3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кипренский_А_Ю_Объёмные_образования_клапанов_сердца

- 51 -

больных (62,8%) от их общего количества выявить точные места их происхожде-

ния или «прикрепления» на клапанах. Ими оказались, как это было подтверждено при гистологическом исследовании, миксомы трикуспидального и митрального

(по 5 и 28 наблюдений) клапанов, папиллярные фиброэластомы трикуспидального

(3 наблюдения), аортального (3 наблюдения), митрального (1 наблюдение), аор-

тального и митрального (1 наблюдение) клапанов, липома митрального клапана (1

наблюдение), неврилеммома митрального клапана с распространением на фиб-

розное кольцо (1 наблюдение), тромбы трикуспидального и митрального (по 2 и 3

наблюдения) клапанов, миксоматозно измененная добавочная створка митрально-

го клапана (1 наблюдение). Что же касается двух больных, у которых не были обнаружены новообразования клапанов сердца, то необходимо отметить, что про-

ведение им чреспищеводной эхокардиографии позволило выявить эти небольшие объемные образования, размеры которых составляли 0,4 х 0,3 см и 0,5 см в диа-

метре. Последующие хирургические вмешательства и патоморфологические ис-

следования подтвердили вышеуказанные результаты исследования, выявив в пер-

вом случае папиллярную фиброэластому, а во втором – фиброму, исходивших из,

соответственно, задней папиллярной мышцы митрального клапана и левой коро-

нарной створки аортального клапана. Именно поэтому результаты трансторакаль-

ной эхокардиографии в указанных двух случаях (3,9%) были расценены как лож-

ноотрицательные. Что же касается чувствительности и специфичности метода трансторакальной эхокардиографии, то они, рассчитанные по формулам G.L. Nicolosi et al. (1979) [180], в рассматриваемой ситуации составили, соответствен-

но, 96% и 100%. Возможные варианты эхокардиографического изображения объ-

емных образований различных структур клапанов сердца представлены на рис. 5

и 6.

Чреспищеводную эхокардиографию, применяемую в нашем Центре с

1992г., выполняли на зарубежных аппаратах “Vivid-4”, “Vivid-7” (США) в поло-

жении больного лежа на левом боку со слегка приподнятой головой. После седа-

ции (за 30 минут до исследования вводился реланиум 2,0 мл в/м) и осуществления местной анестезии глоточной области (аэрозоль – 10% раствор лидокаина) прово-

- 52 -

Рис. 5. Трансторакальная эхокардиограмма больной Р., 54 лет.

Диагноз: объемное образование (миксома) передней створки митрального клапана (LA – левое предсердие, LV – левый желудочек).

Рис. 6. Трансторакальная эхокардиограмма больного М., 48 лет.

Диагноз: объемное образование (папиллярная фиброэластома) некоронарной створки аортального клапана (LA – левое предсердие, LV – левый желудочек, AV – аортальный клапан).

дили интубацию пищевода по стандартной методике. Кончик датчика, обработан-

ный гелем для облегчения его введения, устанавливали в пищеводе на расстоянии

30-35 см от резцов. Изменяя глубину расположения датчика в пищеводе и угол

его сканирования, проводили регистрацию эхокардиографического изображения

изучаемого отдела сердца в различных сечениях. Данное исследование было вы-

полнено у 25 (49,0%) из 51 больного (10 мужского и 15 женского пола) в возрасте

от 17 до 73 лет (средний возраст 41,7 ± 2,8 г.). Выявленные объемные образования

– первичные опухоли и псевдоопухолевые образования клапанов сердца (по 21 и

4 наблюдения) были размером от 0,5 см в диаметре до 7,0 х 3,0 см. Они локализо-

- 56 -

Рис. 11. Трансторакальная эхокардиограмма больного Б., 60 лет. Диагноз: объемное образование (тромб) передней створки трикус-

пидального клапана (RA – правое предсердие, RV – правый желудочек, LV – левый желудочек).

