6 курс / Скорая помощь / АЛГОРИТМЫ_оказания_скорой_медицинской_помощи_вне_медицинской_организации
.pdf
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
ЗМС : ИВЛ |
|
как можно |
|
|
|
||
(по возрасту) |
|
быстрее |
|
|
Дефибрилляция |
||
|
|
|
|
|
|
|
(дети: 4 Дж/кг) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФЖ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗМС : ИВЛ |
|
|
|
Оценка ритма |
|
|||
|
|
|
|
2 минуты |
|||
|
|
|
(не более 10 секунд) |
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Доступ в крупную периферическую вену.
Эпинефрин 1 мг вводится после третьего разряда, далее по 1 мг каждые 3-5 минут (дети: 0,01 мг/кг – max разовая доза 1 мг).
Антиаритмические препараты вводятся сразу после дефибрилляции, начиная с третьего разряда, по схеме
препарат – ЗМС, ИВЛ в течение 2 минут – дефибрилляция:
−амиодарон 300 мг (дети: 5 мг/кг), при отсутствии – лидокаин 1,5мг/кг;
−нет эффекта (после пятого разряда) – повторно амиодарон 150 мг (дети: 2,5 мг/кг), при отсутствии – лидокаин 1мг/кг;
−при вероятности изначальной двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии – магния сульфат 2000 мг (дети: 20-40 мг/кг).
|
СЛР при ФЖ не прекращается. |
Асистолия |
При переходе в асистолию – |
действовать по протоколу «Асистолия»
Восстановление сердечного ритма
Постреанимационные мероприятия. Медицинская эвакуация в ОРИТ.
- 11 -
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ БЕЗ ПУЛЬСА
СЛР:
− ЗМС: частота компрессий
100-120 в мин.,
глубина у взрослых – 5-6 см., паузы не более 10 сек.
−Обеспечение проходимости ВДП (прием Сафара, воздуховод, аспиратор).
−ИВЛ: основной метод – лицевая маска и дыхательный мешок с подключением 100% О2. Продолжительность вдоха – 1 секунда.
Пауза в ЗМС для двух вдохов – 5 секунд.
Соотношение компрессий и вдохов у взрослых при негерметизированных дыхательных путях – 30:2.
через
2 минуты
(дети: через 1 мин)
Оценка ритма |
|
ЭАБП |
(не более 10 с.) |
|
Асистолия |
|
|
|
Обеспечить доступ в крупную периферическую вену.
Эпинефрин 1 мг (дети: 0,01 мг/кг) каждые 3-5 минут.
Корректировать возможную причину (4 «Т», 4 «Г»):
−Торакальная причина (напряженный пневмоторакс);
−Тампонада сердца;
−Тромбоэмболия легочной или коронарной артерий;
−Токсическая причина (интоксикация);
−Гиповолемия;
−Гипоксия;
−Гипотермия;
−Гипо-, гиперэлектролитемия.
СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков ее эффективности в течение 30 мин.
ФЖ |
|
Действовать по протоколу «ФЖ» |
|
|
|
Восстановление |
|
Постреанимационные мероприятия. |
сердечного ритма |
|
Медицинская эвакуация в ОРИТ. |
|
|
|
- 12 -
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ У ДЕТЕЙ
Танатогенез у детей чаще всего связан с нарастанием дыхательной недостаточности, реже – с первичной кардиальной смертью, как у взрослых. Поэтому базовая сердечно-легочная реанимация детей отличается от реанимации взрослых: выполняется порядок реанимационных мероприятий, предложенный Питером Сафаром (АВС).
АЛГОРИТМ БАЗОВОЙ СЛР У ДЕТЕЙ
по рекомендациям Европейского совета по реаниматологии (ERC) 2015 года
Потеря сознания, отсутствие дыхания, нет реакции на боль
Обеспечить проходимость дыхательных путей: Тройной прием Сафара, прием Геймлиха, санация ВДП
Нормальное дыхание не восстановилось?
5 поддерживающих вдохов
Отсутствуют признаки жизни?
Компрессии грудной клетки (в количестве согласно возрасту)
Продолжить СЛР с соотношением ЗМС и ИВЛ согласно возрасту Перейти к расширенной СЛР
При проведении ЗМС у детей следует добиваться глубины компрессий не менее 1/3 от поперечного сечения грудной клетки.
