1 курс / Психология / когнитивно_поведент_терапия_для_предотвращения_суицида

150 '0ABL I. История и концептуальная основа

выпить как только выхожу с работы, поэтому я пью часами и на-

пиваюсь намного больше, чем нужно, и в этот момент я становлюсь

полным придурком и просто делаю все еще хуже”. Злоупотребление

алкоголя Майком было включено как поведенческая особенность

его суицидального состояния и стало частью его плана лечения как

цель терапии. Поскольку для него употребление алкоголя служи-

ло методом контроля стресса, Майка очень рано научили навыкам осознанности в ходе ККПТ в качестве альтернативной стратегии

управления эмоциональным дистрессом.

ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

Большинству пациентов с суицидальным поведением, которые

начинают психиатрическое лечение, придется принимать какие-ли- бо психотропные препараты, наиболее распространенными из них

являются антидепрессанты [ Brown, Ten Have et al., 2005; Linehan,

Comtois,Murray et al., 2006; Rudd et al., 2015]. Хотя большинство таких

пациентов принимают психотропные препараты в начале лечения,

остается мало научных данных, подтверждающих использование психотропных препаратов в качестве самостоятельного метода ле-

чения суицидального риска. Исчерпывающие научные обзоры, про- веденные Национальным институтом здравоохранения и передовой

клинической практики Великобритании [U.K. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2012] и Национальным альянсом дей-

ствий США по предотвращению самоубийств [ U.S. National Action

Alliance for Suicide Prevention, 2012], показали, что психотропные

препараты не играют прямой роли в управлении риском суицида, но

подтвердилось, что они важны в лечении психических симптомов, часто связанных с риском самоубийства, таких как депрессия и тре- вога. Одним заметным исключением из этих результатов является

антипсихотический препарат клозапин, который, как было установ- лено, снижает количество попыток самоубийства на 50% среди лю- дей с психотическими расстройствами по сравнению с пациентами,

получавшими оланзапин — антипсихотический препарат другого

типа (7,7% в группе оланзапина против 13,8% в группе клозапина)

[Meltzeret al., 2003]. Литий также получил значительное признание

https://t.me/medicina_free

как вещество с возможным “антисуицидальным” действием среди пациентов с диагнозом “биполярное расстройство” [Cipriani, Pretty, Hawton, & Geddes, 2005]. Однако последующие испытания подверг-

ли сомнению надежность и обоснованность этих выводов в свете

того, что исследования, подтверждающие антисуицидальный эф-

фект лития, в основном состояли из вторичных анализов рандоми-

зированных контролируемых исследований, натуралистических опытов, метаанализов и испытаний лекарств открытого типа, все из которых предполагают формат, способный повлиять на практику

назначения рецептов врачами [Oquendo et al., 2011]. Например, вра-

чи с меньшей вероятностью будут прописывать литий пациентам, которые считаются подверженными высокому риску самоубийства из-за высокой смертности от лития при передозировке. Как считают

Окендо и его коллеги [ Oquendo et al., 2011], очевидный “антисуи-

цидальный эффект”, приписываемый литию, на самом деле может быть следствием устаревшего процесса принятия решений, исполь-

зуемого врачами, которые с меньшей вероятностью будут назначать литий пациентам, наиболее подверженным попыткам самоубийства. Действительно, недавние исследования не подтвердили эффектив-

ность лития для предотвращения попыток суицида по сравнению с вальпроатом нормотимиком нового поколения, который, как считается, не обладает антисуицидальным действием, хотя широко используется для лечения биполярного расстройства [Oquendo et al.,

2011]. Эти результаты ставят под сомнение относительную эффек-

тивность лития в качестве самостоятельного средства для профи-

лактики попыток самоубийства по сравнению с другими широко используемыми лекарствами от биполярного расстройства.

