3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_техника_операции_кесарева_сечения,_Стрижаков_А_Н_
.pdf1
72 ГЛАВА4
Рис. 28. Вскрытие нижнего сегмента матки с сохранением целости плодного пузыря
что способствует уменьшению или прекращению кровотечения и позволяет проникнуть в полость матки, не травмировав предле жащую часть плода.
Для того чтобы уменьшить риск травмы плода и снизить кровопотерю, Н.С НШетаппз (1988) рекомендует производить ос торожный разрез послойно. Целью данного метода является разрез стенки матки без повреждения плодных оболочек, кото рые вскрывают после его полного завершения. При использова нии такой послойной методики давление плодного пузыря на нижний сегмент и края разреза способствует уменьшению кровопотери (рис. 28). Однако этот метод применим только при це лых околоплодных водах.
С момента вскрытия стенки матки на 2-3 см в настоящее вре мя применяют две методики продолжения разреза. Первый ва риант (по Дерфлеру) предполагает увеличение разреза в лате ральных направлениях под контролем указательного и среднего пальцев хирурга, введенных в рану. Разрез углами должен быть несколько приподнят кверху (полулунный), что соответствует ХОДУ
^ е т 0 д и к и разреза матки. Рождение плода и последа |
73 |
Рис. 29. Увеличение разреза матки методом тупого разведения краев раны
мышечных волокон и позволяет увеличить доступ в матку для легкого рождения головки плода без повреждения сосудистых пучков. Для безопасного рождения плода при операции кесарева сечения в доношенном сроке беременности протяженность раз реза матки должна составлять 10-12 см.
По Л.А. Гусакову (1939) кесарево сечение выполняют разре зом на уровне пузырно-маточной складки без отсепаровки и сме щения мочевого пузыря. После поперечного разреза нижнего сегмента матки расширения ее раны достигают тупым разведе- Н и ем с помощью указательных пальцев (рис. 29).
Этот метод является достаточно безопасным и быстрым. Так, Мадапп и соавт. (2002) показали снижение величины крово-
П о т е р и при использовании методики тупого |
разведения раны |
|
|^а т ки при кесаревом сечении. С И . Кулинич |
и соавт. (2000) |
за |
°следние 5 лет отмечают увеличение частоты применения |
по |
че ч н о г о разреза по Л.А. Гусакову с 85% до 9 1 % . В.И. Кулаков соавт. (1998) предлагают в ситуации обильного кровотечения зоне разреза, для предупреждения травмы плода скальпелем,
74 ГЛАВА4
с н а ч а л а |
п е р ф о р и р о в а т ь м а т к у п а л ь ц а м и , затем использовать |
|
методику тупого разведения раны . |
|
|
В то же время некоторые а к у ш е р ы предпочитают полулунный |
||
разрез |
ножницами (по Дерфлеру), полагая, |
что именно данный |
способ |
позволяет правильно рассчитать его |
размеры и ход, |
и з б е ж а т ь д о п о л н и т е л ь н ы х р а з р ы в о в , а т а к ж е ф о р м и р о в а н и я скоплений сдвинутых м ы ш е ч н ы х волокон, которые плохо сопо ставляются при у ш и в а н и и раны (Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Jovanovic R., 1985). На основе морфологических исследо ваний биоптатов В.А. Ананьев и соавт. (2004) п р и ш л и к заключе нию, что при разрезе ножницами менее в ы р а ж е н ы дистрофичес кие и некробиотические изменения миометрия .
Для с р а в н е н и я двух в а р и а н т о в у в е л и ч е н и я р а з р е з а матки A.I. Rodriguez и соавт. (1994) провели исследование у 296 женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения . П р о д о л ж е н и е м раз реза в разрыв считали ситуации, когда планируемый размер раз реза матки после извлечения плода оказывался на 2 см больше. Результаты исследования не обнаружили различий в частоте про дления разреза в разрыв, а также в других показателях (продол жительность операции, кровопотеря, послеоперационные ослож нения). По мнению авторов, риск продления разреза в разрыв в основном зависит от толщины нижнего сегмента и увеличивается от состояния беременности к первому, а затем второму периоду родов, составляя, соответственно, 1,4%; 15,5%; 3 5 % .
