным, приведенным И. И. Ермолаевым и Ю. И. Воробьевым (1978), составляет около 15% всех случаев рака полости рта и наиболее часто локализуется в передних отделах около средней линии, вблизи уздечки языка. Преимущественно заболевают мужчины в возрасте 50—70 лет. Превалируют плоскоклеточные формы рака.

Клинически чаще отмечается инфильтративно-язвенная форма, реже — экзофитная (папиллярная). Иногда первичный папиллярный рак возникает на фоне лейкоплакии, а иногда без предшествующих изменений слизистой оболочки дна полости рта. При этом в начальных стадиях больные могут ощущать опухоль языком, а в более позднем периоде, при ее изъязвле-

нии,— боль, усиливающуюся при разговоре и приеме пищи. Кровотечение из язвы наблюдается редко. Иногда же, как отмечают И. И. Ермолаев и Ю. И. Воробьев (1978), первым признаком заболевания является метастатический узел.

В заднебоковых отделах дна полости рта часто наблюдается язвенно-инфильтративная форма рака в виде щелевидного изъязвления с выраженной инфильтрацией окружающих тканей.

При дальнейшем развитии раковый процесс распространяется на нижнюю поверхность языка, противоположную сторону дна полости рта, нижнюю челюсть, затем на мышцы дна полости рта, подчелюстные слюнные железы, подбородочную и лодчелюстную область. Метастазы отмечаются в подчелюстных и шейных лимфатических узлах на стороне поражения, а иногда и на противоположной стороне.

Рак слизистой оболочки щеки встречается чаще у мужчин в возрасте 60—-70 лет. По гистологическому строению отмечаются преимущественно плоскоклеточные формы, реже— опухоли из малых слюнных и слизистых желез. Типичная локализация — по линии смыкания зубов в области переднего края крыловидно-челюстной складки. Отмечаются как экзофитные, так и эндофитные проявления опухолевого роста.

Возникновению папиллярного рака обычно предшествуют длительные лейкоплакические изменения слизистой оболочки щеки. Опухоль при этом представляется в виде утолщенной папилломы, имеющей сравнительно мягкую консистенцию, но твердое основание и белесоватый цвет.

При веррукозной (бородавчатой) форме опухоль имеет бугристую поверхность, распространяется первое время преимущественно вширь. Однако в далеко зашедших случаях в процесс могут вовлекаться подлежащие мягкие ткани, нижняя и верхняя челюсть. Язвенная форма опухолевого процесса характеризуется глубоким изъязвлением мягких тканей с выраженной инфильтрацией окружающих тканей. Процесс имеет тенденцию к распространению на мышцы, альвеолярную часть нижней челюсти, переднюю нёбную дужку.

Регионарные метастазы отмечаются в лимфатических узлах подчелюстной области.

Рак мягкого нёба, нёбных дужек и миндалин наиболее часто

встречается у мужчин в возрасте 60—70 лет. По гистологическому строению—-это чаще плоскоклеточный рак с ороговением. На мягком нёбе довольно часто отмечаются и опухоли, исходящие из малых слюнных желез.

По клинике раковые новообразования на мягком нёбе в начальном периоде характеризуются экзофитным ростом в виде красноватых бархатистых без четких границ образований, распространяющихся в ряде случаев на значительном протяжении.

В области передней нёбной дужки опухоль обычно проявляется эндофитно в форме язвы или инфильтрата, реже имеет

экзофитный папиллярный рост. По мере роста опухоли поражаются миндалины и слизистая оболочка ретромолярноп> треугольника. Раковые новообразования передней нёбной дужки являются, как правило, высокодифференцированными и обладают меньшей способностью к метастазированию, чем подобные новообразования миндалин. Рак миндалин проявляется их изъязвлением.

При указанных локализациях рака больные в начале заболевания обычно жалуются на неприятные ощущения и боли в горле. Иногда же первые жалобы связаны с появлением метастаза в верхних глубоких шейных лимфатических узлах.

В более позднем периоде больные жалуются на затрудненное глотание, ограниченное открывание рта и иногда кровотечение из язв.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИАГНОСТИКА

Клинические проявления ракового процесса губы и органов полости рта во многом обусловливаются характером его развития, и ряд исследователей при описании клиники рака или дифференциальной его диагностике выделяют два периода (начальный и поздний) [Вернадский Ю. И., 1970] или три (начальный, развитой и период запущенности) [Пачес А. И., 1971]. Нам представляется это правильным. Так, в начальной стадии при экзофитном проявлении рак губы и органов полости рта имеет следующие анатомические формы: папиллярную или бородавчатую (фунгозную, веррукозную), а при эндофитном — инфильтративно-язвенную (узловатую). В поздней стадии при дальнейшем распространении раковой опухоли, как по поверхности, так и в глубину тканей, указанные признаки той или иной формы утрачиваются, превалируют процессы разрушения тканей, т. е. все формы рака переходят в язвенно-инфильтра- тивную.

Исходя из изложенного, следует проводить дифференциальную диагностику, придерживаясь деления рака губы и органов полости рта на стадии его развития. При этом целесообразно учитывать анатомические формы проявления рака, так как эти его проявления при различных локализациях имеют много общих черт, но в ряде случаев и некоторые отличия, которые, естественно, необходимо учитывать при дифференциальной диагностике. После этих предварительных замечаний перейдем к описанию дифференциальной диагностики рака губы и органов полости рта.

