5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Korolenko_Ts_P__Dmitrieva_N_V_-_Psikhoanaliz_i_psikhiatria

131

Иногда выбор брачного партнёра осуществляется с целью удовлетворить инфантильные стремления, вызывающие чувства стыда и страха, что может иметь, в частности, инцестуозное содержание.

Например, дважды разведённый молодой человек, проявляющий высокий уровень тревожности и депрессию, подтверждённые объективным обследованием, сообщает, что причина двух неудачных попыток сохранить брак заключалась в том, что он воспринимал себя в браке в качестве жертвы. После фазы начальной влюблённости у него появлялась импотенция, становящаяся причиной разводов.

Вто же время, наряду с импотенцией, появляющейся при общении с женой, параллельное вступление в сексуальные связи с другими партнёршами половых нарушений не вызывало.

Входе анализа выяснилось, что у мужчины существует бессознательное стремление видеть в жене мать, воспоминания о которой связаны с запретными инцестуозными желаниями. Результатом возникшей амбивалентности между желанием обладать матерью и запретом, вызывающим чувство стыда и страха, являлось сексуальное нарушение, проявлявшееся только при общении с женой.

При анализе семейных отношений целесообразно получение информации от обеих сторон, что позволяет увидеть ситуацию в другом ракурсе.

Первичные отношения, фиксация на первичных объектах, особенно в патологических

важное, имеющее большое значение и долго присутствующее в жизни.

К сожалению, специалистами обращается мало внимания на варианты,

характеризующиеся наличием инцестных отношений между братом и сестрой. В этих отношениях, иногда продолжающихся годы, чаще всего в качестве агрессивной стороны выступает брат.

Следствием таких отношений является появление различных форм невротического реагирования и разнообразных видов психологических защит у их участников.

Диагностическая трудность при обращении таких людей к специалистам заключается в предъявлении ими жалоб на что угодно, только не на истинную причину (инцест), спровоцировавшую патологический симптомокомплекс. Последний проявляется диссоциативными, конверсионными, ипохондрическими, психосоматическими симптомами и др.

Выявление инцеста представляется в этой ситуации чрезвычайно важным, в частности, потому, что второй участник инцестных отношений продолжает на протяжении длительного времени участвовать в жизни сиблинга, во многом определяя её.

Это связано с тем, что эти отношения в некоторых случаях строятся не только согласно модели жертва–агрессор, но имеют и другой компонент, отражающий существующую между сиблингами взаимную зависимость.

Зависимость, строящаяся на привязанности, обладает значительной силой, особенно в случаях, где брат значительно старше сестры и располагает большими материальными возможностями. Если, помимо этого, брат для сестры является ещё и авторитетом, то его влияние на её будущий брачный выбор будет значительным.

Чаще всего брат выступает как помеха в брачном выборе сестры, препятствуя её

132

Ситуация, негативно влияющая на будущее замужество, может иметь место во взаимоотношениях мать–дочь, приводящих к формированию у дочери психологической концепции «I am only a daughter».

Мать, воспитывая дочь, пытается сильно привязать её к себе. Дочери внушается мысль о её чрезвычайной значимости для матери, выражающейся в том, что жизнь и благополучие матери зависят только от дочери. Если с матерью что-нибудь случится, в этом прямо или косвенно будет виновата дочь. В таких случаях мать заявляет: «Со мной это произошло потому, что тебя не было рядом». У дочери возникает чувство вины. Наблюдается хронофагия–захват матерью времени, принадлежащего дочери. Хронофагия проявляется в требованиях к дочери проводить все свободное от учебы или работы время дома.

В круг знакомых дочери, находящийся под контролем матери, входят лица, не представляющие непосредственной угрозы для отношений «мать–дочь». Попытки дочери вырваться из очерченной матерью семейной орбиты, куда-то уехать, в чём-то участвовать, иметь собственных друзей, ограничиваются матерью, для чего часто используется «двойная связка».

Создаются патологические тандемные отношения. В случае возникновения угрозы замужества, мать использует извращённо–феминистическую стратегию,

отражающуюся, например, в следующих обращениях к дочери: «Посмотри на историю нашего рода и семьи. Известными в них были только женщины. Мужчины представляли слабых, безответственных и никчёмных людей».