Возраст |
Частота ЗМС |
Глубина |
Частота |
Соотношение |
|
в 1 мин |
компрессий |
дыхания |
ЗМС и ИВЛ |
||
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Новорожденный |
120 |
3,0 см |
40 |
3:1 |
|
|
|
|
|
|
|
Младше 7 лет |
100 |
4,0 см |
20 |
15:2 |
|
|
|
|
|
|
|
7-14 лет |
100 |
5,0 см |
16-20 |
15:2 |
|
|
|
|
|
|
|
Старше 14 лет |
100 |
5,0 - 6,0 см |
12-14 |
30:2 |
|
|
|
|
|
|
- 13 -
ШОК
Шок – патологический процесс, характеризующийся острой системной, органной и тканевой гипоперфузией, неспособностью вследствие этого обеспечить адекватный аэробный клеточный метаболизм, и проявляющийся прогрессирующей мультиорганной дисфункцией.
Классификация
|
Шок по |
Клинические |
|
|
Механизм развития |
циркуляторным |
Этиологические факторы |
||
формы шока |
||||
|
нарушениям |
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Кровотечения (носовые, |
|
|
|
Геморрагический |
желудочно-кишечные и |
|
|
|
|
пр.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Травматический |
Травмы |
|
Снижение ОЦК |
Гиповолемический |
|
|
|
Ожоговый |
Ожоги |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Дегидратация вследствие |
|
|
|
Дегидратационный |
рвоты, диареи, полиурии, |
|
|
|
(алиментарный) |
секвестрации жидкости в |
|
|
|
|
третьем пространстве |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Снижение сократительной |
|
|
|
|
способности миокарда |
|
|
|
Кардиогенный |
при остром инфаркте |
|
|
|
миокарда, миокардите, |
||
|
|
|
||
Уменьшение |
|
|
кардиомиопатии, травмах |
|
|
|
|
||
производительности |
Кардиогенный |
|
сердца |
|
|
|
|
||
сердца |
|
|
|
|
|
|
Снижение минутного |
||
|
|
|
||
|
|
Аритмический |
объема крови вследствие |
|
|
|
нарушений сердечного |
||
|
|
|
||
|
|
|
ритма |
|
|
|
|
|
|
|
|
Токсико- |
Падение сосудистого |
|
|
|
септический |
||
|
|
тонуса при сепсисе, |
||
|
|
(инфекционно- |
||
|
|
инфекциях |
||
|
Дистрибутивный |
токсический) |
||
Нарушение |
|
|||
(перераспре- |
|
|
||
сосудистой |
|
Вазоплегия при |
||
делительный, |
|
|||
регуляции |
Анафилактический |
анафилактических |
||
вазоплегический) |
||||
|
|
реакциях |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Спинальный |
Вследствие высокой |
|
|
|
спинальной травмы |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
- 14 -
Классификация (продолжение)
|
Шок по |
Клинические |
|
|
Механизм развития |
циркуляторным |
Этиологические факторы |
||
формы шока |
||||
|
нарушениям |
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
а) Вследствие наружной |
|
|
|
|
компрессии сердца и |
|
|
|
|
сосудов средостения: |
|
|
|
|
тампонада сердца, |
|
|
|
|
слипчивый перикардит, |
|
Уменьшение |
|
|
напряженный |
|
|
|
пневмоторакс, опухоли |
||
производительности |
|
|
||
|
|
средостения; |
||
сердца по |
Обструктивный |
Обструктивный |
||
б) Вследствие обструкции |
||||
внесердечной |
|
|
||
|
|
легочной артерии |
||
причине |
|
|
||
|
|
(воздушная, |
||
|
|
|
||
|
|
|
тромбоэмболия) или |
|
|
|
|
аорты (расслаивающая |
|
|
|
|
аневризма, тромбоз |
|
|
|
|
аорты, декомпенсация |
|
|
|
|
стеноза) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а) Вызван острыми гормо- |
|
|
|
|
нальными нарушениями |
|
|
|
|
(тиреотоксический криз, |
|
|
|
|
острая надпочечниковая |
|
|
|
|
недостаточность); |
|
|
|
|
б) Вызван острыми |
|
Различный |
Смешанный |
Смешанный |
отравлениями (кардио-, |
|
|
|
|
нейро-, гепатотропными |
|
|
|
|
препаратами); |
|
|
|
|
в) Вызван остро |
|
|
|
|
развившимися |
|
|
|
|
метаболическими |
|
|
|
|
расстройствами и др. |
|
|
|
|
|
В диагноз выносится клиническая форма шока
- 15 -
Степени тяжести шока
Интерпретация тяжести шока проводится по комплексной оценке сознания, дыхания, кровообращения:
−компенсированный,
−субкомпенсированный,
−декомпенсированный,
−терминальный (необратимый).