Рак губы в начальной стадии необходимо дифференцировать от первичного сифилитического склероза (твердого шанкра), герпетического хейлита, в более поздней стадии — от туберкулезной язвы и распавшейся гуммы.

Дифференциальная диагностика рака губы с первичным сифилитическим склерозом (твердым шанкром) необходима

ввиду наличия следующих общих клинических проявлений: оба заболевания проявляются в виде безболезненных язв с плотным основанием и краями, без воспалительных явлений в окружности, сопровождаются увеличением лимфатических узлов в подподбородочной области, которые также оказываются безболезненными.

Отличие рака губы от первичного сифилитического ее склероза в том, что раковая язва на губе развивается весьма медленно под корочкой, при снятии которой возникает кровотечение. Увеличение лимфатических узлов в подподбородочной области наступает через сравнительно длительный срок после появления на губе раковой язвы. При этом узлы имеют плотную консистенцию, вначале бывают подвижными и лишь позднее спаиваются с окружающими тканями.

При первичном сифилитическом склерозе губы язва характеризуется ровной поверхностью, покрыта буроватого цвета корочкой, по снятии которой кровотечения, как правило, не наблюдается. Отмечается лишь скудное серозное отделяемое, придающее поверхности язвы специфический зеркальный блеск. Часто в центральной части язвы, реже по всей поверхности, имеется плотный налет серовато-желтого цвета (цвета испорченного сала). В других случаях в центре наблюдаются мелкие геморрагии. Увеличение подподбородочных лимфатических узлов до размеров вишни и даже голубиного яйца обычно возникает на 5—7-й день после появления на губе первичного сифилитического склероза. При этом не все узлы имеют одинаковые размеры. Нередко один из них бывает больше, чем другие. В отделяемом с поверхности первичного сифилитического склероза обнаруживаются бледные трепонемы.

Необходимость дифференциальной диагностики рака губы с герпетическим хейлитом определяется наличием сходства в их внешних проявлениях: при обоих поражениях изъязвленные поверхности покрыты коричневой или темной коркой, при удалении которых наблюдается кровотечение. Язва при герпетическом поражении губы, так же как при раковом, может сопровождаться увеличением подподбородочных лимфатических узлов.

Отличие ракового поражения губы от герпетического хейлита выражается в том, что рак губы обычно развивается на фоне дискератоза, папиллом, хронических трещин губы и других изменений слизистой оболочки. При этом раковое поражение начинается с возникновения на измененной красной кайме бляшки, похожей на струп при кожных ссадинах, которая постепенно увеличивается, уплотняется и по периферии имеет валикообразные твердые края.

При герпетическом хейлите наблюдается следующая динамика высыпных элементов: на фоне розового пятна появляется группа пузырьков, которые, вскрываясь, образуют эрозию с

неровными, мелкосетчатыми краями, окруженную ободком гиперемии. Возникновение эрозии сопровождается появлением чувства жжения и зуда.

Пальпируемые иногда увеличенные подподбородочные лимфатические узлы имеют мягкую консистенцию и болезненны.

Необходимость дифференциальной диагностики раковой

язвы губы с туберкулезной язвой обусловливается тем обстоятельством, что у них имеются похожие признаки, характеризующиеся изъязвлением губы, которое распространяется по поверхности и в глубь тканей, увеличением подподбородочных лимфатических узлов.

Отличие раковой язвы губы от туберкулезной в том, что раковая язва безболезненна, располагается на красной кайме и захватывает кожу губы, имеет неровное плотное дно и вывороченные твердые, бугристые края. Основание ее инфильтрировано.

Туберкулезная язва локализуется на границе красной каймы и слизистой оболочки преддверья рта, характеризуется резкой болезненностью, имеет мелкозернистое дно и подрытые мягкие края. Инфильтрации прилежащих тканей не определяется. Лимфатические узлы в подподбородочной области соединяются в пакеты, имеют умеренно плотную консистенцию и слегка болезненны при пальпации.

Необходимость дифференциальной диагностики раковой язвы губы с распавшейся сифилитической гуммой возникает

очень редко, так как сифилитическая гумма губы является уникальным заболеванием. Но именно из-за крайней редкости гуммы эти два заболевания легко смешать, ибо сифилитическая гумма и раковая язва имеют инфильтрированные края и плотное дно.

Отличие раковой язвы губы от сифилитической гуммы в том, что сифилитическая гумма при ее распаде представляется весьма глубокой с отвесными гладкими краями и как бы сальным дном, покрытым желтым налетом.

Переходя к изложению дифференциальной диагностики рака языка, следует отметить, что ее необходимо проводить с туберкулезным и сифилитическим поражением языка, с некоторыми предраковыми изменениями: папилломой и язвой, возникающей в результате травмы, с актиномикозом. При этом следует подчеркнуть, что все, о чем говорилось ранее в связи с дифференциальной диагностикой раковых язв губ с туберкулезными и сифилитическими их язвами, остается справедливым и здесь, так как клинические проявления указанных заболеваний имеют определенное сходство и при локализации их на других анатомических образованиях, что ранее нами уже отмечалось. Поэтому, чтобы избежать повторения изложенного, мы не будем приводить описание дифференциальной диагностики раковых язв языка с туберкулезными и сифилитическими, а начнем

с изложения дифференциальной диагностики папилломы с папиллярными формами рака языка.

