ОССН
.pdf
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Амиодарон может использоваться в качестве лекарственного средства первой линии у пациентов с сердечной недостаточностью, так как дигоксин часто неэффективен на фоне высокой адренергической стимуляции во время операции.
Было показано успешное использование β-блокаторов для ускорения преобразования ФП в синусовый ритм в условиях ОРИТ после некардиохирургических вмешательств.
Антикоагулянты должны назначаться в зависимости от индивидуальной клинической ситуации.
2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПЕРИОПЕРАЦИОННОМУ ВЕДЕНИЮ
ПАЦИЕНТОВ С ФП
Целью управления периоперационной ФП обычно является контроль скорости сокращений желудочка (<80). β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов - препараты выбора для контроля ЧСС. I B.
У гемодинамически нестабильных пациентов рекомендована
электрическая синхронизированная кардиоверсия. I B. Атриовентрикулярная узловая абляция с постоянной желудочковой
стимуляцией рекомендована для контроля ЧСС, если фармакологическая терапия недостаточна и контроль ритма не достижим. IIa B.
Антагонист кальциевых каналов Nondihydropyridine (нифедипин) не должен использоваться у пациентах с декомпенсированной СН, как это может привести к дальнейшему нарушению гемодинамики. III С.
Dronedarone не должен использоваться для контроля ритма у пациентов с постоянной ФП, поскольку это увеличивает риск развития инсульта, инфаркта миокарда, системной эмболии или сердечно-сосудистой смерти. III B.
2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ИЛИ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КАРДИОВЕРСИЯ ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФП
2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation
ТРЕПЕТАНИЕ
ПРЕДСЕРДИЙ
Трепетание предсердий - аритмия, связанная с макро-re-entry, проявляющейся возникновением волн трепетания, более заметных в нижних отведениях с частотой 250-350 в мин. Ритм правильный,
P:QRS от 2:1 до 8:1; F-волны.
Обычно сопровождает тяжелую сердечную патологию (ИБС, порок митрального клапана, опухоль сердца, миокардит), гипертиреоз, ТЭЛА
Лечение:
1.β-блокаторы - эсмолол в/в болюсно 1 мг/кг или пропранолол.
2.Блокаторы кальциевых каналов - верапамил, 5 - 10 мг в/в
или дилтиазем.
3.При гемодинамической нестабильности и высокой ЧСС:
•кардиоверсия, начиная со 100 ДЖ и до 360 Дж
•прокаинамид - 5-10 мг/кг в/в, со скоростью не быстрее
0.5мг/кг/мин.
Samuel A. Irefin, . Miller'sAnesthesia, 7th Edition, 2012
СОДЕРЖАНИЕ
1. Классификация, патогенез, |
факторы развития |
периоперационных аритмий |
|
2.Стратификация риска развития периоперационных аритмий
3.Рекомендации по предоперационному обследованию
4.Тактика ведения пациентов с отдельными видами аритмий в периоперационном периоде
Желудочковая аритмия
Суправентрикулярная тахикардия и фибрилляция предсердий
Антикоагулянтная терапия у пациентов ФП
Периоперационные брадиаритмии
5.Выбор препаратов для анестезии при аритмиях
6.Послеоперационный период
АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ
ФП
Пациенты, получающие пероральную антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К (АВК), имеют повышенный риск кровотечения. Если МНО < 1,5, то хирургическое вмешательство может не откладываться.
У пациентов с высоким риском тромбозов после прекращения приема АВК необходимо назначение НФГ или терапевтических доз НМГ в/в или п/к.
Процедуры с высоким риском кровотечений - при которых не может быть выполнена компрессия. В таких случаях прекращение терапии пероральными антикоагулянтами и НМГ обязательно.
Для приостановки антикоагулянтного эффекта при срочном хирургическом вмешательстве рекомендуются низкие дозы витамина K (2,5–5,0 мг) в/в или перорально.
Для более быстрого прекращения антикоагулянтного эффекта АВК рекомендуется введение СЗП или другого гемостатика в/в или перорально в дополнение к низким дозам витамина K.
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management
РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО РИСКУ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 
Антитромботическая терапия базируется на общих рекомендациях с учетом рисков инсульта и кровотечения и предпочтения пациента. I C.
Шкала CHA2DS2-VASc рекомендуется для оценки риска инсульта. I B.
Для пациентов с перенесенным инсультом, транзиторной ишемией или оценкой по CHA2DS2-VASc ≥ 2 баллов рекомендуется прием
пероральных антикоагулянтов (ПОК): варфарин. I A; дабигатран,
ривароксабан или апиксабан. I B.
Прямые ингибиторы тромбина и фХа рекомендуются, если ПОК не в состоянии поддерживать терапевтический уровень МНО.I C.
При трепетании предсердий антитромботическая терапия назначается согласно аналогичным рекомендациям при ФП. I C.
При неклапанной ФП и значении CHA2DS2-VASc до 1 балла не назначаются антитромботическая терапия, ПОК или прием аспирина. IIb C.
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation
ШКАЛА CHA2DS2-VASC: СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ С НЕКЛАПАННОЙ ФП
CHA2DS2 VASc |
Коэффициент |
|
Застойная сердечная недостаточность |
1 |
|
|
|
|
Гипертония |
1 |
|
|
|
|
Возраст ≥75 (в 2 раза) |
2 |
|
|
|
|
Сахарный диабет |
1 |
|
|
|
|
Инсульт / транзиторная ишемия / тромбоэмболизм (в 2 раза) |
2 |
|
|
|
|
Сосудистые заболевания (ОИМ в анамнезе, атеросклероз |
1 |
|
аорты или периферических артерий) |
||
|
||
Возраст 65-74 |
1 |
|
|
|
|
Женский пол |
1 |
|
|
|
|
Максимальный балл |
9 |
|
|
|
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Категория риска |
Рекомендуемая cтерапия |
|
|
|
|
Нет факторов риска |
Аспирин 81-325 мг/сут |
|
|
|
|
Одни фактор среднего риска |
Аспирин 81-325 мг/сут или |
|
|
варфарин (MHO 2.0-3.0, целевое 2,5) |
|
|
|
|
Любой фактор высокого риска или |
Варфарин (MHO 2.0-3.0, целевое 2.5)* |
|
более 1 фактора среднего риска |
|
|
|
|
|
Менее изученные или менее |
Факторы среднего риска |
Факторы высокого риска |
значимые факторы риска |
|
|
|
|
|
Женский пол |
Возраст ≥ 75 лет |
Инсульт, ТИА или |
Возраст 65-74 года |
Артериальная гипертензия |
эмболии в анамнезе |
Ишемическая болезнь сердца |
Сердечная недостаточность |
Митральный стеноз |
Тиреотоксикоз |
Фракция выброса ЛЖ ≤ 35% |
Протезированный клапан |
|
Сахарный диабет |
сердца* |
|
|
|
Ревишвили А.Ш., 2010
СОДЕРЖАНИЕ
1.Классификация, патогенез, факторы развития периоперационных аритмий
2.Стратификация риска развития периоперационных аритмий
3.Рекомендации по предоперационному обследованию
4.Тактика ведения пациентов с отдельными видами аритмий в периоперационном периоде
Желудочковая аритмия
Суправентрикулярная тахикардия и фибрилляция предсердий
Антикоагулянтная терапия у пациентов ФП
Периоперационные брадиаритмии
5.Ведение пациентов с аритмией в периоперационном периоде