Такие обращения проводятся достаточно часто и интенсивно. Вместе с тем, понимая, что в силу биологических причин, постоянно препятствовать браку дочери не удастся, мать провоцирует ее на неудачный выбор партнёра, поощряя общение дочери с выбранным самой матерью партнёром и препятствуя её встречам с потенциально «опасными» мужчинами. Разрешение матери на общение дочери с «неопасным» партнёром сопровождается иронически–саркастическим отношением к нему. Связь оформляется браком только в случае выполнения парой непременного условия жить вместе с матерью. Находясь рядом, мать использует тактику подрыва отношений, приводящую к окончательному распаду брака, заявляя при этом примерно следующее: « Вот видишь! Я же тебе говорила! Теперь ты поняла это на собственном опыте. Не переживай, каждая из нас должна была через это пройти».

Реализация подобной стратегии возможна и по отношению к сыновьям, которых с детства воспитывают в обстановке максимальной зависимости от матери с «профилактическим» обеспечением основных стратегически опасных позиций, таких, например, как подавление возможности становиться самостоятельным, независимым от матери. С этой целью используется проявление постоянной заботы, препятствование формированию необходимых по возрасту навыков согласно модели: «Ты не справишься, дай я тебе помогу».

Возможны случаи, когда мать заранее выстраивает стратегию жесткого привязывания к себе, используя «игру в психиатрию». При этом подчеркивается неадекватность, непрогнозируемость поступков, агрессивность, нарушение социальных правил ребенком (подростком). Последний изолируется максимально от контактов со сверстниками; по настоянию матери, неоднократно направляется на консультацию к психиатру, на которого оказывается давление с целью диагностирования психического заболевания.

133

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

КОММУНИКАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. НАРРАТИВ

Основоположником нового популярного направления - коммуникативной психотерапии является Robert Langs. Одним из инструментов коммуникации служит нарратив - рассказ, повествование, способ изложения истории и суть самой истории, как некоего мифа, создаваемого пациентом. Сущность нарратива можно определить в широком и узком смыслах. В узкой психоаналитической трактовке нарратив понимается как рассказывание пациентами во время сеансов терапии интерпретаций их жизненных историй. Более широкая трактовка определяет нарратив как процесс продуцирования историй, рассказов, описаний; объединение не очень связанных друг с другом фактов в определенный повествовательный контекст. Для создания нарратива человеку приходится «заглядывать» в кладовые своей памяти.

Выделяют несколько видов памяти. Один из них – процедурная память-процесс запечатления, сохранения и воспроизведения того, что человек когда-то делал. В процессе любой деятельности происходит обучение каким-то навыкам. Они запоминаются, входят в структуру процедурной памяти и воспроизводятся в случае необходимости.

Второй вид памяти - семантическая память на смысл изложения, на соотношение между элементами получаемой информации.

Эпизодическая память регистрирует текущие события. Примером является воспоминание содержания пережитой когда-то ситуации. Характерной чертой эпизодической памяти является наличие тенденции внезапного возникновения и неожиданной актуализации хранящейся в ней информации. «Мне вдруг пришло в голову…, Я сейчас вспомнил, что….», - восклицает собеседник. Внезапно воскресшее воспоминание сопровождается желанием рассказать о нем, поговорить на эту тему.

Процесс повествования истории, связанной с эпизодической памятью, является нарративом. Нарратив включает в себя нечто большее, чем просто продукт эпизодической памяти. Это творческий процесс, поскольку в ходе рассказа происходит дальнейшее развитие истории, наполненной новыми воспоминаниями и далекими ассоциациями. Умение «плести кружева» из отдельных цепочек историй особенно характерно для писателей, выстраивающих на основе одной идеи целые произведения весьма объемного содержания.

Считается, что когда человек засыпает и переходит в состояние быстрого (REM) сна, то рождающиеся при этом сновидения являются нарративом, содержащем в себе целые рассказы. Способность к наррации важна и необходима для человека. Ее реализация невозможна без языка. Умение рассказывать предполагает наличие у человека развитых лингвистических способностей. Нарративные навыки относятся к категории особых умений, которые, по мнению Donald (1991), составляют основную движущую силу языка, заключающуюся в способности описать события и рассказать о них. Групповой нарратив ведет к созданию коллективной версии реальности. Нарратив носит социальный характер, если в нем участвуют более двух людей.