Дифференциальная диагностика папилломы языка с папил-

лярной формой рака обусловливается тем обстоятельством, что рак языка в ряде случаев в начальной стадии развития проявляется в виде сосочковых выростов, выступающих над поверхностью эпителиальных покровов языка, напоминающих папилломы, которые довольно часто наблюдаются на языке. Так, Н. А. Федосов (1968) из 34 случаев доброкачественных эпителиальных опухолей языка в 32 отметил папилломы.

Отличием папиллярных форм рака языка от папиллом является то, что эта форма рака характеризуется наличием на языке плотных выростов, инфильтрацией их основания, отсутствием четких границ между уплотненными и здоровыми тканями, появлением изъязвлений в области выростов и кровоточивостью.

Папилломы языка обычно имеют ножку. Консистенция их мягкая, мягкое и основание. Не подвергаясь механической травме, папилломы не изъязвляются и не кровоточат.

Необходимость в дифференциальной диагностике раковой язвы языка с травматической язвой определяется следующими

общими симптомами: сходством внешнего вида, локализацией в области заднебоковых отделов языка и иногда наличием увеличенных регионарных лимфатических узлов.

Отличие раковой язвы языка от травматической язвы в том, что раковая язва имеет плотные, бугристые края, покрытые крупнозернистой, легко кровоточащей тканью, напоминающей грануляционную ткань. В основании язвы пальпируется инфильтрат. При метастазировании в регионарные лимфатические узлы на шее либо в подчелюстной области пальпируется плотный, безболезненный узел, вначале подвижный, а в более позднем периоде — спаянный с подлежащими тканями.

Травматическая язва возникает в результате хронической травмы языка острым краем зуба, зубного протеза, кламером. Обычно она поверхностная, имеет неправильную форму, четкие границы с окружащими тканями, окаймлена нерезко болезненным, умеренно выраженным инфильтратом с венцом гиперемии. Дно ее розовое, покрытое желтым налетом. При устранении травмирующей причины язва быстро рубцуется. При наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов они умеренно болезненны, имеют эластическую консистенцию, подвижны.

Дифференциальная диагностика узловатой (инфильтративной) формы рака языка с актиномикотическим его поражением

необходима из-за следующих их общих признаков: наличия з боковых отделах, спинке или корне языка ограниченных, безболезненных уплотнений, свойственных возникновению как ракового, так и актиномикотического процесса.

Отличие ракового процесса от актиномикотического выражается в том, что инфильтрат при раковом процессе довольно быстро переходит в раковую язву с характерными для нее признаками.

При актиномикотическом процессе инфильтрат обычно медленно, постепенно размягчается, вскрывается наружу точечными свищевыми ходами, из которых выделяется небольшое количество гнойного экссудата и выбухают грануляции. Рядом можно обнаружить ранее зарубцевавшиеся очаги, чего не бывает при раке [Вернадский Ю. И., 1970].

На основании изложенных признаков проводится дифференциальная диагностика раковых новообразований с туберкулезными, сифилитическими, неспецифическими язвами и актиномикотическими поражениями остальных анатомических отделов полости рта (дна рта, щеки, ротоглотки), изложение которых во избежание повторения опускается.

КЛИНИКА РАКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

На основании статистических данных, опубликованных многими авторами, можно отметить, что нижняя челюсть поражается раком реже, чем верхняя. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 40—60 лет. Но, как показывают данные клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военномедицинской академии им. С. М. Кирова, это не является правилом, так как особенно в последнее время встречаются больные раком слизистой оболочки полости рта с поражением нижней челюсти в возрасте 25—35 лет.

Клинические проявления рака нижней челюсти во многом зависят от места возникновения первичной опухоли и ее дальнейшего распространения. В одних (весьма редких) случаях опухоль, исходя из эпителия остатков зубной пластинки (островков Малассе), локализуется в толще кости челюсти (первичный центральный рак), в других же, развиваясь из эпителия слизистой оболочки полости рта вблизи нижней челюсти, переходит на нее (вторичный рак). В редких случаях наблюдаются вторичные метастатические опухоли нижней челюсти, главным образом у женщин при метастазах в челюсти рака молочной железы, но могут быть метастазы в челюсти и при раке легких, желудка, щитовидной железы и других органов.

В запущенных случаях рака нижней челюсти часто вообще не удается установить первичную локализацию опухоли.

При центральном раке нижней челюсти иногда в течение длительного времени опухолевый процесс внутри кости, главным образом в области больших коренных зубов, протекает бессимптомно. Первым симптомом может быть гиперестезия половины нижней губы на стороне поражения или появление болей, иррадиирующих по ходу нижнего альвеолярного нерва.

Рис. 20. Рентгенологическая картина рака нижней челюсти.

После полного сдавления или разрушения нерва отмечается потеря чувствительности половины губы (симптом Венсана). Н. М. Михельсон и Л. О. Варшавский (1955) указывают, что гиперестезия считается одним из ранних признаков существования рака и ни при каком другом заболевании челюсти, кроме ракового ее поражения, этот симптом не наблюдается.

В некоторых же случаях при раке нижней челюсти первым, хотя и поздним, симптомом является расшатанность зубов. При удалении расшатанного зуба в его лунку сравнительно быстро прорастает опухолевая ткань, напоминающая грануляционную. Эпителизации раневой поверхности не происходит.

