3 курс / Патологическая физиология / Шок
.pdfМИ Н И С Т Е Р С Т В О З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И
АМ У Р С К А Я Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н А Я М Е Д И Ц И Н С К А Я А К А Д Е М И Я
КА Ф Е Д Р А Т Р А В М А Т О Л О Г И И , О Р Т О П Е Д И И И В П Х
СК У Р С О М С Т О М А Т О Л О Г И И
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
( пат офизиология , кли ника , лечение)
У чебн о - мет оди ческ ое п особи е
Б лаговещенск - 2010
УДК 616 – 001 . 36
Учебн о - мет оди ческ ое п особи е п редн аз н ачен о для
хи рургов , т равмат ологов , и н т ерн ов , суборди н ат оров , ст у- ден т ов меди ц и н ск и х вуз ов .
Авт оры :
зав . к аф . т равмат ологи и , орт о п еди и и ВПХ с к урсом
ст омат ологи и , д . м . н . , п роф . Н . И . Ворон и н , доц ен т к аф . т равмат ологи и , орт оп еди и и ВПХ с к урсом
ст омат ологи и , к . м . н . , И . В . Бороз да , орди н ат ор т равмат ологи ческ ого от делен и я 3 к ли н и ч е -
ск ой боль н и ц ы В . Н . Ворон ц ов .
Реферат
Пособи е п освящен о одн ой и з осн овоп ологаю щи х п роблем т яжелых мех ан и ческ и х п оврежден и й . При водят ся рез уль т ат ы и сследован и я от ечест вен н ых и з арубежн ых н ей роф и з и ологи ческ и х и реан и мат ологи ческ и х шк ол .
Ней роф и з и ологи ческ и е мех ан и з мы воз н и к н овен и я шок а обсуждаю т ся с современ н ых мет одолог и ческ и х п оз и ц и й . К он ц еп ц и я ги п оволеми и рассмат ри вает ся с н еорт одо к - саль н ых п оз и ц и й .
Рецензент : з ав . к аф . госп и т аль н ой х и рурги и , д . м . н . , п роф . В . В . Я н овой .
Печат ает ся п о решен и ю ЦК МС АГ МА
Н . И . Воронин , И . В . Б орозда , В . Н . Воронцов
И з д а т е л ь с т в о " П о л и с ф е р а " 1 0 0 э к з .
Список лит ерат уры
1 . Насон к и н О . С . , Пашк овск и й Э . В . Ней роф и з и ол о - ги я шок а : , М . — Меди ц и н а . — 1984 . — 148 с .
2 . Р ат н ер Г . Л . Травмат и че ск и й шок в би ологи ч е - ск ом асп ек т е / / Вест н и к х и рурги и . М . , 1988 . — С . 113 - 115 .
3 . Шуст ер Х . П . , Шен борн Х . , Л ауэр Х . Шок : , М . — Меди ц и н а . — 1981 . — 110 с .
20
Введение
С лово шок , т ак ое же к орот к ое и т ревожн ое , к ак и си гн ал '' S OS '', уже более двух ст олет и й служи т врачам всего ми ра п редуп режден и ем о т яжелом , угрожаю щем жи з н и сост оян и и боль н ого . Я вляясь п рологом т ерм и - н аль н ого сост оян и я , он т ребует эк ст рен н ой меди ц и н -
ск ой п омощи и и н т ен си вн ой т ерап и и , |
к от орая , к сож а - |
||
лен и ю , далек о н е всегда бы вает усп ешн ой . |
|||
|
Ист ория вопроса |
|
|
Эволю ц и я |
учен и я о |
шок е п олн а |
драмат и ческ и х и |
п оучи т ель н ых |
к олли з и й , |
н о в п ри н ц и п е п овт оряет ра з - |
ви т и е н аучн ой мысли в лю бой другой област и з н ан и я . За рубежом п реи мущест вен н ое раз ви т и е п олучи ла т е о - ри я к ровоп лаз моп от ери .
В н а шей ст ран е , н ап рот и в , дли т ель н ое время , вп лот ь до к он ц а 60 - х годов , доми н и ровала н ей роген н ая т еори я . При чи н т ак ого расх ожден и я мн ого . Одн у и з н и х
следует и ск ат ь |
в особен н ост ях |
раз ви т и я |
ми ровых ф и - |
з и ологи ческ и х |
шк ол . Из учен и е з ак он омерн ост ей ф ун к - |
||
ц и он и рован и я |
н ервн ой си ст емы |
всегда |
было си л ь н ой |
ст орон ой от ечест вен н ой ф и з и ологи и . Имен а И . М . С еч е -
н ова , |
Н . Н . Введен ск ого , А . А . |
У х т омск ого , особен н о |
И . П . |
Павлова и мн оги х други |
х учен и к ов его шк олы , |
вн есши х н еоц ен и мый вк лад в раз ви т и е ми ровой н ей р о - ф и з и ологи и , ши рок о и з вест н ы во всем ми ре .