Bruner (1986) относит навык к нарративу скорее к определенной форме мышления, чем к языковым аспектам. Тем не менее, обычно нарратив считают естественным продуктом самого языка.

Описывая историю формирования языковых навыков, Livingston-Smith (1999)

рассказывания историй. С помощью языка члены группы обменивались сведениями о

135

потому, что она корреспондировала с психоаналитической ситуацией в кабинете врача. Нереагирующий муж ассоциировался с нереагирующим психотерапевтом. Аналитик конфронтировал пациентку с ее чувствами и спросил, не потому ли она так болезненно реагирует на поведение мужа, что проецирует на него свою собственную пассивность? «Может быть, Вы злы на себя, но проецируете свои чувства на мужа?», - уточнил он, и пациентка согласилась. Произошло столкновение с основной проблемой, которая скрывалась за жалобой пациентки.

Следовательно, если классический психоанализ относится к бессознательному как к силе, которая нарушает аналитическую ситуацию, то коммуникативная психотерапия старается фиксироваться на содержании бессознательного и использовать его для развития ситуации.

Существует ряд пациентов с серьезными трудностями в попытке вербализовать свои переживания. Такие пациенты не находят достаточного количества слов, говорят мало и односложно. Если воспринимать их без достаточной эмпатии, продуктивность коммуникации будет невелика. По этой причине многие пациенты переводятся аналитиками в категорию «неанализируемых». Коммуникативная психотерапия позволяет существенно изменить число этих пациентов, проводить их анализ и эффективную коррекцию.

Функционирование бессознательного во время нарратива называют «системой глубокого бессознательного разума» (Langs,1996). Livingston-Smith (1999) для мониторинга ряда социальных интеракций часто использует сокращенный вариант этого термина - «система разума». Человек в течение жизни развивает в себе в той или иной степени способность чувствовать что именно стоит за сказанными словами. Очевидно, что эта способность совершенствовалась в процессе эволюции. Livingston-Smith (1999) обратил внимание на факт использования родителями языка для обмана, который не остается без внимания ребенка. Он ощущает пропасть между тем, что говорят и что делают взрослые. Поскольку в сложных социальных взаимодействиях нельзя ориентироваться на восприятие одного лишь языка, у людей эволюционно сформировались внутренние детекторы лжи языкового обмана. Одним из таких детекторов является система глубокого бессознательного разума.

Система особенно чувствительна к любым, даже очень слабым признакам агрессии, предательства, эксплуатации. Она принимает участие в развитии межличностных отношений, быстро приходя к заключениям и оценкам о том, что происходит. Эти заключения выражаются в закодированных нарративах. Нарративы, несущие глубокое бессознательное значение, называются также дериватами. Дериваты только поверхностно не связаны с текущей ситуацией, эта связь устанавливается на более глубоком уровне (Smith, 1998).

Cистема глубокого бессознательного разума содержит прототипы, согласно которым развиваются межличностные интеракции. Slavin и Kriegman (1992) называют эти прототипы «глубокими психологическими структурами», развивавшимися в многочисленных поколениях, в связи со сложностью межличностных отношений.

Вербальное вмешательство специалиста должно носить интерпретативный характер. Эффективность коммуникативной интерпретации зависит от эмпатии, cтепени понимания и умения аналитика прочувствовать то, что переживает пациент.

Психотерапия проводится с учетом анализа нюансов бессознательной коммуникации. Психотерапевт не должен иметь контактов с клиентом вне аналитических сессий, и не должен подвергать его друзей и знакомых аналитической терапии.

Коммуникативные психотерапевты придают большое значение молчанию, стремлению слушать и понимать пациента. Молчание должно быть непременным атрибутом сеанса. Молчать следует до тех пор, пока пациент не подаст аналитику сигнал о необходимости использования вербальной интервенции. Пациент подсказывает аналитику, что его перестает устраивать его безмолвие. Молчание сдерживает активное

136

вмешательство аналитика и создает условия для бессознательной коммуникации. Использование вышеперечисленных рамок оказывает положительное влияние на результат психотерапии.