Дальнейшее развитие ракового процесса вызывает разрушение кортикального слоя челюсти и распространение опухоли на окружающие мягкие ткани и ткани полости рта. В результате возникает деформация лица за счет инфильтрации окружающих мягких тканей с последующим изъязвлением.

дне полости рта и других областях, прилегающих к нижней челюсти, клинические проявлен-ия определяются характером развития опухоли, выражающимся в экзофитном или эндофитном ее росте. При экзофитной форме роста поверхность опухоли имеет вид цветной капусты с эрозированными участками, покрытыми фибринозным налетом. По мере дальнейшего развития опухоль изъязвляется и протекает по типу эндофит-ной. При эн-

дофитной форме роста уже в ранней стадии образуется кратерообразная язва с плотными краями и инфильтрированным дном. По мере дальнейшего развития процесса опухоль, разрушая периост, распространяется на нижнюю челюсть. При прорастании опухолью периоста и кортикального слоя быстро вовлекается в процесс и разрушается губчатое вещество челюсти. Происходит расшатывание зубов, возникают боли различной интенсивности, увеличивается язва, разрушая кость и окружающие мягкие ткани полости рта. При локализации раковой язвы в ретромолярной области уже в раннем периоде появляются боли при глотании и ограничение открывания рта.

Метастазирование при раке нижней челюсти происходит довольно рано. Метастазы чаще появляются в лимфатических узлах подчелюстной области и довольно рано спаиваются с нижней челюстью. Н. М. Михельсон и Л. О. Варшавский (1955) отмечая, что при раке нижней челюсти лимфатические узлы вовлекаются в процесс очень рано, подчеркивают диагностическую ценность этого раннего признака рака нижней челюсти.

Рентгенологические его признаки характеризуются большей или меньшей степенью деструкции костной ткани, при этом отмечается отсутствие реактивных и репаративных процессов со стороны кости и надкостницы (рис. 20).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику раковых новообразований нижней челюсти необходимо проводить со следующими доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиямиамелобластомой (адамантиномой), остеобластокластомой, внутрикостной гемангиомой, одонтомой, одонтогенными кистами, эозинофильной гранулемой, эпулисом, неспецифическим и специфическим воспалением (хроническим одонтогенным остеомиелитом и туберкулезным поражением челюсти). При этом следует учитывать, что указанные поражения нижней челюсти протекают несколько отлично от аналогичных поражений верхней челюсти, поэтому дифференциальную диагностику для нижней и верхней челюстей целесообразно описать раздельно.

Необходимость дифференциальной диагностики первичного центрального рака нижней челюсти с амелобластомой (адаман-

тиномой) обусловливается одинаковой локализацией обоих процессов (внутрикостно в области угла), в результате чего как при первичном центральном раке, так и при амелобластоме, отмечается утолщение этих участков нижней челюсти.

Отличие первичного центрального рака нижней челюсти от амелобластомы в том, что при амелобластоме веретенообразное вздутие пораженного участка нижней челюсти происходит весьма медленно, гиперестезии нижней губы не отмечается, боли отсутствуют, слизистая оболочка "полости рта,

покрывающая нижнюю челюсть, имеет нормальное строение и не изъязвляется.

На рентгенограмме амелобластома проявляется в виде однокамерной или многокамерной кисты, разделенной костными перегородками.

При нагноении ее могут наблюдаться расшатанность зубов и умеренное увеличение регионарных лимфатических узлов, которые оказываются болезненными при пальпации.

Необходимость дифференциальной диагностики первичного центрального рака нижней челюсти в развитой его стадии с остеобластокластомой определяется теми же общими признаками, что и при дифференциальной диагностике с амелобластомой, т. е. утолщением тела челюсти при обоих заболеваниях, расшатанностью зубов.

Отличие первичного центрального рака нижней челюсти в развитой стадии от остеобластокластомы заключается в следующем. При ячеистой форме остеобластокластома развивается чрезвычайно медленно, вздутие тела челюсти выявляется постепенно. Зубы, располагающиеся в области вздутия, как правило, не смещены и не расшатаны. На рентгенограмме отмечается картина множественных ячеистых полостей. При кистозной форме остеобластокластомы хотя иногда и отмечаются боли в зубах, но зубы обычно неподвижны. Компактный слой нижней челюсти по мере развития остеобластокластомы может сильно истончаться. В этих случаях во время обследования больного давление пальцем вызывает прогибание истонченной кости, сопровождающееся характерным «пергаментным хрустом». Слизистая оболочка, покрывающая нижнюю челюсть, не изъязвляется и сохраняет нормальную окраску. На рентгенограмме кистозная форма остеобластокластомы имеет вид кисты.

Литическая форма остеобластокластомы, хотя и развивается весьма быстро, сопровождаясь самопроизвольными болями в пораженной части челюсти, а затем и появлением подвижности зубов, но в отличие от центрального рака, возникающего обычно у лиц пожилого возраста (40—60 лег), она проявляется главным образом в детском и юношеском возрасте. На рентгенограмме она дает бесструктурный очаг просветления.

При остеобластокластоме, несмотря на длительный процесс и величину опухоли, не отмечается метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

Дифференциальная диагностика первичного центрального рака нижней челюсти с внутрикостной гемангиомой иногда необходима из-за одинаковой локализации этих новообразований (тело челюсти) и некоторых сходных клинических проявлений (деформация челюсти, иногда расшатанность зубов).