Ней роген н ая т еори я шок а сф орми ровалась в 40 - 50 - е годы , к огда н ерви з м к ак учен и е з ан и мал мон оп оль н ое п оложен и е в н ашей ст ран е . К сожален и ю , эт о и мело и свои от ри ц ат ель н ые ст орон ы в ви де п реувели чен и я и в ряде случаев даже абсолю т и з ац и и роли н ервн о - реф лек т орн ых мех ан и з мов . Вп олн е ест ест вен н о , чт о эт о
1
н е могло н е ск аз ат ь ся н а раз работ к е и н ей роген н ой т е о - ри и . Осн овн ые т еорет и ческ и е и т оги и з учен и я п ат оген е - з а шок а с п оз и ц и й н ей роген н ой т еори и , сводят ся к сл е - дую щему:
Шок воз н и к ает и раз ви в ает ся в рез уль т ат е п ерви ч - н ых н арушен и й ф ун к ц и й н ервн ой си ст емы . Ин ыми сл о - вами осн овн ой мех ан и з м шок а - реф лек т орн ый .
1 . |
Под вли ян и ем чрез мерн ой , главн ым образ ом б о - |
левой , |
и мп уль сац и и , воз н и к аю щей п ри дей ст ви и н а о р - |
ган и з м |
т равми рую щего аген т а , н аст уп ает воз бужд ен и е , |
а з ат ем в рез уль т ат е эн ергет и ческ ого и ст ощен и я - з а - п редель н ое т орможен и е к оры и п одк орк овых ц ен т ров моз га ( сосудодви гат ель н ого и дых ат ель н ого ) .
2 . В и т оге эт о |
выз ывает общее угн ет ен и е орган и з - |
ма , п аден и е арт ери |
аль н ого давлен и я и други е х арак т е р - |
н ые п ри з н ак и шок а . |
|
Л оги ческ и м следст ви ем |
ук аз ан н ых п оложен и й |
н ей роген н ой т еори и яви ли сь и |
соот вет ст вую щи е п ри н - |
ц и п ы т ерап и и и п роф и лак т и к и шок а , в к от орых главн ое
вн и ман и е |
уделялось борь бе с боль ю , |
''н ормали з ац и и '' |
|
п роц ессов воз бужден и я |
и т орможен и я |
в ц ен т раль н ой |
|
н ерв н ой |
си ст еме , т . е . |
н ей роф армак ологи ческ и м сре д - |
ст вам . При з н авалась важн ая роль и други х п ат оген ет и - ческ и х ф ак т оров – к ровоп от ери , т ок семи и , и п р . , н о и х всегда от н оси ли к раз ряду вт орост еп ен н ых , осложн я ю - щи х дей ст ви е реф лек т орн ых мех ан и з мов .
Несмот ря н а соли дн ую и дей н ую и эк сп ери мен т ал ь - н ую баз у, н ей роген н ая т еори я шок а и мела т е же мет о - дологи ческ и е и з ъ ян ы , чт о и к он к ури рую щи е с н ей др у- ги е т еори и – к ровоп лаз моп от ери и т ок семи и : п реувел и - чен и е до абсолю т и з ац и и одн ого и з п ат оген ет и ческ и х мех ан и з мов шок а и явн ая н едо оц ен к а други х ; ан али з
2
Из быт очн ое давлен и е п ри вдох е в сост оян и и п редот врат и т ь аль веолярн ый к оллап с , вн овь раск рыт ь ат елек т ат и ческ и е участ к и аль веол и мех ан и ческ и п р е - п ят ст воват ь от ек у легк и х , п роявляю щемуся п ри шок е . Перевод боль н ого н а дых ан и е с п омощь ю дых ат ель н ого ап п арат а умен ь шает , к роме т ого , п от реблен и е к и слор о - да и п родук ц и ю углек и слот ы в орган и з ме . Р ан о н ачат ая респ и рат орн ая т ерап и я дает воз можн ост ь п редуп реди т ь раз ви т и е ост рой легочн ой н едост ат очн ост и ( шок ового легк ого ) .
В з ак лю чен и е х от елось б ы от мет и т ь , чт о быст ре й - шее восст ан овлен и е раз рушен и й в орган и з ме п ут ем х и - рурги ческ ого вмешат ель ст ва , н есомн ен н о , будет сп о - собст воват ь лучшему и более быст рому выз доровлен и ю п ост радавшего .
19
с я д о п а ми н и з - з а своего ''селек т и вн ого сосуди с т ого во з - дей ст ви я ''. Доп ами н выз ывает в з ави си мост и от доз ы сужен и е сосудов к ожи и мышц . Одн овремен н о благод а -
ря воз дей ст ви ю н а рец еп т оры , чувст ви т ель н ые к |
доп а - |
ми н у, п рои сх оди т расши рен и е п очечн ых сосудов |
и с о - |
судов вн ут рен н и х орган ов - п ечен и , п оджелудочн ой ж е - лез ы и Ж К Т . Одн овремен н о п рои сх оди т и п рямая ст и - муляц и я ф ун к ц и и п очек , к от орая объ ясн яет ся ф ун к ц и о - н аль н ым эф ф ек т ом увели чен и я к ровосн абжен и я . Де й - ст ви е доп ами н а н аст уп ает в т ечен и е н еск оль к и х сек ун д и т ак же быст ро п рек ращает ся , п оэт ому введен и е п реп а - рат а д олжн о осущест влят ь ся с п омощь ю и н ф уз и он н ых ап п арат ов и ли к ап ель н о .