К сожалению, еще не проводилось исследований для определе- ния, дают ли некоторые комбинации лекарств и когнитивно-по- веденческой терапии лучшие результаты, чем одна лишь когни-

тивно-поведенческая терапия, хотя комбинированное лечение, несомненно, является наиболее распространенным пакетом те- рапии, который получают пациенты с суицидальным поведени-

ем. Поскольку использование психотропных препаратов обычно

не описывалось достаточно подробно в клинических исследованиях когнитивно-поведенческой терапии, подробности о том, как и при

https://t.me/medicina_free

152 '0ABL I. История и концептуальная основа

каких условиях лекарства эффективно применяются в сочетании

с когнитивно-поведенческой терапией, остаются относительно не-

известными, хотя существует общее мнение, что лекарства играют важную роль в краткосрочной стабилизации острых психических

симптомов, способствующих риску попытки самоубийства. Однако врачи должны помнить о возможности передозировки и тесно со-

трудничать со специалистами, выписывающими лекарства, чтобы ограничить доступ пациента к потенциально смертельному коли-

честву препаратов, особенно веществ с известным синергическим

действием и/или узкими терапевтическим действием.

Понимание предупреждающей этикетки

на антидепрессантах и нормотимиках

В 2004 г. Управление по санитарному надзору над качеством

пищевых продуктов и медикаментов США [U.S. Food and Drug

Administration ( FDA), 2004] поместило предупреждающую этикетку

(также именуемую “предупреждением в черной рамке”. — Примеч. пер.) на все антидепрессанты, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), наиболее широко назна-

чаемый класс психотропных препаратов в Соединенных Штатах,

в свете опасений по поводу повышенного риска суицидальных мыс-

лей и попыток самоубийства у детей и подростков в возрасте до 18 лет, которым были прописаны эти препараты. Предупреждающая этикетка была впоследствии обновлена в 2007 г., чтобы распро-

странить предупреждение на всех пациентов до 24 лет, а в 2009 г.

предупреждение расширили также на класс противоэпилептиче-

ских препаратов, обычно называемых “нормотимиками”. В течение последнего десятилетия в научном сообществе и среди широкой

общественности велись серьезные дискуссии и дебаты о влиянии

предупреждающей этикетки на предписание препаратов при пси-

хических заболеваниях, особенно среди пациентов с повышенным риском самоубийства [ Rudd, Cordero, & Bryan, 2009].

Хотя первоначальная цель предупреждения заключалась в том,

чтобы уведомить пациентов и врачей о возможных ятрогенных эф-

фектах этих лекарств в форме увеличения суицидальных мыслей

https://t.me/medicina_free

и попыток самоубийства, связанных с применением антидепрес-

сантов и противоэпилептических средств, результатом стала значи- тельная путаница и неправильное представление о преимуществах и рисках от этих лекарств. Например, хотя этикетка с предупрежде-

нием включала информацию о пользе антидепрессантов для пожи-

лых людей в возрасте от 65 лет и старше (т.е. снижение числа само-

убийств), очень немногие медицинские работники или пациенты

знают об этой пользе. Так же очень немногие пациенты и медработ-

ники знают, что ни в одном из клинических испытаний FDA, кото-

рые привели к появлению оригинальной предупреждающей этикет-

ки для антидепрессантов, не было смертей. В одном опросе врачей

первичной помощи более 90% ошибочно полагали, что в совокупных педиатрических испытаниях FDA имели место случаи самоубийств [Cordero, Rudd, Bryan, & Corso, 2008]. Это открытие вызывает осо-

бую тревогу в свете того факта, что 90% тех же людей, назначающих

лекарства, указали, что они регулярно предоставляют дополнитель- ную информацию о рисках, связанных с антидепрессантами, из-за предупреждающей этикетки FDA и того факта, что более трех чет-

вертей антидепрессантов, используемых в Соединенных Штатах, назначаются врачами первичной медицинской помощи. Эти данные показывают, что подавляющее большинство пациентов, которые об-

суждают психотропные препараты со своими врачами, скорее всего,

получают неточную информацию. Поскольку нет оснований подо-

зревать, что специалисты по психическому здоровью более осве-

домлены об этой проблеме, чем врачи первичной помощи, кажется

разумным предположить, что большинство получателей психиатри-

ческой помощи в Соединенных Штатах получают неточную инфор- мацию о психотропных препаратах как о варианте лечения.