Отличие центрального рака нижней челюсти от внутрикостной гемангиомы в том, что при внутрикостной гемангиоме не наблюдается таких симптомов, как нарушение чувствительно-

сти нижней губы, появление болей по ходу нижнеальвеолярного нерва, увеличение регионарных лимфатических узлов, которые бывают при раке нижней челюсти. Отмечается чувство прилива к голове и тяжести в ней при наклоне или физической нагрузке. Десна при внутрикостной гемангиоме часто имеет си- нюшно-багровый цвет, гипертрофирована, кровоточит. Увеличенный участок челюсти за счет вздутия кости обычно бывает гладким (при раке — бугристым). При значительном разрушении кортикального слоя вздутый участок имеет зыблюще-эла- стическую поверхность, иногда отмечается «симптом провала». При пункции внутрикостной гемангиомы получают значительное количество свежей крови.

Дифференциальная диагностика первичного центрального рака нижней челюсти с одонтомой необходима из-за общего их расположения на нижней челюсти (в области угла и больших коренных зубов), а также из-за некоторого сходства их проявлений (деформация пораженных участков, разрушение кости и прорастание новообразования в мягкие ткани или в полость рта — при раке и мягкой одонтоме, иррадиация болей по ходу нижнеальвеолярного нерва — при раковой опухоли и твердой одонтоме).

О т л и ч и е п е р в и ч н о г о ц е н т р а л ь н о г о р а к а о т м я г к о й о д о н т о м ы в том, что раковые новообразования встречаются главным образом у лиц пожилого возраста. Раковая опухоль при дальнейшем своем развитии прорастает в окружающие ткани и не имеет четких границ.

Мягкая одонтома при проникновении в окружающие мягкие ткани или в полость рта представляет собой отграниченную от них опухоль упругоэластичной консистенции.

Т в е р д а я о д о н т о м а развивается у лиц молодого возраста в период прорезывания зубов. В отличие от центрального рака она развивается чрезвычайно медленно и может сопровождаться невралгическими болями в результате давления на нижнеальвеолярный нерв, однако расшатывания зубов не вызывает. При одонтоме регионарные лимфатические узлы в процесс не вовлекаются.

Отличается также и рентгенологическая картина центрального рака нижней челюсти от рентгенологической картины как мягкой, так и твердой одонтомы, описание которых приведено при изложении клиники этих опухолей.

Дифференциальная диагностика первичного центрального рака нижней челюсти с одонтогенными кистами необходима в тех случаях, когда, как отмечают Н. М. Михельсон и Л. О. Варшавский (1955), клиническая картина кисты может быть настолько не ясна и иметь такие не характерные признаки, что ошибка в диагнозе становится возможной, особенно если одонтогенная киста была инфицирована и развился остеомиелит челюсти. При таких условиях, подчеркивают они, зубы будут

расшатаны, регионарные лимфатические узлы увеличены, безбо» лезненны, процесс в кости будет протекать медленно.

В подобных случаях для отличия первичного центрального рака от одонтогенных кист рекомендуется сделать рентгеновские снимки в двух проекциях. На них можно выявить четкие границы кисты и реактивные изменения костной ткани в виде склероза. Решающее значение имеет пункция. При кисте пунктат представляет из себя янтарную, а при ее нагноении мутную жидкость.

Необходимость дифференциальной диагностики рака нижней челюсти с диффузной формой эозинофильной гранулемы обусловливается тем обстоятельством, что рак нижней челюсти в развитой стадии сопровождается расшатанностью зубов, гнилостным запахом изо рта. Подобными же симптомами характеризуется и диффузная форма эозинофильной гранулемы.

Отличие рака нижней челюсти в развитой стадии от диффузной формы эозинофильной гранулемы в том, что при раке зубы расшатываются без обнажения корней, а при диффузной форме эозинофильной гранулемы расшатывание зубов происходит одновременно с обнажением их корней. При этом отмечаются обильные поддесневые и наддесневые зубные отложения, разрыхленность и кровоточивость десен. На рентгенограмме выявляются деструктивные изменения межзубных перегородок с выраженной их горизонтальной резорбцией. В периферической крови может наблюдаться эозинофилия до 10—15%.

Необходимость дифференциальной диагностики вторичного экзофитного рака нижней челюсти с эпулисом вызывается в ряде случаев тем, что при локализации эпулиса на широком основании он, подвергаясь травме зубами, изъязвляется, а вследствие присоединения инфекции увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Все это дает повод к смешиванию эпулиса с вторичным экзофитным раком нижней челюсти.

Отличие вторичного экзофитного рака нижней челюсти от эпулиса состоит в том, что рак чаще возникает у мужчин в возрасте 40—50 лет. Развивается довольно быстро, локализация его очень вариабельна. Эпулис чаще появляется у женщин в возрасте 20—30 лет. Растет медленно. Во время менструации у женщин он увеличивается в размерах и уменьшается после ее прекращения. Локализуется в области передних и переднебоковых зубов, не вызывает глубокого поражения альвеолярного края челюсти. Окончательно вопрос решается после патогистологического исследования удаленного новообразования.