Тяжесть перфузионных нарушений оценивается по следующей градации:
I степень (компенсированный шок).
Больные или пострадавшие могут быть несколько заторможены, кожа бледная и холодная (не всегда), симптом «белого пятна» положителен, дыхание учащено. Тахикардия с частотой до 100 ударов в 1 минуту. Систолическое АД в пределах 100-90 мм рт. ст.
II степень (субкомпенсированный шок).
Больные и пострадавшие адинамичны. Бледные и холодные кожные покровы могут иметь мраморный рисунок. ЧСС возрастает до 110-120 в 1 минуту. Систолическое АД снижено до 80-75 мм рт. ст., диурез снижен.
III степень (декомпенсированный шок).
Больной заторможен и безразличен к окружающему, кожа его имеет землистый оттенок. ЧСС возрастает до 130-140 в минуту, систолическое АД снижается до 60 мм рт. ст. и ниже. Диастолическое давление чаще не определяется, развивается анурия.
IV степень (терминальный, необратимый шок). Характеризуется развитием терминального состояния.
Особенности развития шока у детей
Обычно характерна недооценка состояния ребенка, что связано с более длительной компенсацией гемодинамики путем повышения ЧСС и сохранением за счет этого возрастных норм АД. Гипотензия – признак декомпенсации. Основные признаки шока у детей: тахикардия, превышающая средневозрастное значение на 25-30%, время наполнения капилляров более
3секунд, бледность, мраморность кожи, акроцианоз, угнетение ЦНС.
-16 -
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
Травматический шок – остро возникающая несостоятельность кровообращения в результате чрезмерного физического воздействия с критическим расстройством тканевой перфузии, ведущей к дефициту кислорода в тканях, повреждению клеток и нарушению функции органов.
Определение степени тяжести травматического шока
Вразвитии травматического шока важную роль играют:
−острая кровопотеря,
−выраженная болевая импульсация,
−непосредственное повреждение органов и опорно-двигательного аппарата.
Вряде случаев (при наличие черепно-мозговой травмы, выраженном болевом синдроме и др.) функциональный ответ на травму снижен или отсутствует, в связи с чем установить степень тяжести шока, ориентируясь по уровню артериального давления, невозможно. Поэтому оценку шокогенности травмы необходимо проводить по механизму и характеру повреждений.
Определение степени тяжести шока и величины кровопотери – см. «Геморрагический шок»
Общие принципы оказания помощи при травматическом шоке:
−Остановка кровотечения (при возможности).
−Устранение нарушений витальных функций.
−Восполнение ОЦК.
−Анестезия и адекватная травме аналгезия.
−Транспортная иммобилизация.
−Коррекция нарушения газообмена.
−Скорейшая транспортировка в стационар с соблюдением правила «золотого часа» (доставка пациента в операционную в течение часа от момента получения травмы)
Время доставки в стационар должно быть минимальным.
Объем инфузионной терапии может быть ограничен временем доставки в стационар.
- 17 -
Система подсчета баллов шокогенности при политравме
1 балл – множественные односторонние переломы костей лицевого скелета; единичные односторонние переломы ребер; перелом ключицы; перелом лопатки; перелом грудины; закрытый перелом костей предплечья; открытый перелом, размозжение, отрыв кисти; закрытый перелом костей стопы.
2 балла – перелом позвоночника в пределах одного сегмента; открытый перелом обеих костей предплечья, отрыв предплечья; открытый перелом, размозжение, отрыв стопы.
3 балла – закрытый перелом плеча; закрытый перелом костей голени.
4 балла – множественные односторонние переломы ребер.
5 баллов – открытый перелом, отрыв плеча; закрытый перелом бедренной кости; открытый перелом обеих костей голени, отрыв голени.