Выбор методики рассечения матки д о л ж е н определяться кон |
|
к р е т н о й а к у ш е р с к о й с и т у а ц и е й . М е т о д и к а т у п о г о разведения |
|
раны в нижнем маточном сегменте предпочтительна в доношен |
|
ном сроке беременности |
и родах при х о р о ш о сформированном |
нижнем сегменте, тогда |
как при недоношенной беременности и |
неразвернутом сегменте - разрез н о ж н и ц а м и .
После |
в с к р ы т и я |
матки и п л о д н ы х о б о л о ч е к и з в л е к а ю т плод, |
з а т е м п о с л е д , н а к р о в о т о ч а щ и е у г л ы р а з р е з а н а к л а д ы в а ю т |
||
окончатые |
з а ж и м ы |
и п р и с т у п а ю т к в о с с т а н о в л е н и ю ц е л о с т и ее |
с т е н к и .
При кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте, кото рое производят в д о н о ш е н н о й беременности или родах, разрез проходит в растянутой истонченной части стенки, содержащей
о т н о с и т е л ь н о |
н е б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о к р о в е н о с н ы х сосудов - |
В связи с этим |
в обычной ситуации не требуется прибегать к и* |
л и г и р о в а н и ю до у ш и в а н и я раны, при котором достигается пол
ная остановка |
кровотечения . При наличии отдельного кровото |
ч а щ е г о сосуда |
в р е м е н н о н а к л а д ы в а ю т д о п о л н и т е л ь н ы й з а ж и ^ |
(окончатый, Кохера или Микулича) .
Методики разреза матки. Рождение плода и последа |
75 |
К Е С А Р Е В О С Е Ч Е Н И Е В Е Р Т И К А Л Ь Н Ы М Р А З Р Е З О М В Н И Ж Н Е М М А Т О Ч Н О М С Е Г М Е Н Т Е
д л я производства операции |
|
||
кесарева сечения в нижнем ма |
|
||
точном сегменте вертикальным |
|
||
разрезом производят |
подготов |
|
|
ку л о с к у т а п у з ы р н о - м а т о ч н о й |
|
||
складки. Следует отметить, |
что |
|
|
обеспечение достаточного |
раз |
|
|
мера отверстия для извлечения |
|
||
ребенка при вертикальном раз |
|
||
резе требует произвести отсло |
|
||
ение м о ч е в о г о пузыря в боль |
|
||
шей степени, чем при операции |
|
||
поперечным разрезом . Разрез |
|
||
начинают скальпелем в н и ж н е й |
|
||
части о б н а ж е н н о г о |
с е г м е н т а , Рис. 30. Схема продольного разреза |
||
так низко, насколько |
возможно |
матки в нижнем сегменте |
|
|
с учетом границ мочевого пузы ря и стенки в л а г а л и щ а . Затем разрез осторожно, чтобы не пора
нить плод, увеличивают вверх до необходимого с п о м о щ ь ю нож ниц под контролем пальцев хирурга, введенных в рану.
Длина разреза, обеспечивающая незатрудненное рождение пло да, составляет 10 - 12 см, поэтому во всех ситуациях, кроме значи тельного растяжения нижнего сегмента в родах, при вертикальном разрезе верхний угол раны приходится на тело матки (рис. 30).
При недоношенной беременности, несмотря на меньшие раз меры раны, тело матки также частично попадает в разрез в связи с недостаточной развернутостью нижнего сегмента. В связи с этим кесарево сечение вертикальным разрезом в нижнем маточном сег менте некоторые авторы рекомендуют называть истмико-корпо- Ральным (Кулаков В.И. и соавт., 1998). Большое значение для ве дения последующих беременностей и родов имеет тщательное до кументирование направления разреза матки в нижнем сегменте с Указанием, б ы л а ли вовлечена в разрез с о к р а щ а ю щ а я с я часть с т енки матки (Cunningham F.G. и соавт., 1997).