Вышеперечисленные эхокардиографические признаки новообразований,

рассматриваемых в данной работе, касаются их формы и внешнего контура, сте-

пени плотности и однородности внутренней структуры, происхождения или

«прикрепления», узким или широким основанием, степени их подвижности пред-

ставляются чрезвычайно важной составной частью для всесторонней характе-

ристики объемных образований клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолево-

го характера. В то же время необходимо учитывать возможности данного метода исследования на момент его проведения. В частности, с морфологической точки зрения они не патогномоничны для того или иного вида неоплазм и псевдоопухо-

левых образований, а зарегистрированные при трансторакальной эхокардиогра-

фии 2 наблюдения (3,9%) с ложноотрицательными результатами и 12 случаев

(23,5%), когда «ножки» объемных образований или их основание не удавалось визуализировать, подтверждают не только невозможность их морфологической идентификации, но и сложность определения анатомической зоны их происхож-

дения.

Зарегистрированные эхокардиографические данные чрезвычайно важны и при их интерпретации с другими показателями ультразвуковой диагностики, ко-

торые демонстрировали постепенное увеличение размеров полостей сердца и па-

тологического изменения внутрисердечной гемодинамики под действием непре-

- 57 -

рывно растущих внутриполостных объемных новообразований клапанной лока-

лизации. В качестве примера нарушения внутрисердечной гемодинамики и функ-

ционального состояния клапанов сердца (таблица 6) могут служить данные, полу-

ченные в результате проведенной сравнительной характеристики эхокардиогра-

фических показателей у 30 из 51 больного (7 мужчин и 23 женщины) в возрасте от

12 до 73 лет с объемными образованиями опухолевого и псевдоопухолевого ха-

рактера правых (локализация на трикуспидальном клапане – 8 наблюдений) и ле-

вых (локализация на митральном клапане – 18 наблюдений или на аортальном клапане – 4 наблюдения) отделов сердца. Размеры объемных образований, пора-

жавших трикуспидальный клапан, колебались от 1,5 см в диаметре до 7,0 х 3,0 см,

а размеры объемных образований на митральном или аортальном клапанах коле-

бались, соответственно, от 0,4 х 0,3 см до 7,0 х 6,0 см и от 0,5 до 1,5 см в диамет-

ре. Осуществленный анализ данных поражения трикуспидального, митрального и аортального клапанов, представленных в таблице 6, показал увеличение билате-

рального диаметра правого предсердия, соответственно, до 4,6 + 0,11 см, 3,9 + 0,04 см и 4,3 + 0,2 см и левого предсердия до 4,0 ± 0,08 см, 5,5 ± 0,6 см и 3,8 ± 0,3

см по сравнению с известными данными у здоровых пациентов (p<0,05). Парал-

лельно с этим нами было зарегистрировано статистически достоверное увеличе-

ние конечно-диастолического размера левого желудочка только у больных с мит-

ральной недостаточностью при локализации новообразований на митральном клапане до 5,8 + 0,08 см по сравнению с известными показателями у здоровых лиц (p<0,05). У пациентов с поражением трикуспидального клапана было конста-

тировано увеличение размеров правого желудочка до 3,3 + 0,06 см, показатели которых были достоверно больше (p<0,05) по сравнению с аналогичными показа-

телями в норме. Другими признаками нарушения гемодинамики были трикуспи-

дальная и митральная регургитации, сопровождавшиеся нормальными значения-

ми фракции изгнания левого желудочка, соответственно, 55,7 + 2,41%, 59,5 +

2,26% и 55,2 + 1,1% (p<0,05). Повышение пикового систолического давления в ле-

гочной артерии до 40,6 + 5,6 мм.рт.ст. и 33,0 + 2,8 мм.рт.ст. (p<0,05) регистриро-

валось у пациентов с митральной и аортальной регургитацией.

- 58 -

Таблица 6

Сравнительная характеристика эхокардиографических показателей у больных с

объемными образованиями опухолевого и псевдоопухолевого характера клапанов

сердца.

(* различия вышеуказанных в таблице эхокардиографических показателей стати-

стически достоверны; p < 0,05).