В связ и с введен и ем боль н ому в сост оян и и шок а буф ерн ых субст ан ц и й н еобх оди ма и н ф уз и я жи дк ост ей в ф орме и з от он и ческ ого (5%) раст вора углеводов . К ол и - чест во вводи мых жи дк ост ей и элек т роли т н ых добавок осн овывает ся н а элек т роли т н ом балан се . Положи т ел ь - н ый эф ф ек т от п ри мен ен и я стероид ов объ ясн яет ся т ем , чт о ст ерои ды дей ст вую т н еп осредст вен н о н а к лет очн ые мембран ы и к лет очн ые орган еллы . Он и ок аз ываю т з а - щи т н ое дей ст ви е н а ст рук т уру к лет к и , т ем самым п ре - дуп реждая п ри шок е н арушен и я ф ун к ц и и к лет к и .
Ди урет и к и . При мен ен и е ди урет и к ов п ок аз ан о т о - гда , к огда в п роц ессе п рот и вошок овой т ерап и и , н есмо т - ря н а н ормали з ац и ю арт ери аль н ого давлен и я , сп он т а н - н о н е восст ан авли вает ся ди урез . С п омощь ю совреме н - н ых ди урет и к ов можн о п редот врат и т ь раз ви ваю щую ся ост рую п очечн ую н едост ат очн ост ь . При п рогресси ру ю - щем шок е с п овышен н ым сбросом к рови через шун т ы в
легк и х одн ой и н суф ф ляц и ей к и слорода |
н ель з я |
эф ф ек - |
т и вн о воз дей ст воват ь н а ги п ок семи ю . В |
т ак ом |
случае |
н еобх оди ма респ и рат ор н ая т ерап и я . |
|
|
18 |
|
|
дан н ого мех ан и з ма вн е связ и с други ми явлен и ями ;
прет ен з и и н а ун и версаль н ый х арак т ер сх ем п ат оген ез а и т . д . Ест ест вен н о , чт о п одобн ая орт одок саль н ост ь т е о - ри и мало и мп он и ровала к ли н и ц и ст ам , т ак , к ак редк о согласовывалась с и х н аблю ден и ями , а п ри серь ез н ых
проверк ах п рак т и к ой н е п одт верждалась и вовсе . Одн а
и з т ак и х п роверок была сделан а груп п ой н аучн ых с о - т рудн и к ов и врачей , п роведши х во время Вели к ой От е - чест вен н ой вой н ы обследован и е и лечен и е боль шой груп п ы ран ен ых и оп убли к овавши х рез уль т ат ы своей
работ ы в 1945 г . Проводя в т ечен и е н еск оль к и х лет ра з - н ост орон н и е п ат оф и з и ологи ческ и е , би ох и ми ческ и е и к ли н и ческ и е и сследован и я ран ен ых , груп п а п ри шла к следую щи м выводам :
1 . Ти п и чн ый н ервн о - реф лек т орн ый шок , н е соп р о -
вождаю щи й ся з н ачи т ель н ой к ровоп от ер ей и ли |
п овр е - |
жден и ем жи з н ен н о важн ых орган ов , вст речает ся в во й - |
|
ск овых мед . учрежден и ях к рай н е редк о . |
|
2 . Тяжелое ( шок овое ) сост оян и е рен ен ых |
з ави си т |
н е от ''п ерви чн ого удара п о н ервн ой си ст еме '', а от др у- |
ги х к он к рет н ых мех ан и з мов . |
Из н и х н а п ервом мест е |
ст ои т т и п и чн ая для ран ен ых медлен н о п рогресси ру ю - |
|
щая к ровоп от еря ; н а вт ором - |
т яжелое п оражен и е жи з - |
н ен н о важн ых орган ов ; н а т рет ь ем - ост рая , в т ом чи сле |
|
ан аэробн ая и н ф ек ц и я ; далее - |
жи ровая эмболи я и , н ак о - |
н ец реф лек т орн ый шок , к от орый н аблю дался у н ез н ач и - т ель н ого чи сла ран ен ых , к ак п рави ло , п рот ек ал в ле г - к ой ф орме и н е т ребовал и н т ен си вн ой т ерап и и .
Важн ым являет ся т ак же з ак лю чен и е груп п ы о п е р - вост еп ен н ом з н ачен и и в лечен и и шок а и н ф уз и он н о - т ран сф уз и он н ой т ерап и и и о слабой эф ф ек т и вн ост и т ех п рот и вошок овых раст воров , к от орые рассчи т ан ы т оль к о н а к оррек ц и ю ф ун к ц и й н ервн ой си ст емы .
3
Важн о ук аз ат ь , чт о в эт и годы , а т ем более и в п о - следую щи е , к п ри з н ан и ю ведущей роли к ровоп от ери в
ген ез е т равмат и ческ ого шок а |
п ри шли и боль ши н ст во |
з арубежн ых и сследоват елей . |
К сожален и ю , осн овн ые |
выводы груп п ы №1 и п оследую щи х з арубежн ых работ н е
п олучи ли сраз у ши рок ого |
п ри з н ан и я . |
Поз и ц и и ст оро н - |
н и к ов н ей роген н ой т еори и |
были еще |
очен ь си ль н ы , а , |
п рошедшая в 1950 г . Павловск ая сесси я АМН С С С Р еще более уп рочи ла и х п оложен и е .