Ошибочные представления о риске суицидальных попыток, свя- занных с приемом лекарств, также вероятны из-за общей тенденции подчеркивать острый аспект риска и упускать из виду критическую роль, которую играет исходный риск в концептуализации и пони- мании суицидального риска с течением времени. Два исследования очень хорошо иллюстрируют это ограничение. В первом исследова- нии риск попытки суицида среди 120 тыс. пациентов, которым были прописаны антидепрессанты в трех амбулаторных учреждениях

https://t.me/medicina_free

154 '0ABL I. История и концептуальная основа

(например, пункт первичной медико-санитарная помощь, отделе-

ние амбулаторной психотерапии и отделение амбулаторной психиа-

трии), проанализировали в течение года до и года после назначения

антидепрессантов [Simon & Savarino, 2007]. В соответствии с общи-

ми опасениями по поводу того, что антидепрессанты “создают” по- вышенный риск суицида, первый месяц после получения рецептов на антидепрессанты был месяцем относительного самого высокого риска в последующий год. Однако, если учесть год до получения ре- цепта на антидепрессант, месяцем самого высокого риска был тот,

что непосредственно предшествовал назначению антидепрессантов.

Поэтому антидепрессанты чаще всего назначались после перио-

да наивысшего риска для пациента, что позволяет предположить, что пациентам назначают антидепрессанты в качестве лечения их суицидального риска, а не для того, чтобы вызвать тягу к суициду в результате приема антидепрессантов. Аналогичная картина на- блюдалась среди пациентов, получавших противоэпилептические препараты [Pugh et al., 2013]. В своем исследовании среди более 90 000 пациентов Пью и коллеги (2013 [ Pugh et al., 2013] обнаружили,

что период наибольшего риска суицидальных мыслей и попыток са- моубийства среди пациентов, получавших противоэпилептические препараты, был в течение месяца, непосредственно предшествую-

щего получению рецепта. Пью и коллеги также выявили, что паци-

енты, получавшие противоэпилептические препараты, с большей вероятностью совершали попытки самоубийства как до, так и после приема этих веществ, что наводит на предположение, что пациенты, которым прописаны противоэпилептические средства, имеют повы-

шенный риск суицидальных попыток независимо от принимаемого

лекарства. С точки зрения теории флюидной уязвимости пациенты,

которым прописаны психотропные препараты, имеют более высо- кий исходный риск. Из-за хронического и продолжительного харак-

тера их повышенного исходного риска этим пациентам чаще назна-

чаются психотропные препараты в целом. Эти данные позволяют предположить, что антидепрессанты и противоэпилептические средства, вероятно, не вызывают попыток суицида; скорее, те паци- енты, которые с наибольшей вероятностью совершат попытки само-

убийства, также с большей вероятностью будут получать лечение

https://t.me/medicina_free

с помощь психотропных препаратов, потому что у них присутствует дефицит навыков, который приводит к возникновению психических

расстройств.

Хотя научные данные свидетельствуют о том, что психотропные препараты, скорее всего, не вызывают самоубийства, врачи, тем не менее, должны проверять пациентов на предмет потенциаль- ных побочных эффектов, которые могут указывать на повышен- ный риск, включая психомоторное возбуждение, физиологическое

беспокойство и скачки мысли. Каждый из этих симптомов связан с кратковременным повышением риска самоубийства, особенно когда они возникают в контексте депрессивного эпизода [Akiskal

& Benazzi, 2005; Benazzi, 2005; Judd et al., 2012; Rihmer & Pestality,

1999]. Раздражительность и психомоторное возбуждение, в частно-

сти, надежно дифференцируют смешанную депрессию от униполяр- ного депрессивного эпизода, при этом оба симптома могут служить

полезным “красным флагом” для врачей [ Benazzi & Akiskal, 2006].