- 59 -

Таким образом, полученные данные убедительно показали, что эхокардио-

графия относится к высокоинформативному неинвазивному методу исследования при объемных образованиях клапанов сердца. Этот метод позволяет в реальном масштабе времени наблюдать за функциональным состоянием всех камер сердца и различных его клапанных структур (фиброзное кольцо, створки, папиллярные мышцы и хордальный аппарат), обеспечивать оценку степени подвижности объемных образований клапанов сердца. Необходимо отметить, что изначально в рамках предоперационного обследования объемные образования были обнаруже-

ны в камерах сердца у 49 (96,1%) из 51 больного с выявлением у них истинной анатомической зоны происхождения или «прикрепления» новообразований на клапанах сердца в 32 наблюдениях (62,8%). Последующее применение транспи-

щеводной эхокардиографии у 25 из 51 пациента (49,0%) позволило в 18 наблюде-

ниях (35,3%) подтвердить данные трансторакальной эхокардиографии, а в 7

(13,7%) случаях обнаружить истинную анатомическую зону происхождения или

«прикрепления» других новообразований на клапанах сердца, причем, в двух из них (3,9%) были зарегистрированы ранее не выявленные клапанные опухоли.

Возможность количественной и качественной оценки размера, формы, контура,

степени плотности, характера внутренней структуры, позволяло повысить степень прижизненной верификации истинной анатомической зоны происхождения или

«прикрепления» новообразований до 76,5% и увеличить частоту выявления объемных образований камер сердца до 100%. В этих случаях предоперационный диагноз был сформулирован как «опухоль» клапанов сердца. У остальных 12

больных (23,5%) истинные области происхождения или «прикрепления» объем-

ных образований при трансторакальной эхокардиографии были затруднены, и

окончательное выявление их происхождения было осуществлено во время опера-

ции. Ретроспективный анализ результатов трансторакальной эхокардиографии у этих больных свидетельствует о необходимости проведения у них транспищевод-

ной эхокардиографии, результативность которой превышает трансторакальный метод исследования. Именно по этим причинам интерпретацию регистрируемой эхокардиографической картины необходимо производить в комплексе с клинико-

- 60 -

анамнестическими, рутинными методами исследования, а в сомнительных слу-

чаях следует прибегать к повторной транспищеводной эхокардиографии или па-

раллельному использованию компьютерной и/или магнитно-резонансной томо-

графии с внутривенным контрастированием.

3.5. Компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография была проведена у 16 (31,4%) больных (по 11 и 5 наблюдений), из которых 10 пациентов были мужско-

го и 6 – женского пола в возрасте от 16 до 63 лет (средний возраст 48,0 ± 3,7 л.),

страдавших объемными образованиями клапанов сердца опухолевого и псевдо-

опухолевого (по 11 и 5 наблюдений) характера.

Исследования проводили на компьютерных томографах “Somaton-Volume 200 M” фирмы Siemens (Germany), “Aquilion One” фирмы Toshiba (Japan) и маг-

нитно-резонансном томографе “Magetom Avanta” фирмы Siemens (Germany) в го-

ризонтальном положении больного лежа на спине. Основному исследованию предшествовало выполнение прямой и боковой томограмм, которые давали воз-

можность определить общую конфигурацию сердца, соотношение размеров его полостей, индивидуальный угол наклона рамы томографа и уровень первоначаль-

ного сканирования. Далее проводили серию сканирований без искусственного усиления плотности крови, уточнявшую информацию о конфигурации сердца и соотношении объема его камер, выявляли наличие обызвествлений и изменений перикарда, а также намечали уровень дальнейшей томографии. При больших раз-

мерах и низких денситометрических показателях объемных образований клапанов сердца, измеряемых в относительных единицах по шкале Хаунсфильда (ед. Н),

стремились зарегистрировать их в виде нечеткой зоны пониженной плотности.

Низкая разрешающая возможность данного этапа исследования указывала на необходимость проведения послойного сканирования с использованием контра-

стного препарата. Следующая серия динамического сканирования, которая обыч-

но состояла из 6 сканов, следовавших друг за другом со скоростью 7 сканов в ми-

нуту, начиналась одновременно с болюсным внутривенным введением рентген-

контрастного вещества (омнипака) со скоростью 5-6 мл/сек с помощью автомати-