В содержании нарративного повествования всегда присутствует некий скрытый смысл пациента, который имеет большое значение для решения его проблемы. Этот смысл не остается без внимания психотерапевта и должен учитываться при проведении любой коррекции. Для продуктивного контакта с пациентом необходимо «чувствовать» и улавливать то, что осталось недосказанным, то, что хочется сказать, но так и остается невысказанным. Скрытый смысл передается не только нюансами, интонационными оттенками слов, но и содержанием самого рассказа. Большое значение имеет триггер, запускающий процесс повествования.

Во время психоаналитического сеанса возможны ситуации, когда пациент, сообщает, казалось бы, не очень значимую информацию, но у психотерапевта при этом возникают напряжение, неуверенность и тревожность, которые он старается заглушить. Пациент чувствует состояние специалиста, и это не может не вызывать у него соответствующей реакции. Этот аспект психокоррекционного вмешательства до сих пор недостаточно анализировался. Между тем изучение скрытого смысла нарратива имеет большое значение. Langs’ом описан феномен ядерного, аксиального безумия – «core madness» (coreядерное, осевое, находящееся в центре; madness - безумие, сумасшествие), который означает наличие в бессознательном каждого человека материалов, о которых ему не хочется думать. Речь идет об экзистенциальных проблемах смысла жизни, смерти, одиночества, свободы, которые трудно или невозможно решить. Интуитивный, рефлексирующий, старающийся быть в контакте с психотерапевтом пациент в процессе психоанализа на уровне бессознательного чувствует страх аналитика, обусловленный переживаниями, связанными с одиночеством, смертью, стремление уйти от этих переживаний и избежать дальнейшего развития страха. Он чувствует некоторую ограниченность специалиста, особенно, если последний ведет себя по отношению к пациенту с позиции Родителя. Пациент никак не комментирует ситуацию, не подает вида, но отражает «слабые места» аналитика в нарративе. Особенно легко «несостоятельность» психотерапевта обнаруживают лица с пограничным личностным расстройством, в связи с развитой у них эмпатией.

Langs (1985а) выделяет следующие источники «core madness»:

1.Первый источник заключен в самой природе психики и содержится в существе самой жизни. Автор называет этот источник «психобиологическим».

2.Причинами второго источника служат неизбежные трудности и конфликты, связанные с межличностными отношениями, поскольку возникающие при этом непонимание и несовместимость естественны. Каждый человек в каком-то смысле одинок, что делает невозможным установление симбиотических отношений. Отсутствие полной межличностной конкордантности (согласованности) приводит к ядерному безумию, особенно при наличии трудных, нестандартных, дезадаптивных отношений и состояний.

3.Третий источник происходит из болезненных аспектов личностного роста и развития, из неожиданных межличностных и внутриличностных инцидентов. Он возникает при внезапном столкновении с неожиданной гибелью близкого человека, с любыми событиями, угрожающими психофизической интегральности.

В связи с возможностью возникновения core madness, человек должен жить, постоянно принимая во внимание различные угрозы его существованию. Это требует

использования адекватных способов психологической защиты. Несмотря на примитивный характер некоторых из них, огромное значение имеет «здоровое отрицание» как возможность жить, постоянно не думая о потенциально парализующих психику реалиях окружающего мира. Психологические защиты удерживают эти неприятные переживания

137

вне сознания, что позволяет избегать постоянной тревоги и сохранять веру в целесообразность существования и смысл жизни.

В момент нарративного контакта те образы, мысли и чувства, которые не всегда удается полностью подавить, прорываются через психологическую защиту. Появляется экзистенциальная тревога, которая улавливается пациентом, и возникает замкнутый круг.

Таким образом, ядерное безумие – это универсальный феномен, который наблюдается у всех людей и выражается в нарушениях, имеющих свою индивидуальную специфику.

Поведение пациента отражает уникальные попытки борьбы с опасными бессознательными имиджами, возникающими под воздействием внешних триггеров и удерживаемыми от прямого их осознания. Возможные трудности контакта с аналитиком могут быть вызваны неадекватными отношениями пациента с объективной реальностью. Их осознание частично или полностью заблокировано. Возникающие при этом психические нарушения включают различные ложные убеждения, сенсорные переживания, галлюцинации.