К Е С А Р Е В О С Е Ч Е Н И Е К О С Ы М Р А З Р Е З О М М А Т К И
В настоящее время при операции кесарева сечения может быть Рименен косой разрез матки в нижнем сегменте. Данный разрез П и н а е т с я в точке, р а с п о л о ж е н н о й ниже, чем при выполнении
76 ГЛАВА4
поперечного разреза, и производится косо, снизу вверх в направ лении противоположенного ребра матки. Протяженность разреза составляет 8 - 10 см . Как и при вертикальном направлении разре за матки в н и ж н е м сегменте, для косого необходима большая чем для поперечного, мобилизация мочевого пузыря . Кроме того' верхний угол раны косого разреза при недоношенной беремен ности и неразвернутом нижнем сегменте также может проникать в миометрий тела матки.
П Р Е И М У Щ Е С Т В А И Н Е Д О С Т А Т К И Р А З Л И Ч Н Ы Х Р А З Р Е З О В М А Т К И
Корпоральное к е с а р е в о сечение |
не |
требует формирования |
л о с к у т а п у з ы р н о - м а т о ч н о й с к л а д к и |
и |
п р е д о с т а в л я е т широкое |
операционное окно, что позволяет быстро произвести разрез и без затруднений извлечь плод. Однако в настоящее время про дольный разрез матки применяют редко в связи с тем, что клас сический разрез пересекает в ы р а ж е н н ы й м ы ш е ч н ы й слой тела матки и большое количество крупных сосудов . В результате корпоральный разрез сопровождается значительным кровотечени ем, а при повторных беременностях отмечается высокая часто та разрыва матки по рубцу (Краснопольский В.И. и соавт., 2000; С т р и ж а к о в А.Н. и соавт., 1998). По д а н н ы м Ch. Field (1988) часто т а р а з р ы в а м а т к и п о с л е к о р п о р а л ь н о г о к е с а р е в а с е ч е н и я в 2 - 4 , 7 раза выше, чем в нижнем маточном сегменте. Б р ю ш и н а в теле матки достаточно плотно прикреплена к миометрию, поэто му перитонизация раны затруднена .
В н и ж н е м с е г м е н т е матки ее с т е н к а растянута и содержит меньшее количество м ы ш е ч н ы х волокон и сосудов, что обуслав ливает м е н ь ш у ю т р а в м а т и ч н о с т ь и с н и ж а е т к р о в о п о т е р ю , спо собствует л у ч ш е м у заживлению раны, благодаря чему реже фор
мируется |
несостоятельность рубца при п о с л е д у ю щ и х беремен |
н о с т я х . |
П о д в и ж н о с т ь б р ю ш и н н о г о п о к р о в а в о б л а с т и |
пузырно - маточной складки создает благоприятные условия для ф о р м и р о в а н и я лоскута, которым о с у щ е с т в л я ю т перитонизацию раны матки.
При сравнении вертикального и поперечного разрезов в ниж нем маточном сегменте следует отметить, что преимуществом первого является возможность продления его вверх, в направ лении тела матки, если первоначальные размеры оказались не адекватными для свободного рождения плода. В то же время для
о п е р а ц и и |
кесарева сечения в е р т и к а л ь н ы м р а з р е з о м в нижнем |
маточном |
сегменте необходимо более значительное обнажение |
разреза матки. Рождение плода и последа |
7 7 |
нижнего сегмента вниз от б р ю ш и н н о г о покрова и мочевого пузы ря. При затрудненном извлечении плода разрез может продлить
ся вниз на стенку в л а г а л и щ а и/или мочевой пузырь. Вовлечение |
|||
в вертикальный разрез |
с о к р а щ а ю щ е й с я |
части |
миометрия тела |
матки при п о с л е д у ю щ е й |
б е р е м е н н о с т и |
создает |
более высокий |
риск разрыва, чем после поперечного разреза в нижнем сегмен те (^Бэе С Т . и с о а в т . , 1 9 9 8 ) . В то же время Т . О . Э т р р и соавт. (1999) при сопоставлении частоты разрыва и расхождения рубца
на матке |
после п р е д ш е с т в у ю щ е г о |
кесарева сечения |
в нижнем |
|
маточном |
с е г м е н т е п о п е р е ч н ы м |
и |
в е р т и к а л ь н ы м разрезом не |
|
выявили достоверных различий. |
|
|
|
|
Косое |
н а п р а в л е н и е р а з р е з а |
в |
н и ж н е м м а т о ч н о м |
с е г м е н т е |
обеспечивает д о с т а т о ч н о е п р о с т р а н с т в о для н е з а т р у д н е н н о г о извлечения плода при «узком», несформированном нижнем сег менте. При этом вероятность и глубина распространения разреза в миометрий тела матки ниже, чем при вертикальном разрезе. В то же время этот вариант разреза также имеет более высокий риск т р а в м ы мочевого пузыря, обусловленный необходимостью его мобилизации, а при последующей беременности необходимо тщательное наблюдение в связи с возрастанием риска разрыва
матки ( О М Г О У V . и соавт., 1 9 9 9 ) .