Даль н ей ши е п ои ск и и ст и н ы т ребовали глубок и х и сследован и й п ат оген ез а шок а у лю дей п ри т равмах . С эт ой ц ель ю с 1960 г . н а к аф едре воен н о - п олевой х и рур - ги и Воен н о - меди ц и н ск ой ак адеми и и м . С . М . К и рова п о и н и ц и ат и ве п роф ессора А . М . Берк ут ова н ачали сь с и - ст емат и ческ и е к ли н и к о - п ат оф и з и ологи ческ и е и сслед о - ван и я т равмат и ческ ого шок а . Прежде всего , было п ок а - з ан о , чт о к ли н и к а и п ат оген ез шок а , воз н и к аю щего у лю дей п ри т равмах ми рн ого времен и , п ри н ц и п и аль н о н е от ли чаю т ся от ''воен н о - т равмат и ческ ого шок а ''. Из п р и - чи н , п ри водящи х к шок у, н а п ервом мест е … сн ова ок а -
з алась |
масси вн ая к ровоп от еря , |
н а вт ором – |
т яжелые |
|
н арушен и я вн ешн его дых ан и я , |
далее т яжелые п овр е - |
|||
жден и я |
други х жи з н ен н о |
важн ых орган ов с |
расст ро й - |
|
ст вами |
и х сп ец и ф и ческ и х |
ф ун к ц и й , жи ровая |
эмболи я , |
ток семи я и н а п оследн ем мест е … н ервн о - болевой ф а к -
тор (!) .
Прак т и ческ и п очт и |
во всех |
случаях шок а |
обяз а - |
т ель н ым к омп он ен т ом |
являет ся |
к ровоп от еря . |
Нес о - |
мн ен н о , чт о для сох ран ен и я жи з н и орган и з ма самым важн ым являет ся п редуп режден и е к ровот ечен и я и ли х о - т я бы умен ь шен и е к ровоп от ери . Поэт ому логи чн о б удет п редп оложи т ь , чт о самая п ервая реак ц и я в от вет н а т равму должн а быт ь н ап равлен а н а сох ран ен и е к рови . От сю да н ам п редст авляет ся , чт о т равмат и ческ и й шок –
эт о врож д е н н а я з а щ и т н а я р е а к ц и я о р г а н и з м а , н а п р а в л е н н а я
4
При ст уп ат ь к п ерели ван и ю к рови п ри лечен и и ш о - к а следует н е п оз же , чем гемат ок ри т н ое чи сло умен ь - ши т ся до вели чи н ы н и же 20 - 25% . Оп т и маль н ые вели ч и - н ы гемат ок ри т а , п ри к от орых и мею т ся благоп ри ят н ые услови я для ми к роц и рк уляц и и и для п ерен оса к и слор о - да , н ах одят ся в п ределах 30 - 35% .
Кисл ород н ая терапия
Обогащен и е вдых аемого воз дух а к и слородом дол ж - н о п реследоват ь ц ель лучшей ок си ген ац и и вен оз н ой к рови в легк и х . К ак уже ук аз ывалось выше н арушен и я п ри шок е п ри водят к деф и ц и т у к и слорода в к лет к ах . Пут ем п овышен и я содержан и я к и слорода во вдых аемом воз дух е уд ает ся п овыси т ь п арц и аль н ое давлен и е к и сл о - рода и увели чи т ь к оли чест во п ерен оси мого к и слорода .
У лучшен н ая ок си ген ац и я т к ан ей |
являет ся |
п редп осы л - |
к ой к восст ан овлен и ю аэробн ых |
п роц ессов |
обмен а в е - |
щест в в к лет к е , умен ь шен и ю мет аболи ческ ого ац и доз а и к н ормали з ац и и к ап и ллярн ого к ровообращен и я . Об о - гащен и е вдых аемого воз дух а к и слородом осущест вляю т через рассеи ват ель к и слорода . К боль н ому к и слород
подводят через н осовой мягк и й з он д .
Терапия ацид оза
Терап и я мет аболи ческ ого ац и доз а п ри шок е |
п р е - |
|
следует ц ель |
н ей т рали з ов ат ь от ри ц ат ель н ые воз де й - |
|
ст ви я его н а |
сверт ыван и е к рови , сосуди ст ый |
т он ус |
( сп ец и ф и чн ая для шок а ваз омоц и я ) и н а мет аболи ческ и е
ф ун к ц и и |
к лет ок . |
Для т ак ой т ерап и и в расп оряжен и и |
и мею т ся |
раст вор |
би к арбон ат а н ат ри я . Для п редот вр а - |
щен и я оп асн ост и случай н ой п ередо з и ровк и н ат ри я п ри выражен н ом и рез и ст ен т н ом к т ерап и и ац и доз е следует вводи т ь огран и чен н ые к оли чест ва ги дрок арбон ат а н ат ри я . Из п реп арат ов воз дей ст вую щи х н а сосуди ст ую регуляц и ю и н а ф ун к ц и ю сердц а чаще и сп оль з ует -
17
( п оли глю к и н ) и желат и н а ( желат и н оль ) . С реди раз ли ч - н ых свой ст в к оллои дн ого объ емоз амещаю щего средст ва сп особн ост ь воз дей ст ви я н а объ ем и грает особо важн ую роль . Воз дей ст ви е н а объ ем ск ладывает ся и з си лы св я - з ыван и я воды и дли т ель н ост и п ребыван и я в сосуди ст ом русле . При эт ом си ла связ ыван и я воды п рямо п роп о р - ц и он аль н а к он ц ен т рац и и и обрат н о п роп орц и он аль н а средн ей молек улярн ой массе к оллои дн ых част и ц , т . е . Чем выше к он ц ен т рац и я и чем мен ь ше молек улярн ая масса , т ем боль ше си ла связ ыван и я воды и т ем самым боль ше воз дей ст ви е н а объ ем дан н ого раст вор а .