Могут наблюдаться потеря самоконтроля, эмоциональные и поведенческие «вспышки», связанные с проявлением биологических драйвов, эксцессивные желания, сексуальность, агрессия. Такое поведение рассматривается как дезадаптивная защита по отношению к возникающей психической дезорганизации.

Возможно появление примитивной реакции на возникающую угрозу. Так, например, лица с пограничным личностным расстройством часто действуют импульсивно. Чтобы избавиться от экзистенциальной тревоги, они проявляют импульсивность в алкоголизации, употреблении наркотиков, в сексуальных связях, и т.д. Когда тревога заглушается и перестает быть актуальной, импульсивная активность исчезает, и к ней появляется критическое отношение.

Иногда у пациентов появляются различные психосоматические нарушения. Важно понимать, что при определенных обстоятельствах человек может сам поставить себя в

«безумное положение» или стремиться к контактам с людьми с большими отклонениями для того, чтобы таким образом избавиться от компонента своего собственного безумия. Анализ поведения лиц с пограничным личностным расстройством, проводимый с учетом этой точки зрения, позволяет лучше понять их состояние.

Психотерапевтическое молчание в коммуникативной коррекции имеет большое значение. В классическом психоанализе молчание рассматривается как симптом сопротивления переносу или бессознательным материалам, которые рвутся из глубин прошлого пациента. Пациент молчит потому, что сопротивляется. Как правило, он старается избежать конфликта, изолируясь от него в направлении к такому состоянию, в котором чувствует себя относительно безопасно. Погрузившись в это состояние, он может спокойно встретиться с проблемой, которая требует решения. Одна из таких проблем может быть связана с творчеством.

Аналитик не может сопровождать пациента на протяжении многотрудного творческого процесса, но он в состоянии помочь ему своим присутствием до и после его завершения. В связи с этим особенно важно выделить новую функцию психотерапевтического молчания: молчание не просто симптом сопротивления, а

возможный источник информации, т.к. в процессе молчания происходит творческий процесс.

КОНЦЕПЦИЯ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ РАМКИ

Любая социальная активность осуществляется в определенных рамках и предпринимается в соответствии с общепринятыми нормами и правилами. Без соблюдения этих правил все, что происходит между аналитиком и пациентом, было бы простым пребыванием двух людей в одном кабинете.

138

Согласно одному из законов терапевтического взаимодействия, врач вступает в него для того, чтобы помочь пациенту в решении его психологических проблем. При этом один из участников контакта в основном слушает, а другой говорит. Продолжительность встречи длится не более 50-ти минут. Рамка в виде «контракта» между врачом и пациентом определяет, что именно они будут делать вместе. При этом оба исходят из того, что терапия носит частный характер, полностью конфиденциальна, проводится в фиксированном месте и в определенное для каждой встречи время. Психотерапевт обязан приходить в заранее обговоренные часы, не должен прерывать сеанс раньше, но и не затягивать его дольше положенного времени. Он несет ответственность за начало и конец любого сеанса и подчиняет свои желания главной задаче - пониманию пациента.

Bleger (1967) определяет психоаналитическую рамку как определенную сетку, как набор основных констант, лимитирующих течение аналитического процесса. Автор называет рамку «призрачным миром». Он рассматривает ее как наиболее примитивную и недифференцированную структуру, которая как бы никогда не замечается ни пациентом, ни аналитиком, существует сама по себе, вне ее осознания и напоминает о своем существовании только тогда, когда кто-то из них начинает нарушать принципы ее организации. При этом оба участника психотерапевтического процесса начинают чувствовать признаки нарушения рамочного «регламента», которые, по мнению Bleger, вызывают нечеткое, иногда неадекватное «метаповедение». Признание существования рамки и функционирование в пределах ее границ обеспечивает достаточно ясное и четкое поведение пациента.