Дифференциальная диагностика рака нижней челюсти с хроническим одонтогенным остеомиелитом проводится в связи с наличием при этих двух заболеваниях следующих общих симптомов: деформации челюсти в виде утолщения пораженных участков, расшатанности зубов, онемения нижней губы, увеличения регионарных лимфатических узлов.

Рассматривая эти симптомы, следует отметить, что в отличие от рака нижней челюсти хроническому одонтогенному остеомиелиту предшествует острый воспалительный процесс в челюсти и в околочелюстных тканях. На фоне этого воспалительного процесса появляется расшатанность зубов. Утолщение пораженного участка челюсти, которое наблюдается при хроническом одонтогенном остеомиелите, выявляется после стихания острых воспалительных явлений. Отсутствие чувствительности половины нижней губы, если это наблюдается при хроническом одонтогенном остеомиелите, проходит, чувствительность восстанавливается после ликвидации процесса (при раке чувствительность не восстанавливается). Увеличенные регионарные лимфатические узлы (если они отмечаются) при хроническом одонтогенном остеомиелите подвижны, эластической консистенции и умеренно болезненны. Для дифференциальной диагностики важное значение имеют и данные рентгенологического обследования.

Дифференциальная диагностика рака нижней челюсти с туберкулезным ее поражением проводится крайне редко из-за редкого поражения туберкулезом кости нижней челюсти, но знание дифференциальной диагностики необходимо, так как именно при редких заболеваниях более часты диагностические ошибки, а раковые и туберкулезные поражения челюсти имеют значительное сходство. Оба процесса возникают либо внутри кости, либо на слизистой оболочке полости рта, с последующим распространением на кость, при этом оба процесса сопровождаются увеличением регионарных лимфатических узлов.

Отличие ракового процесса от туберкулезного в том, что при развитии рака внутри челюсти первичная опухоль, разрушая компактный слой челюсти, прорастает в окружающие мягкие ткани с образованием характерной раковой язвы. При первичном туберкулезном внутрикостном очаге грануляции прорастают кортикальный слой кости, переходят на периост, а затем на окружающие мягкие ткани с образованием натечного абсцесса.

При развитии раковой язвы на слизистой оболочке и ее дальнейшем распространении на челюсть вначале она безболезненна, имеет твердые кратерообразные края и плотное дно, легко кровоточит. Туберкулезная же язва имеет неправильную форму, как бы изъеденные, подрытые края. Дно покрыто мелкими грануляциями желтого цвета. При прикосновении язва крайне болезненна. Инфильтрации тканей в ее окружности не имеется.

40 лет. По гистологической структуре преобладают плоскоклеточные ороговевающие раки, реже встречаются другие формы:

плоскоклеточные без ороговения, базально-клеточные, поли» морфноклеточные, аденокарциномы и слизистые раки.

Исходным очагом возникновения раковой опухоли является эпителий слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, полости носа, решетчатого лабиринта, альвеолярного отростка верхней челюсти и нёба, откуда процесс распространяется на костные образования верхней челюсти. Поэтому в начальной стадии развития раковые новообразования, за исключением рака альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого нёба, протекают бессимптомно. По мере дальнейшего развития опухоли в выраженной стадии, как подчеркивает Н. М. Александров (1978), клинические проявления рака верхней челюсти зависят от локализации опухолевого процесса и направления преимущественного роста новообразования в верхнечелюстной пазухе.

При локализации опухоли в верхнечелюстной пазухе на верхней части внутренней ее стенки первыми симптомами будут: слезотечение на стороне поражения, припухлость и гиперемия в области внутреннего угла глаза, обусловленные вторичным дакриоциститом и прорастанием опухоли в слезный мешок и слезные ходы, и иногда нарушение обоняния. Отмечаются слизисто-гнойные, а позднее гнойно-кровянистые выделения из носа в ряде случаев со зловонным запахом. По мере дальнейшего роста опухоли она, разрушив нижнюю стенку орбиты, проникает в глазницу, выпячивает глазное яблоко (экзофтальм), ограничивает его движения, вызывает диплопию и нарастающее снижение остроты зрения. В этой стадии развития рака отмечается деформация верхнего отдела верхнечелюстной кости.

При первичной локализации опухоли на слизистой оболочке в нижней части внутренней стенки верхнечелюстной пазухи одним из первых симптомов является выделение из соответствующей половины носа вначале слизисто-гнойного отделяемого с прожилками крови, а затем, при прорастании опухолью внутренней стенки,— гнойного с примесью крови и зловонным запахом. Одновременно с этим отмечается затруднение носового дыхания из-за заполнения опухолевой тканью носовых ходов. Риноскопия позволяет определить наличие опухолевой ткани в виде полипозных разрастаний.

Для опухоли, располагающейся на слизистой оболочке передней стенки верхнечелюстной пазухи, характерно ранее появление самопроизвольных тупых, ноющих болей в интактных зубах. При этом больной не в состоянии определить, какой зуб является источником боли. Появление таких болей объясняется вовлечением в процесс верхних альвеолярных веточек, отходящих от второй ветви тройничного нерва. В дальнейшем, в результате разрушения этих веточек опухолью, появляется полная потеря чувствительности соответствующей половины верхней губы и десны. Распространение опухоли кпереди приводит

232

к выпячиванию передней стенки верхней челюсти и скуловой кости. Иногда это выпячивание стенки является первым, хотя и поздним признаком раковой опухоли. Если же опухоль локализуется ближе ко дну верхнечелюстной пазухи и распространяется на альвеолярный отросток, то отмечаются утолщение соответствующего участка альвеолярного отростка и подвижность расположенных на этом участке верхних зубов, а при дальнейшем распространении опухоли— уплощение свода нёба.