Пациентов с депрессией, которые озвучивают или проявляют эти симптомы, нужно проверять на присутствие нераспознанных при-

знаков смешанной депрессии или гипоманиакальных эпизодов,

для которых может потребоваться комбинированная медикамен- тозная терапия бензодиазепинами, нормотимиками или антипси-

хотиками [ Rihmer & Akiskal, 2006]. Независимо от окончательного

психиатрического диагноза, терапевты должны продолжать отсле- живать риск суицида и клинический статус пациентов в течение

курса ККПТ и поощрять своих пациентов принимать лекарства по назначению.

ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ ЗНАНИЯ КРАТКОЙ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Хотя нет никаких “предпосылок” для изучения ККПТ, мы обнару - жили, что клиницисты, обладающие определенным набором навы-

ков и компетенций, изучают лечение намного быстрее и реализуют протокол с большей точностью. Эти основополагающие принципы

выходят за рамки данного руководства для обсуждения в целом,

но они кратко изложены здесь, чтобы помочь врачам проводить

https://t.me/medicina_free

самооценку собственных знаний и компетенций. Терапевты, ко-

торые имеют ограниченный опыт работы в следующих областях

клинической практики, должны пройти дополнительное обучение,

прежде чем применять ККПТ к своим пациентам.

1. Обучение и супервизия в концептуализации когнитивно-

поведенческих случаев. Когнитивно-поведенческая тера-

пия — это больше, чем просто набор процедур и интервенций; скорее, это концептуальная основа, с помощью которой врач понимает своих пациентов и подходит к процессу лечения.

Клиницисты, прошедшие обучение и наблюдение за кон- цептуализацией случая с когнитивно-поведенческой точки зрения, как правило, придерживаются протокола ККПТ, де- монстрируют большую клиническую точность и проводят ле-

чение с большей четкостью и эффективностью. В частности,

терапевты, обучение которых позволяет им четко сформули-

ровать, почему и как определенные процедуры и интервенции

способны принести пользу пациентам с суицидальным пове-

дением, как правило, являются наиболее эффективными.

2. Обучение основам теории научения. Суицидальное поведение функционирует в первую очередь как стратегия совладания

с эмоциональным дистрессом или избавления от него, но также является ответом на другие непредвиденные обстоятельства

окружения. Знание базовой теории научения и опыт исполь-

зования этой модели для информирования клинической прак- тики могут помочь врачам с большей точностью определять

суицидальное поведение и переменные, которые его поддер-

живают.

3. Обучение и супервизия в мотивационном консультировании.

Важной частью ККПТ является мотивация пациентов к измене-

ниям, даже когда они неохотно или неуверенно относятся к про-

цессу изменения. Клиницисты, прошедшие обучение мотиваци- онному консультированию и имеющие опыт использования его

общих принципов с пациентами, как правило, имеют более эф-

фективный стиль межличностного общения с пациентами и им

легче иметь дело с амбивалентностью своих пациентов.

https://t.me/medicina_free

РЕЗЮМЕ

ККПТ определяет для терапевта схему процедур и интервенций на выбор, как они подходят для конкретных дефицитов у каждого

отдельно взятого пациента. Это позволяет сбалансировать значи- тельную структуру лечения по руководству с гибкостью: выбирая

навыки, которые лучше всего соответствуют уникальным потреб-

ностям пациента, особенно потребностям, связанным с нарушением регуляции эмоций и когнитивной ригидностью, врач может опти-

мально упорядочить процедуры, одновременно поддерживая высо-

кий уровень точности основной модели лечения. В свою очередь,

точность врачей приводит к большей согласованности результатов для пациентов из группы высокого риска. Таким образом, ККПТ представляет собой практическую модель для адаптации лечения

к уникальным потребностям каждого пациента, обеспечивая при

этом надежную терапию.

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ II

ПЕРВАЯ СЕССИЯ

https://t.me/medicina_free