Поперечный разрез в нижнем маточном сегменте л и ш е н боль шинства вышеперечисленных недостатков. Вместе с тем следу ет учитывать, что продолжение поперечного разреза в разрыв (при затрудненном и з в л е ч е н и и п л о д а , крупных е г о р а з м е р а х и др.) может приводить к п о в р е ж д е н и ю крупных сосудов матки, что в первую о ч е р е д ь о п а с н о м а с с и в н о й к р о в о п о т е р е й . К р о м е того, возникают затруднения для рождения плода при высоком распо ложении п р е д л е ж а щ е й части.
В Ы Б О Р Н А П Р А В Л Е Н И Я И У Р О В Н Я Р А З Р Е З А НА М А Т К Е
Незначительная т р а в м а т и ч н о с т ь , м е н ь ш а я в е л и ч и н а |
крово - |
потери, б л а г о п р и я т н ы е у с л о в и я п е р и т о н и з а ц и и , низкая |
частота |
осложнений в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде и разрывов рубца при последующих беременностях о п р е д е л я ю т с о в р е м е н н о е положе- Н и е , при котором кесарево сечение п о п е р е ч н ы м разрезом в ниж
нем |
маточном |
сегменте является |
о п е р а ц и е й в ы б о р а у б о л ь ш и н |
ства |
ж е н щ и н , |
которым показано |
а б д о м и н а л ь н о е р о д о р а з р е ш е - |
Н и е . Н а и б о л е е н е б л а г о п р и я т н ы м я в л я е т с я к о р п о р а л ь н о е К е с а р е в о сечение .
Вместе с тем в некоторых клинических ситуациях показан про дольный разрез в теле матки (Стрижаков А.Н. и соавт., 1 9 9 8 ) :
78 ГЛАВА4
1 . при |
недоступности н и ж н е г о сегмента и з - з а выраженного |
||
с п а е ч н о г о |
п р о ц е с с а , в а р и к о з н о г о |
р а с ш и р е н и я |
вен, аномалии |
развития матки, реже - прорастании |
рака ш е й к и |
матки; |
2. несостоятельности корпорального рубца после предшеству ю щ е г о кесарева сечения.
СО.\/. НапМпз и соавт. (1995) к показаниям для корпорально го кесарева сечения также относят:
- поперечное положение крупного плода, о с о б е н н о при из л и в ш и х с я околоплодных водах и вклинивании его плечика в ро довой канал;
-отдельные ситуации предлежания плаценты с преимуще
ственным р а с п о л о ж е н и е м по |
передней |
стенке; |
||
- |
сочетание н е д о н о ш е н н о г о плода |
в |
т а з о в о м предлежании |
|
с незрелым (толстым) н и ж н и м |
сегментом |
матки. |
||
В.И. Кулаков и соавт. (1998) д о п у с к а ю т использование кор |
||||
порального кесарева сечения |
при с л е д у ю щ и х обстоятельствах: |
|||
- с р о с ш а я с я д в о й н я ; |
|
|
|
|
- |
з а п у щ е н н о е поперечное |
положение |
плода; |
|
- |
на мертвой или у м и р а ю щ е й беременной; |
|||
- |
если требуется б ы с т р о е |
х и р у р г и ч е с к о е родоразрешение, |
а врач не владеет операцией кесарева сечения в нижнем сег менте матки.