Поли глю к и н и мею щи й средн ю ю молек улярн ую массу 60000 обладает более п родолжи т ель н ым воз де й - ст ви ем н а объ ем , чем дек ст ран ы с мен ь шей молек уля р - н ой массой з а счет мен ь шей ск орост и выведен и я п очк а - ми . Р аст воры дек ст ран а обладаю т свой ст вом дез агрег а - ц и и т ромбоц и т ов и эри т роц и т ов . Дез агреги рую щее де й - ст ви е дек ст ран ов н а эри т роц и т ы , п оложи т ель н о ск аз ы - вает ся н а ми к роц и рк уляц и и , н арушен н ой п ри шок е . О т -
ри ц ат ель н ой же |
ст орон ой дез агреги рую щего |
дей ст ви я |
||
н а т ромбоц и т ы |
являет ся |
связ ан н ая |
с эт и м |
оп асн ост ь |
к ровот ечен и я , с к о т орой |
п ри х оди т ся |
счи т ат ь ся п ри с у- |
||
т очн ой общей доз е 1,5 – |
2 г . дек ст ран а н а 1 к г . массы |
|||
т ела . У вз рослого эт о соот вет ст вует |
1 - 1,5 л . |
п оли гл ю - |
||
к и н а . Р аст воры |
желат и н а |
( желат и н оль ) и мею т к он ц е н - |
т рац и ю от 3 до 6% . Подобн о дек ст ран ам желат и н выд е - ляет ся главн ым обра з ом через п очк и . Из - з а н и з к ой м о - лек улярн ой массы п ребыван и е желат и н ы в сосуди ст ом русле к рат к овремен н о . При соот вет ст вую щей доз и ровк е с п омощь ю раст воров желат и н а воз можн о доби т ь ся д о - ст ат очн ого эф ф ек т а увели чен и я обь ема . В от ли чи е от дек ст ран ов раст воры же лат и н а н е выз ываю т н и к ак и х н арушен и й п ерви чн ой ост ан овк и к ровот ечен и я , т ак чт о введен и е и х н е угрожает п ослеоп ерац и он н ыми и ли п о - слет равмат и ческ и ми к ровот ечен и ями .
1 6
н а п редуп режден и е воз можн ой к ровоп от ери и ли умен ь - шен и е ее раз меров , а т ак же н а обесп ечен и е выжи ван и я орган и з ма в услови ях малого объ ема ц и рк ули р ую щей
крови .
Соз дан н ое и доведен н ое до абсурда ст орон н и к ами
н ей роген н ой |
т еори и п редст авлен и е о п ервост еп ен н ом |
з н ачен и и в |
п ат оген ез е шок а ''п ат ологи ческ и х и мп ул ь - |
сов '' и реф лек т орн ых сдви гов в н аст оящее в ремя ух оди т в п рошлое . К сожален и ю , он о п уст и ло глубок и е к орн и в соз н ан и е н е т оль к о лю дей , далек и х от меди ц и н ы , н о и мн оги х врачей , еще н ередк о п редст авляю щи х раз ви т и е шок а п о п ри ми т и вн ой , ложн ой и вредн ой для п рак т и к и ф ормуле : шок являет ся следст ви ем боли , а боль являе т - ся п ри чи н ой шок а .
Пат офизиология шока
Чт обы лучше п он ят ь сущн ост ь п рои сх одящи х п ри шок е п ат оф и з и ологи ческ и х и з мен ен и й , н еобх оди мо всп омн и т ь функциональную анат омию сист емы кр о -
вообращения .
Ци рк улят орн ая си ст ема сост ои т и з т рех осн овн ых от д елов : к рови , сердц а и сосудов . К аждый и з н и х в о т - дель н ост и в равн ой мере и меет з н ачен и е для всей с и - ст емы . Л ю бое расст рой ст во одн ого и з от делов может п ри вест и к н есост оят ель н ост и всей си ст емы .
Кровь являет ся н еп осредст вен н ым т ран сп орт н ым средст вом . С ложн ый сост ав к рови объ ясн яет ся ее мн о - гообраз н ыми ф ун к ц и ями . К жи з н ен н о важн ым ф ун к ц и ям от н осят ся т ран сп орт и ровк а газ ов , п и т ат ель н ых вещест в и гормон ов , а т ак же регуляц и я водн ого , элек т роли т н о - го , к и слот н о - щелочн ого и т еп лового равн овеси я . Для н ормаль н ой ф ун к ц и и с ердц а и к ровообращен и я н еобх о - ди м п режде всего соот вет ст вую щи й п от ребн ост ям
5
орган и з ма н адлежащи й объ ем к рови . Деф и ц и т объ ема ( ги п оволеми я ) от н оси т ся к н аи более част ым ф ак т орам , выз ываю щи м шок . Наряду с объ емом ц и рк ули рую щей к рови ( ОЦК ) и меет з н ачен и е ее сост ав , от к от орого з а - ви сят ее реологи ческ и е свой ст ва . Вяз к ост ь к рови ув е - ли чи вает ся с воз раст ан и ем гемат ок ри т а и п овышен и ем к он ц ен т рац и и белк а п лаз мы . Вяз к ая к ровь ок аз ывает сердц у к ак орган у- н асосу боль шее соп рот и влен и е . В т ак ом случае н еобх оди мо более в ысок ое давлен и е с т ем , чт обы ''п родави т ь '' к ровь через п ери ф ери ческ и е сосуды . С умен ь шен и ем ск орост и к ровот ок а вяз к ост ь к рови ув е - ли чи вает ся .