ной стенки верхнечелюстной пазухи, при распространении ее в верхне-задне-наружном направлении, очень рано вызывает невралгические боли, главным образом в области больших коренных зубов, и парестезии в области верхней губы и щеки. В более позднем периоде развития, когда опухоль прорастает в подвисочную и крылонёбную ямки, может возникать ограничение открывания рта из-за вовлечения в процесс крыловидных мышц, а сдавленйе расположенного здесь венозного сплетения может привести к венозному застою и лимфостазу в ретробульбарной клетчатке, в скуловой области и в области нижнего века, часто клинически характеризуется отечностью тканей скуловой области, века и хемозом в сочетании с экзофтальмом.

При локализации опухоли на слизистой оболочке в нижней части наружной стенки верхн-ечелюстной пазухи она может длительное время ничем себя не проявлять. Первым симптомом заболевания в этих случаях является появление слизистогнойного, а затем и гнойно-кровянистого отделяемого из носового хода на стороне поражения. После разрушения костной

При эндофитной форме рака слизистой оболочки альвеолярного отростка возникает язва с характерными признаками, а при экзофитной форме роста — грибовидные разрастания с

последующим изъязвлением. По мере дальнейшего развития опухолевого процесса происходит разрушение кости альвеолярного отростка, сопровождающееся постоянными болями и расшатыванием зубов.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы отмечаются примерно у 15—30% больных, причем появляются они поздно.

При рентгенологическом обследовании на обзорной рентгенограмме придаточных полостей носа определяются затенение верхнечелюстной пазухи и деструкция ее стенок (рис. 21). Томография дает возможность более четко детализировать распространенность процесса, изменения в костной ткани, определить особенности локализации процесса.

Для уточнения диагноза применяются цитологическое исследование и биопсия путем диагностической трепанации верхнечелюстной пазухи.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика рака верхней челюсти, как и рака нижней челюсти, проводится с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями, а кроме того, с хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи и сифилитическим поражением верхней челюсти. При этом, во избежание повторения, целесообразно отметить только особенности, определяемые локализацией опухолей, опухолевидных образований и воспалительных процессов, так как другие их симптомы имеют много общего с этими заболеваниями, проявляющимися на нижней челюсти.

Дифференциальная диагностика рака верхней челюсти с амелобластомой (адамантиномой) вызывается тем обстоятельством, что при его локализации в альвеолярном отростке отмечается утолщение этой части верхнечелюстной кости. При появлении амелобластомы первым ее клиническим признаком также является вздутие пораженного участка альвеолярного отростка верхней челюсти.

Отличие рака указанной локализации от амелобластомы выражается в быстром росте раковой опухоли, наличии болей в области зубов и их расшатанности. Амелобластома растет чрезвычайно медленно, и иногда требуются годы, чтобы она достигла больших размеров. Болевого симптома при амелобластоме не отмечается. Расшатанность зубов наблюдается крайне редко, обычно после нагноения опухоли. При большой величине амелобластомы ее костная стенка истончается и прогибается под давлением пальца, что сопровождается появлением «пергаментного хруста». Поражение лимфатических узлов отсутствует. Значительно отличается и рентгенологи-

ческая картина амелобластомы от таковой при раковом поражении, о чем уже указывалось раньше.

Необходимость дифференциальной диагностики рака альвеолярного отростка с остеобластокластомой обусловливается теми же общими признаками, т. е. наличием деформации альвеолярного отростка.

Отличие рака альвеолярного отростка от остеобластокластомы в том, что, помимо уже приведенных отличительных признаков при амелобластоме, которые свойственны и остеобластокластоме, локализующейся в альвеолярном отростке, она обычно встречается у детей и лиц молодого возраста и значительно реже у пожилых людей.

При этом длительное течение заболевания, отсутствие выделения из носа, болевого симптома отличает остеобластокластому от раковой опухоли. Важное значение в дифференциальной диагностике имеет рентгенологическое обследование. Окончательный диагноз устанавливается на основании данных патоморфологического исследования.

Дифференциальная диагностика рака верхней челюсти с одонтогенными кистами проводится в связи с наличием их общего признака — деформации альвеолярного отростка, которая по мере роста этих образований и заполнения ими верхне-

Отличие раковой опухоли альвеолярного отростка от одонтогенных кист состоит в том, что раковая опухоль не вызывает значительного утолщения этой части верхней челюсти, вызывает боли в области зубов, довольно быстро приводит к разрушению костной ткани и к расшатанности зубов с последующим образованием язвы. При распространении в сторону глазницы опухоль вызывает экзофтальм и нарушение зрения. Отмечаются выделения из носа с примесью сукровицы.

Одонтогенные кисты проявляются более четким вздутием альвеолярного отростка, которое при дальнейшем развитии кисты распространяется на переднюю стенку верхнечелюстной пазухи и выпячивает ее. Но даже при значительных размерах киста, как правило, не распространяется в сторону глазницы, не вызывает экзофтальма и не приводит к нарушению зрения. Кроме того, при одонтогенной кисте не отмечаются боли в зубах, их расшатанность, не наблюдаются сукровичные выделения из носа. Слизистая оболочка альвеолярного отростка имеет нормальный цвет.