По м н е н и ю А.С. Слепых (1986), наличие состоятельного руб |
|
ц а после п р е д ш е с т в у ю щ е г о |
к о р п о р а л ь н о г о к е с а р е в а сечения |
не является показанием к п р |
о в е д е н и ю повторной о п е р а ц и и тем |
же р а з р е з о м . Д а ж е при п л а н и р у е м о й с т е р и л и з а ц и и а в т о р ре к о м е н д у е т п р о в о д и т ь к е с а р е в о с е ч е н и е в н и ж н е м м а т о ч н о м
сегменте, так |
как после |
к о р п о р а л ь н о г о в п о с л е о п е р а ц и о н н о м |
п е р и о д е ч а щ е |
в о з н и к а ю т |
и т я ж е л е е п р о т е к а ю т инфекционно - |
воспалительные о с л о ж н е н и я . Т а к ж е ряд а к у ш е р о в |
считают |
нео |
||
б о с н о в а н н ы м |
проведение корпорального к е с а р е в а |
сечения |
при |
|
п р е д л е ж а н и и |
плаценты (Слепых А . С , |
1986; С т р и ж а к о в А.Н. и |
||
соавт . , 1998) . |
|
|
|
|
В ы б о р о п е р а ц и и кесарева сечения |
вертикальным разрезом |
в н и ж н е м м а т о ч н о м с е г м е н т е о п р а в д а н в с и т у а ц и я х ( Н а п к т э СО.\/. и соавт., 1995):
-поперечное положение плода, когда спинка о б р а щ е н а вниз.
Вэтой ситуации отыскивание ножки плода и его извлечение из
поперечного разреза сопровождается в ы с о к и м риском травмы;
-недоношенный плод в тазовом предлежании или попереч
ном |
положении при незрелом (толстом) нижнем сегменте. Рож |
||
д е н и е |
п о с л е д у ю щ е й |
г о л о в к и м о ж е т б ы т ь з а т р у д н е н н ы м , |
что |
представляет высокий |
риск т р а в м ы н е д о н о ш е н н о г о плода. |
Для |
|
|
|
|
|
7 9 |
безопасного рождения головки может |
потребоваться |
увеличение |
|||
а 3 р е з а , которое легко достигается его продлением |
вверх; |
||||
. |
некоторые аномалии развития матки и |
варианты |
располо |
||
жения |
крупных миоматозных узлов в |
нижнем |
сегменте, |
препят |
ствующие поперечному разрезу.
Как показало исследование Е.В. Schutterman и соавт. (1983), при тазовом предлежании плода не было различий в состоянии новорожденного, частоте продления р а з р е з а в разрыв, крово - потере и послеоперационных осложнениях в зависимости от по перечного или вертикального разреза в нижнем сегменте.
Ряд а к у ш е р о в предпочитают при наличии перечисленных по казаний использовать косой разрез в нижнем сегменте. Наибо лее часто его используют для профилактики т р а в м ы плода при родоразрешении путем кесарева сечения в недоношенном сро
ке беременности (Dimitrov V. и соавт., 1999). |
|
|
||||
По |
д а н н ы м Л . М . К о м и с с а р о в о й |
и соавт . |
(2000) |
корпораль - |
||
ное и |
истмикокорпоральное |
кесарево сечение составляет 0 , 5 - |
||||
0,65% |
всех |
а б д о м и н а л ь н ы х |
р о д о р а з р е ш е н и и . С И . |
К у л и н и ч и |
||
соавт. |
(2000) |
за последние |
5 лет |
о т м е ч а ю т |
с н и ж е н и е частоты |
корпорального и и с т м и к о - к о р п о р а л ь н о г о кесарева сечения в 5 раз. В и с с л е д о в а н и и L.St. George и соавт. (1987) вертикальный разрез матки при кесаревом сечении применялся в 0,3%, одна ко все о п е р а ц и и б ы л и произведены разрезом в нижнем маточ ном сегменте. За последние 15 лет в нашей клинике не было опе
раций к о р п о р а л ь н о г о к е с а р е в а с е ч е н и я и |
только в е д и н и ч н ы х |
наблюдениях применялся вертикальный или |
косой разрез в ниж |
нем маточном сегменте .