Сердце являет ся ц ен т раль н ым орган ом – н асосом всей ц и рк улят орн ой си ст емы . Благодаря н асосн ой раб о - т е сердц а к ровь п родви гает ся п о сосудам и ей сообщ а - ет ся н еобх оди мое давлен и е . Ми н ут н ый объ ем сердц а
( МОС ) и |
арт ери аль н ое давлен и е ( АД ) к рови от ражаю т |
н асосн ую |
п рои з води т ель н ост ь сердц а . МОС ск ладыв а - |
ет ся и з п рои з веден и я ударн ого объ ема ( У О ) н а чи сло сердечн ых сок ращен и й в ми н ут у ( С С М ), вычи сляемого п о ф ормуле : МОС = У О С С М . У дарн ый объ ем сердц а
– к оли чест во к рови , к от орое выбрасывает ся во время одн ого сок ращен и я сердц а ( си ст олы ) . В ф аз е рассла б - лен и я сердечн ой мышц ы ( ди аст ола ) обрат н ый т ок к рови уст ремляет с я к сердц у и н ап олн яет его п олост и . Давл е - н и е к рови в момен т ок он чан и я ди аст оли ческ ого н ап о л - н ен и я п олост ей сердц а обоз н ачает ся к ак давлен и е н ап олн ен и я ( ДН ) .
Эт о давлен и е до н ачала си ст олы являет ся к ри т ер и - ем т ак н аз ываемой п редвари т ель н ой н агруз к и сердц а . Пери ф ери ческ ое соп рот и влен и е , к от орое должн о п р е - одолеват ь сердц е , выбрасывая ударн ый объ ем , оп ред е - ляет п оследую щую н агруз к у сердц а . Вели чи н а МОС з а - ви си т от мех ан и ческ ой н асосн ой п рои з води т ель н ост и сердечн ой мышц ы , част от ы сердечн ых сок ращен и й , н а
6
без з ат ра т ы со ст орон ы орган и з ма |
огромн ых уси ли й и |
п от ери т ак ого к оли чест ва эн ерги и . |
При мером эт ого м о - |
жет служи т ь лю бое п рави ль н о вып олн ен н ое х и рурги ч е - ск ое вмешат ель ст во . Перевяз к а и ли к оагуляц и я к ров е - н осн ых сосудов п еред и х рассечен и ем , а т ак же п олн ое и н емедлен н о е воз мещен и е к ровоп от ери делаю т и з ли ш - н и м вк лю чен и е шок ового мех ан и з ма .
Лечение
В п редыдущи х раз делах было уст ан овлен о , чт о к важн ей ши м п ат оф и з и ологи ческ и м мех ан и з мам шок а о т -
н осят ся деф и ц и т объ ема , расст рой ст во |
н асосн ой ф ун к - |
||
ц и и сердц а , |
си мп ат оадрен ерги ч еск ая сосуди ст ая |
реа к - |
|
ц и я , сп ец и ф и чн ая для шок а ваз омоц и я , |
а т ак же |
ги п о - |
|
к си я к лет ок |
и молочн ок и слый ац и доз . |
При эт и х |
ра с - |
ст рой ст вах |
т ребует ся п оэт ому ц елен ап равлен н ая |
к о р - |
рек ц и я . С ледует и сх оди т ь и з т ого , чт о н а к аждое и з п е - речи слен н ых н арушен и й можн о дей ст вен н о п овли ят ь п ут ем соот вет ст вую щи х т ерап евт и ческ и х мероп ри ят и й до т ех п ор , п ок а н е н аст уп и ло ок он чат ель н ое расст ро й - ст во всех ф ун к ц и й орган и з ма .
При н али чи и шок а , связ ан н ого с деф и ц и т ом объ е - ма , воз мещен и е п оследн его оз н ачает к оррек ц и ю осн о в - н ой п ри чи н ы , выз в авшей шок . Восп олн ен и е объ ема п ри води т к увели чен и ю вен оз н ого обрат н ого к ровот ок а к п равому сердц у с п одъ емом арт ери аль н ого давлен и я и увели чен и ем МОС . Подъ ем давлен и я и уси лен и е к ров о -
т ок а п роявляю т ся в свою очередь |
улучшен и ем к ап и л - |
|
лярн ого к ровот ок а , чт о б лагоп ри ят н о |
ск аз ывает ся н а |
|
сн абжен и и к лет ок к и слородом . |
|
|
Для лечен и я т равмат и ческ ого |
шок а |
рек омен дует ся |
и сп оль з оват ь к оллои дн ые объ емоз амещаю щи е сред ст ва . К важн ей ши м и з н и х от н осят ся раст воры дек ст р ан а
15
В осн ову к ласси ф и к ац и и т яжест и шок а п оложен уровен ь си ст емн ого арт ери аль н ого давлен и я .
Шок I степен и (к ом пен сирован н ы й шок ). У ровен ь АД н ах оди т ся в п ределах н ормы и ( и ли ) н е оп уск ает ся н и же 90 мм . рт . ст . Наблю дает ся чаще п ри и з оли рова н -
ных п оврежден и ях . К ровоп от еря обычн о н е п ревышает 1 л . У мерен н ая блед н ост ь и ги п от ерми я к ожн ых п ок р о - вов . Выражен н ый п си х оэмоц и он аль н ый ст ресс н а ф он е
неболь шого воз бужден и я и ли умерен н ой деп ресси и .