Психоаналитическая рамка применяется в качестве защиты против психотической тревоги. Использование рамки позволяет пациенту в пределах ее границ депозитировать психотическую часть личности. Пациент «размещает» в зоне действия психоаналитической рамки различные части примитивных симбиотических связей, свойственных детскому возрасту. Речь идет о недифференцированных младенческих связях, хранящихся на бессознательном уровне. Взрослый пациент, находящийся в определенных константах психоанализа, воспринимает эту рамку как нечто исходно существующее, отражающее ту старую связь, которая когда-то существовала между ребенком и матерью в очень раннем периоде жизни, поэтому всякое нарушение рамки воспринимается им очень болезненно, хотя внешне это может быть и незаметно. Вторжение в рамку, разрушение ее границ бросает вызов Я и может приводить к провокации актуализации психотических элементов, которые Langs (1985 a, в) называет ядерным безумием. Рамка включает:

1.Место проведения психоанализа.

2.Знание пациента, что сеанс длится определенное время, не является для него неожиданным, поскольку так было, есть и будет в течение всего курса психоанализа.

3.Знание пациента, что встреча с аналитиком происходит в определенное время, в установленный час и день недели.

4.Знание пациента о том, что в случае отъезда аналитика, он заранее оповещает о перерыве в лечении и не делает это событие неожиданным

5.Конфиденциальность.

6.Возможность прекращения психоанализа по желанию пациента.

7.Классический психоанализ предполагает размещение пациента на кушетке. Рамка современного психоаналитического процесса требует контакта лицом к лицу с пациентом.

Каждый человек способен одновременно переживать целую гамму чувств. Существует эффект «давления» этих чувств, характерный для нарративного разговора. Выражая чувства в процессе даже простого неаналитического рассказа, человек испытывает облегчение.

Высказывается мнение о том, что психоанализ похож на исповедь. С нашей точки зрения, отличие между ними заключается в том, что в психоанализе отсутствует акцент

139

на покаянии и раскаянии. На исповеди человек говорит о том, что он знает о самом себе, используя выражения «..я совершил нечто недостойное…, я плохо подумал…, я причинил вред…и т. д.». В процессе психоанализа пациент рассказывает не столько о том, что он знает о себе, сколько о том, чего он о себе не знает и что постепенно становится для него ясным в ходе аналитической терапии.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС И ЕГО ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Встреча с трудными пациентами вызывает большую неуверенность в отношении эффективности психотерапии даже у тех аналитиков, которые имеют достаточно большой опыт работы. Сомнения специалистов в результативности психоанализа обусловлены следующими факторами:

1.Неадекватной техникой работы с трудными пациентами.

2.Трудностью самой проблемы, особенностями личности пациента и особенностями патологии.

3.Недостаточностью профессиональных навыков аналитика.

Одной из актуальных проблем современного психоанализа является вопрос о том, какие части психического аппарата доступны анализу и в какой степени? Какие структуры психики могут быть затронуты психотерапевтическим процессом?

Общепризнанным является факт влияния аналитического процесса на superego. Обеспечение этого влияния - одна из целей психотерапии.

Superego «построено» из интроекций, которые имели место в ранних периодах жизни пациента. Согласно теории Self-объектных отношений, в superego навсегда остаются шрамы от плохих объектных отношений, которые были введены в сверх-Я в раннем возрасте. Цель проводимой психотерапии состоит в нейтрализации негативного влияния superego путем введения в него новых материалов и интроекций в зрелом возрасте.

Все, что связано с образом аналитика и его подходами к работе, частично интроецируется пациентом. Этот процесс не следует отождествлять с идентификацией, оказывающей не меньшее влияние на формирование superego. Интроекция в superego определенных «частей» аналитика может иметь положительное значение. В процессе интроекции пациент начинает воспринимать интроецированные части аналитика как интегральные части собственной психики.

С другой стороны, в случае идеализации аналитика, пациент может частично идентифицировать себя с ним. Необходимо иметь в виду, что слишком высокая степень идеализации вредна, поскольку может стать серьезным препятствием на пути идентификации с интроецированным объектом. Чрезмерная идеализация может приводить человека к мысли о том, что он никогда не сможет походить на искомый образец, что, несомненно, вызовет снижение его самооценки.

Задачей психотерапии является изменение содержания superego посредством воздействия на его структуру и избавления от отрицательных интроекций, идеализаций и идентификаций. Необходимо помочь пациенту изменить отношение к ситуации. Если он, например, идеализирует какой-то образ или какие-то объекты и сравнивает себя с ними не в свою пользу, изменить это отношение бывает очень трудно. Необходимо показать относительность идеализации, не забывая о том, что полная деструкция идеализации может приводить неподготовленного пациента к экзистенциальному кризису, потере жизненно-важного ориентира и нарушению структуры его качественного мира.