Р О Ж Д Е Н И Е П Л О Д А И П О С Л Е Д А
После разреза стенки матки и вскрытия плодных оболочек приступают к извлечению плода. При головном предлежании хи - РУрг проводит четыре пальца руки между передней стенкой мат ки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня . Затем го ловку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуют е е прорезыванию в рану (рис. 31). В этот момент ассистент по могает р о ж д е н и ю головки дозированным давлением на дно мат-
К и через |
п е р е д н ю ю б р ю ш н у ю стенку. |
|
|||
При |
переднем виде |
головка в |
момент прорезывания в |
рану |
|
с ° в е р ш а е т |
разгибание и |
рождается затылком вперед. При |
зад- |
||
Нем виде |
головного предлежания |
к ране матки предлежит лицо |
|||
п лода . в этой ситуации |
рождение |
головки происходит в резуль- |
|||
Т а т е с г и б а н и я , она прорезывается |
б о л ь ш и м р а з м е р о м , что |
мо- |
80 ГЛАВА4
Рис. 3 1 . Выведение головки плода из матки при кесаревом сечении
Рис. 32. Извлечение плода из матки за подмышечные впадины
^ ет вызвать затруднения. Поэтому при сохраненной подвижнос ти плода и головке, р а с п о л а г а ю щ е й с я стреловидным ш в о м в по перечном р а з м е р е , с л е д у е т и з б е г а т ь п о в о р о т а е е з а т ы л к о м кзади •
После рождения головки ее осторожно захватывают обеими руками, располагая ладони бипариетально, и с п о м о щ ь ю береж ных т р а к ц и й поочередно о с в о б о ж д а ю т переднее и заднее пле чико плода. F.G. Cunningham и соавт. (1997) сразу после рожде ния головки плода рекомендуют произвести отсасывание слизи из носа и рта плода с п о м о щ ь ю резиновой г р у ш и . После выведе ния плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указатель ные пальцы и, осторожно обхватив т у л о в и щ е на уровне грудной клетки, способствуют р о ж д е н и ю плода (рис. 32).
Если плод находится в т а з о в о м предлежании, то его извле чение о с у щ е с т в л я ю т за паховый сгиб или ножку. При этом необ ходимо применять правила и приемы, используемые в родах:
-сначала захватывать и выводить расположенные ближе к разрезу п е р е д н ю ю ножку (при ножном предлежании) или пахо вый сгиб (при ягодичном);
-при ягодичном предлежании стремиться к сохранению членорасположения, не д о п у с к а я п р е ж д е в р е м е н н о г о рождения но жек;
-при выведении плечевого пояса применять приемы, иден
тичные таковым при классическом ручном пособии;
-при затрудненном рождении головки - прием М о р и с о - Л е в -
ре - Л а ш а п е л ь .
П |
р и |
п о п е р е ч н о м п о л о ж е н и и плода |
в полость матки вводят |
руку, |
к |
о т о р о й о т ы с к и в а ю т п е р е д н ю ю |
н о ж к у , затем о с т о р о ж н о |
производят н а р у ж н о - в н у т р е н н и й поворот . Д а л ь н е й ш е е р о ж д е ние плода о с у щ е с т в л я ю т как при ножном предлежании .
До наложения клемм на пуповину ребенка не следует подни мать высоко над р а н о й , так как при этом усиливается плодовоплацентарная т р а н с ф у з и я . После н а л о ж е н и я з а ж и м о в на пупо вину и ее пересечения р е б е н к а п е р е д а ю т врачу неонатологу и приступают к и з в л е ч е н и ю п о с л е д а . При наличии в ы р а ж е н н о г о кровотечения из разреза на углы раны и отдельные кровоточа щие с о с у д ы накладывают к р о в о о с т а н а в л и в а ю щ и е з а ж и м ы (окон- Ч а т ы е , Микулича или Кохера).
Вслед за р о ж д е н и е м ребенка для профилактики н а р у ш е н и й 0 т Д е л е н и я п л а ц е н т ы и к р о в о т е ч е н и я ж е н щ и н е в н у т р и в е н н о С т Руйно медленно вводят утеротонический препарат (1 мл 0 , 0 2 % Раствора метилэргометрина) . Вслед за этим приступают к внут ривенному капельному введению окситоцина (5 Ед в 400 мл ф и -