Шок II степен и . У ровен ь АД сн и жен до 70 - 75 мм . рт . ст . Чаще н аблю дает ся п ри мн ожест вен н ых и соч е - т ан н ых п оврежден и ях . С оп ровождае т ся масси вн ой к р о - воп от ерей до 1,5 л . и более . Ори ен т ац и я и соз н ан и е с о - х ран ен ы , н о и мею т мест о дви гат ель н ая и п си х оэмоц и о - н аль н ая з ат орможен н ост ь , рез к ая бледн ост ь и ги п от е р -
ми я к ожн ых п ок ровов , выражен н ая оли гури я , |
п уль с ч а - |
||
ст о более 100 уд / ми н . |
|
|
|
Шок III |
ст еп ен и . У ровен ь АД н ах оди т ся |
в |
ди ап а - |
з он е от 70 |
до 50 мм . рт . ст . Поврежден и я т ела |
обычн о |
т яжелые , мн ожест вен н ые и сочет ан н ые . К ровоп от еря 1,5 - 2 л . и более , соз н ан и е н ередк о з ат емн ен о , выраже н - н ая мышечн ая и п си х оэмоц и он аль н ая з ат орможен н ост ь , рез к ая бледн ост ь и г и п от ерми я к ожн ых п ок ровов , ан у- ри я , ги п ореф лек си я , п уль с 120 – 140 уд / ми н .
Шок овая реак ц и я дост ает ся орган и з му дорогой ц е - н ой : во - п ервых , мн оги е орган ы и си ст емы его работ аю т в п редель н о н ап ряжен н ом режи ме , а следоват н ль н о , в лю бой момен т могут вый т и и з ст ро я ; во - вт орых , чт обы выжи т ь , орган и з м в н ек от орых случаях вын ужден быв а - ет п ожерт воват ь к ак и ми - т о свои ми ''вт орост еп ен н ыми
орган ами '', и . |
В т рет ь и х , з ап уск и работ а з ащи т н ых м е - |
х ан и з мов п ри |
шок е т ребую т огромн ых эн ергет и ческ и х |
з ат рат . Врач |
может доби т ь ся з ащи т ы орган и з ма в сл у- |
чае агресси и со ст орон ы вн ешн ей среды з н ачи т ель н о более п рост ыми средст вами
1 4
п олн ен и я п олост ей сердц а и сп особн ост и |
сердечн ых |
к лап ан ов к от к рыван и ю и з ак рыван и ю . Если |
п рои з вод и - |
т ель н ост ь сердц а н едост ат очн а , т о к ровь п ри т ек аю щая к сердц у, н е может т ран сп орт и роват ь ся даль ше . После к аждого сок ращен и я сердц а в п олост ях его ск ап ли вае т - ся ост ат очн ое к оли чест во к рови . Давлен и е н ап олн ен и я воз раст ает . Прои сх оди т з аст ой к рови в сердц е . Эт о с о - ст оян и е обоз н ачает ся сердечн ой н едост ат очн ост ь ю .
Сосуды . С ердц е н агн ет ает к ровь в артериал ь н ы й отд ел к ровообращен ия , к от орый дост авляет к ровь о т -
дель н ым орган ам и обесп ечи вает расп ределен и е |
МОС |
|
п о си ст емам к ровообращен и я от дель н ых орган ов |
в з а - |
|
ви си мост и |
от и х п от ребн ост ей . Эт о п рои сх оди т |
п ут ем |
и з мен ен и я |
п росвет а арт ери ол . С ужен и е арт ери ол ( ваз о - |
к он ст ри к ц и я ) оз н ачает увели чен и е мест н ого соп рот и в - лен и я к ровот ок у и т ем самым умен ь шен и е к ровот ок а в доп олн и т ель н о п одк лю чен н ом участ к е к ровообращен и я .
Р асши рен и е арт ери ол ( ваз оди лат ац и я ) оз н ачает умен ь шен и е мест н ого сосуди с т ого соп рот и влен и я и т ем
самым увели чен и е |
к ровот ок а в п одк лю чен н ом |
сосуд и - |
ст ом участ к е . Если |
п ери ф ери ческ ое сосуди ст ое |
соп р о - |
т и влен и е и меет мест о во всех от делах к ровообращен и я , т о воз н и к ает общее п ери ф ери ческ ое сосуди ст ое соп р о - т и влен и е . Так к ак п росвет арт е ри ол ок аз ывает реша ю - щее вли ян и е н а вели чи н у ПС , т о арт ери олы н аз ываю т
т ак же сосудами |
соп рот и влен и я . Общее ПС |
к ровот ок у |
з ави си т , к ак уже |
ук аз ывалось , н е т оль к о от |
п ери ф ер и - |
ческ ого сосуди ст ого т он уса , н о и от вяз к ост и к рови . По вели чи н е ПС и МОС оп ределяю т в ели чи н у арт ери аль н о - го давлен и я ( АД ) п о ф ормуле : АД = МОС ПС .
Чем боль ше ПС , т ем выше арт ери аль н ое давлен и е . С ужен и е арт ери ол п ри води т п ри н еи з мен н ом МОС к п о - вышен и ю давлен и я к рови . При ум ен ь шен ии МОС воз -
7
м ожн о посред ством вазок он стрик ции под д ерживат ь н орм ал ь н ое д авл ен ие к рови и , н аоборот , умен ь шен и е ПС и з - з а расши рен и я арт ери ол п ри води т к п аден и ю арт ер и - аль н ого давлен и я . При п ост оян н ом МОС с увел и чен и ем ПС арт ери аль н ое давлен и е т ак и м образ ом увели чи вае т - ся , а сн и жает ся он о п ри умен ь шен и и ПС .