Пробная пункция через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи в области переходной складки преддверья полости рта при одонтогенной кисте позволяет получить тягучую жидкость янтарного цвета. При раковой опухоли в пунктате будет либо кровь, либо отсутствие содержимого.

На рентгенограммах как при кисте, так и при раке отмечается затенение верхнечелюстной пазухи, но при кисте оно будет иметь четкие границы и связь с зубом — наличие обращенного в кисту корня зуба (при радикулярной кисте) или коронки (при фолликулярной кисте). При раке затенена вся верхнечелюстная пазуха, выявляется деструкция ее стенок.

Дифференциальная диагностика рака верхней челюсти от остеомы проводится потому, что последняя нередко встречается на верхней челюсти, локализуясь на передней ее поверхности и на скуловой кости. Реже она располагается в верхнечелюстной пазухе. При развитии остеомы в результате утолщения пораженной части верхней челюсти возникает ее деформация. Располагаясь в верхнечелюстной пазухе, она при дальнейшем росте в сторону глазницы может вызвать смещение глазного

нёба. Указанные симптомы встречаются также и при раке верхней челюсти.

Отличие рака верхней челюсти от остеомы в более быстром росте опухоли, отсутствии четких границ, появлении выделений из носа с примесью крови, расшатанноети зубов. Остеома же растет чрезвычайно медленно. Располагаясь широким основанием на поверхности кости, она четко отграничена от окружающих костных тканей. Кровянисто-гнойные выделения при ней не наблюдаются. Расшатанности зубов не отмечается. Даже при значительной величине остеомы слизистая оболочка верхней челюсти не изменяется, не прорастает опухолью и не изъязвляется.

На рентгенограмме при остеоме выявляется новообразованная костная ткань, имеющая гомогенную структуру с четкими контурами.

Необходимость дифференциальной диагностики рака верхней челюсти с фибромой иногда возникает в связи с наличием таких общих симптомов, как деформация верхней челюсти, нарушение носового дыхания, обильные выделения из носа.

Отличие рака верхней челюсти от фиброматозных разрастаний полости носа и верхнечелюстной пазухи в том, что при раке верхней челюсти обычно отмечаются самопроизвольные боли и расшатанность зубов, выделения из носа носят сукро- вичяо-гнойный характер. На рентгенограмме выявляются интенсивное затенение верхнечелюстной пазухи без четких границ и деструкция костной ткани.

При фиброматозных разрастаниях в полости носа и в верхнечелюстной пазухе болей и расшатанности зубов не отмечается. Выделения из носа имеют слизисто-гнойный характер без примеси крови. На рентгенограмме определяется ровная четко выраженная граница опухоли, отделяющая ее от стенок верхнечелюстной пазухи.

В затруднительных случаях вопрос о характере опухоли решается на основании данных биопсии.

Дифференциальная диагностика рака верхней челюсти с хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи обусловли-

вается следующими их общими симптомами: продолжительностью заболевания, наличием в области верхней челюсти ноющих болей, затруднением носового дыхания, гнойными выделениями из носа.

Отличие рака верхней челюсти от хронического воспаления верхнечелюстной пазухи в том, что при раке отмечаются деформация верхней челюсти в результате выпячивания передней стенки верхнечелюстной пазухи, расшатанность зубов, выделение из носа гноя с примесью сукровицы.

При хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи отсутствует деформация верхней челюсти, не отмечается расшатанности зубов, гной выделяется в большем количестве, чем при раке и без примеси сукровицы. Пробный прокол указывает на наличие в пазухе гноя. На рентгенограмме отсутствуют признаки разрушения костных стенок верхнечелюстной пазухи, что обычно наблюдается при раке.

Необходимость дифференциальной диагностики рака твердого нёба с сифилитической гуммой определяется наличием

ряда сходных признаков. Так, при инфильтративной форме рака, исходящего из слизистой оболочки твердого нёба, новообразование вначале представляется в виде безболезненного инфильтрата, покрытого нормальной слизистой оболочкой. При гуммозном поражении твердого нёба вначале также отмечается ограниченный безболезненный инфильтрат синюшно-красно- го цвета. В дальнейшем, как при раке, так и при третичном сифилисе, инфильтраты распадаются с образованием язв. При этом края язв в том и другом случае плотные.

Отличие раковой язвы твердого нёба от сифилитической гуммы в том, что раковая язва, как уже указывалось, имеет кратерообразные, развороченные края, покрытые зернистой, легко кровоточащей тканью. Она быстро распространяется по протяжению, захватывает мягкое нёбо, альвеолярный отросток, вызывая расшатанность зубов.

Гуммозная же язва имеет правильную круглую или овальную форму, окружена валиком инфильтрата синюшно-красного цвета. Дно ее покрыто налетом желто-серого цвета. При зондировании определяется некротизированная кость, которая в последующем секвестрируется с образованием перфорационного отверстия, соединяющего полость рта с полостью носа.

Гуммозная язва не имеет тенденции к распространению по протяжению, не вызывает расшатывания зубов. Выделения из носа обычно отсутствуют. На рентгенограмме отмечаются признаки утолщения и уплотнения костной ткани за счет периостальных наслоений.