Несмотря на единодушное мнение большинства специалистов о необходимости усиления ego пациента, осуществить это чрезвычайно трудно. Эффективность применяемых с этой целью современных техник достаточно сомнительна. В арсенале средств современной психотерапии, к сожалению, отсутствуют результативные приемы,

140

позволяющие усилить ego. Вмешательство специалиста должно быть направлено на обеспечение тесной связи ego с той частью бессознательного, которая может радоваться результатам удовлетворения драйвов. Эту связь иногда нужно усиливать.

Вто же время необходимо уделять внимание и той части ego, которая нейтрализует желание немедленного удовлетворения потребности. Эта часть ego должна уметь удерживать в себе отрицательные эмоции, например, злость и ненависть для того, чтобы не нарушить адаптацию.

Часть ego, которая непосредственно связана с удовлетворением драйвов, может нуждаться в усилении. Если человек частично или полностью исключает для себя возможность удовлетворения желаний, он лишается способности получать удовольствие и радоваться жизни. Утрата такой способности - характерная черта депрессии. Если ego оторвано от id и каналы связи между ними заблокированы, человек живет автоматической жизнью. Он может быть рациональным и самодостаточным, но логика и правильность, которые он демонстрирует другим как образец для подражания, лишает его возможности получать удовольствие от самой жизни, ощущать ее красоту и полноту.

Стремление защитить себя от повышенного эмоционального напряжения путем использования различных психологических защит (особенно, примитивных) не проходит бесследно. Адаптированная к внешней реальности и к superego часть ego платит за это потерей внутренней реальности. Человек может хорошо адаптироваться к законам внешней реальности, научиться подчиняться требованиям superego, но при этом лишиться внутреннего мира. Следует помнить, что эту часть ego усиливать нельзя. Необходимо нейтрализовать доминирующее влияние той части ego, которая разрушает внутреннюю реальность.

Таким образом, ego должно осуществлять функцию медиатора (посредника) между требованиями superego и влияниями id.

Каждый аналитик в процессе психотерапии должен удерживать в сознании эту схему, чтобы не позволить какой-то из частей ego дезадаптировать пациента.

Большинство аналитиков не уверены в своих возможностях и в эффективности техник, призванных оказывать влияние на бессознательное. До сих пор остается неясным, можно ли вообще осуществить контролирующее влияние. Известно, что ряд воздействий стимулирует бессознательное, например, социальная депривация. С одной стороны, происходит усиление творческой активности и воображения, с другой, - возрастает риск возникновения межличностных конфликтов. Причина нарушения взаимоотношений заключается в следующем. Активизация бессознательного усиливает эмпатию, обостряет восприятие таких эмоциональных реакций. В случае психологической несовместимости людей, общающихся в обычных социальных ситуациях, эмпатия не имеет такого значения. В условиях длительного, вынужденного нахождения в малой группе при невозможности отвлечься на другие коммуникации назревает эмоциональное напряжение.

Вситуациях сенсорной депривации может происходить усиление аутодеструктивного драйва. Способами ослабления этого драйва могут быть психотерапевтическое воздействие, непосредственное влияние на причину драйва, сублимация, смешение аутодеструктивного драйва с либидо и т.д. Воздействие на бессознательную сферу осуществляется в процессе переноса, когда пациент переносит на аналитика переживания из своей прошлой жизни.

Умение правильно интерпретировать происходящее имеет большое значение и особенно в случае депрессивных и навязчивых состояний. Важно проникнуть в глубину переживаний пациента и найти истоки этих состояний в наиболее ранних периодах жизни, когда эти реакции впервые возникли. Необходимо определить, какие объекты были «введены» в сознание пациента, и каким образом они спровоцировали развитие первичных депрессивных реакций. Иногда эти реакции были связаны со скорбью, вызванной покиданием ребенка одним из родителей, чаще матерью. Покидание могло быть временным, но оставило большой отпечаток в связи с тем, что сопровождалось