Вен озн ы й о тд ел к ровообращен ия з ак лю чает в себе
80% всего вн ут ри сосуди ст ого объ ема к рови . В н ем к ровь п осле ее п ассажа через к ап и лляры н ап равляет ся обрат н о к сердц у. Вен оз н ый от дел к ровообращен и я служи т п режде всего рез ервуаром к рови . Вмест и мост ь
к рови в вен оз н ом от д еле |
к ровообращен и я з ави си т от |
|
т он уса вен оз н ых сосудов . |
Из мен яя т он ус сосудов , мо ж - |
|
н о и з мен и т ь емк ост ь сосуди ст ой |
си ст емы и п ри сп ос о - |
|
би т ь ее к воз н и к шей п от ребн ост и . |
У вели чен и е вен оз н о - |
го т он уса оз н ачает умен ь шен и е , а сн и жен и е его - увел и - чен и е емк ост и сосуди ст о го русла . Вен оз н ый от дел к р о - вообращен и я п оэт ому х арак т ери з ую т к ак си ст ему объ е - ма . Так к ак вен оз н ый от дел к ровообращен и я п одк лю ч а - ет ся к п равому сердц у, т о давлен и е н ап олн ен и я п равого
сердц а |
от ражает |
н е |
т оль к о н асосн ую п рои з води т |
ел ь - |
н ост ь |
сердц а , н о |
и |
н ап олн е н и е и ф ун к ц и он аль н ое |
с о - |
ст оян и е всей вен оз н ой си ст емы .
Ма к р о - и микроциркуляция . С и ст ема ц и рк уляц и и
сф ун к ц и он аль н ой т очк и з рен и я может быт ь раз делен а н а два от дела – ми к роц и рк уляц и и и мак роц и рк уляц и и . Мак роцирк ул яция вк лю чает сердц е и все боль ши е сос у- ды .
Мик роцирк ул яция п рост и рает ся от арт ери ол через к ап и лляры до вен ул . К ап и ллярн ое ложе к ровот ок а в о т - деле ми к роц и рк уляц и и – эт о т от участ ок , в к от ором с о - вершает ся собст вен н о ф ун к ц и я к ровообращен и я , а и мен н о обмен вещест в между к лет к ами , и н т ерст и ц и ем и к ровь ю .
8
увели чен и е шлак овых субст ан ц и й мочи , т о к ак сле д -
ст ви е |
шок а раз ви вает ся |
ост рая |
п очечн ая |
н едост ат о ч - |
н ост ь |
– шок овая поч к а . |
Ост рая |
п очечн ая |
н едост ат о ч - |
н ост ь в т ак и х случаях х арак т ери з ует ся быст рым воз ра с - т ан и ем к оли чест ва шлак овых субст ан ц и й мочи всле д -
ст ви е |
сн и жен и я гломерулярн ой ф и ль т рац и и и |
н аруш е - |
н и я |
к он ц ен т рац и он н ой сп особн ост и п очек . |
Шок овая |
п очк а х орошо п оддает ся лечен и ю с п омощь ю а п п арат а и ск усст вен н ая п очк а .
Клиника и классификация
Масси вн ая к ровоп от еря являет ся главн ым эт и ол о - ги ческ и м , а з ат ем и п а т оген ет и ческ и м ф ак т ором т ра в - мат и ческ ого шок а . В объ еме 0,5 л . и более он а была о б - н аружен а у 90% всех п ост радавши х , а у 70% ли ц с соч е - т ан н ыми т равмами и у 30% с и з оли рован н ыми он а п р е - вышала 1,5 л . На вт ором мест е была ди агн ост и ров ан а ост рая дых ат ель н ая н едо ст ат очн ост ь раз ли чн ой ст еп ен и т яжест и ; н а т рет ь ем – п оврежден и я жи з н ен н о важн ых орган ов с н арушен и ем и х сп ец и ф и ческ и х ф ун к ц и й : д а - лее – т ок семи я и жи ровая эмболи я . Из оли рован н ое вл и - ян и е т оль к о одн ого ф ак т ора н аблю далось редк о . В боль ши н ст ве случаев т равмат и ческ и й шок был выз ван сочет ан н ым вли ян и ем т рех и более ф ак т оров , среди к о -
торых п очт и обяз ат ель н ым была к ровоп от еря .
Кли н и ческ ую к арт и н у шок а , н есмот ря н а раз н оо б -
раз н ые |
и н ди ви дуаль н ые от к лон ен и я , |
оп ределяла д о - |
воль н о |
п ост оян н ая груп п а си мп т омов : |
н али чи е т яже л о - |
го |
ан ат оми ческ ого п оврежден и я , |
масси вн ая к ровоп от е - |
ря , |
ги п от ен з и я , дви гат ель н ая и п |
си х оэмоц и он аль н ая з а - |
т орможен н ост ь , бледн ост ь и |
п он и жен н ая т емп ерат ура |
к ожн ых п ок ровов , оли гури я , |
част ый п уль с , ац и доз и |
прочи е си мп т омы , х арак т ери з ую щи е т яжелое сост оян и е
пост радавшего .
13