6 баллов – травма груди с повреждением органов грудной клетки, гемопневмоторакс; множественные односторонние переломы костей таза.
7 баллов – открытый оскольчатый перелом бедра, отрыв бедра.
12 баллов – травма живота с повреждением внутренних органов.
Интерпретация результатов:
Степень тяжести травматического шока устанавливается по сумме баллов: Шок I степени - при сумме 5-10 баллов;
Шок II степени - при сумме 11-15 баллов;
Шок IIIстепени - при сумме > 15 баллов
- 18 -
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Положение пациента в |
|
Остановка |
|
Осуществление эффективного |
|||
|
соответствии с |
|
наружного |
|
венозного (внутрикостного) |
||
характером повреждений |
|
кровотечения |
|
доступа |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
анальгетик
фентанил 0,1-0,2 мг (дети: 2-4 мкг/кг)
или анальгетик + транквилизатор
фентанил 0,1-0,2 мг (дети: 2-4 мкг/кг) + диазепам 10-20 мг (дети: 0,25-0,5 мг/кг)
Респираторная поддержка
ингаляция О2
Транспортная иммобилизация
|
|
|
|
|
|
Протокол |
|
|
ОДН II-III ? |
|
ДА |
|
|
|
|
|
|
«ОДН» |
||
|
|
|
|
|
|
КОМА ? ДА Протокол «Кома»
Транспортировка в стационар в противошоковом положении
|
|
Информирование |
Струйная инфузия |
|
оперативного |
кристаллоидов |
|
отдела о шоковом |
до 800-1000 мл |
|
пациенте для |
под контролем |
|
принятия |
АД ! |
|
тактического |
|
|
решения о |
(дети: 20 мл/кг |
|
необходимости |
за 20 мин) |
|
прибытия |
|
|
бригады АиР |
|
|
|
АД > 80-90
мм.рт.ст ?
ДА
Медленное
капельное
введение
кристаллоидов
НЕТ
ДА
Дополнительно струйная инфузия коллоидов
до 800 мл
не более 15 мл/кг
АД > 80-90
мм.рт.ст ?
НЕТ
Дофамин 100 мг в 200 мл кристаллоидного
раствора
со скоростью
5-10 мкг/кг в мин (8-10 капель в мин)
- 19 -
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК
Геморрагический шок – патологический процесс, связанный с острым и массивным кровотечением любого генеза, сопровождающийся резким снижением ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов
Классификация тяжести кровопотери (Committee on Trauma, Chicago, 1997)
Параметр |
|
Степень кровопотери |
|
||
|
|
|
|
||
I |
II |
III |
IV |
||
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Кровопотеря (мл) |
<750 |
750-1500 |
1500-2000 |
>2000 |
|
|
|
|
|
|
|
Кровопотеря (%) |
<15% |
15-30% |
30-40% |
>40% |
|
|
|
|
|
|
|
Частота сердечных |
<100 |
>100 |
>120 |
>140 |
|
сокращений (уд/мин) |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Артериальное |
Нормальное |
Снижено |
Снижено |
Не |
|
давление |
определяется |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Частота дыхания |
14-20 |
20-30 |
30-40 |
>35 |
|
(дых/мин) |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Мочевыделение |
>30 |
20-30 |
5-15 |
Анурия |
|
(мл/час) |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Уровень сознания |
Ясное |
Возбуждение |
Оглушение, |
Кома |
|
сопор |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Объем циркулирующей крови (ОЦК) взрослого мужчины составляет 70 мл/кг, женщины 60-65 мл/кг, т.е. ОЦК у мужчины 70 кг = 70×70 ≈ 5000 мл
Шоковый индекс (Индекс Альговера-Грубера) – отношение частоты пульса за 1 минуту к величине систолического давления (в норме 60/120 = 0,5).
Важно понимать, что патологические последствия кровопотери определяются не только ее количеством, но и скоростью кровотечения.
Общие принципы оказания помощи при геморрагическом шоке:
−Остановка кровотечения (при возможности).
−Устранение нарушений витальных функций.
−Восполнение ОЦК.
−Анестезия и аналгезия.
−Транспортная иммобилизация (при необходимости).
−Коррекция нарушения газообмена.
−Скорейшая транспортировка в стационар.
Время доставки в стационар должно быть минимальным. Объем инфузионной терапии может быть ограничен временем доставки в стационар.
- 20 -