Пернициозная анемия

       Пернициозная анемия обусловлена аутоантителами, специфически реагирующими с внутренним фактором желудка. Связывание аутоантител с внутренним фактором приводит к блокированию его функции – нарушению переноса витамина В₁₂ из кишечника в кровь.

       Витамин В₁₂ поступает в организм человека с мясом, печенью, молоком, сыром, яйцами и др. продуктами. Находящийся в пище витамин В₁₂ в желудке связывается с гастромукопротеином (внутренним фактором), вырабатываемым париетальными клетками дна желудка, образуя комплекс витамин В₁₂ + гастромукопротеин. Этот комплекс поступает в дистальный отдел тонкого кишечника, где взаимодействует со специфическими рецепторами, после чего витамин В₁₂ всасывается и поступает в кровь. За сутки всасывается 4-5 мг витамина В₁₂. В крови витамин В₁₂ соединяется с транспортным белком транскобаламином –2, с помощью которого доставляется в различные ткани организма. Витамин В₁₂ является важным фактором нормального эритропоэза. При его недостатке развивается гиперхромная мегалобластная анемия.

       В крови больных перпициозной анемией, как правило, выявляются антитела двух типов: одни взаимодействуют с участком внутреннего фактора, ответственным за связывание с витамином В₁₂, другие – реагируют с эпитомами внутреннего фактора, расположенными вне области, ответственной за взаимодействие с витамином В₁₂. Оба типа аутоантител подавляют его функцию. Обычно антитела к внутреннему фактору относятся к иммуноглобулинам класса G. Часто у больных пернициозной анемией выявляются антитела к щитовидной и поджелудочной железам, коре надпочечников, холодовые антилимфоцитарные антитела.

       Больные с пернициозной анемией жалуются на одышку, слабость, головокружение. При осмотре больного заметна бледность кожных покровов и слизистых, лицо одутловатое, язык со сглаженными сосочками, «полированный». При тяжелых формах анемии развиваются симптомы, свидетельствующие о поражении нервной системы (парастезии, парезы, параличи). В клиническом анализе крови наблюдается гиперхромная мегалобластная анемия (цветной показатель выше 1), анизоцитоз, пойкилоцитоз; может также быть нейтрофилопения, тромбоцитопения.

       Лечение пернициозной анемии проводится внутримышечными инъекциями витамина В₁₂. Цианокобаламин обычно назначают в дозе 400-500 мкг 1 раз в день в течение 4-6 недель. После интенсивного курса лечения назначают курс закрепляющей терапии (цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в дозе 500 мкг в течение 2 месяцев, а затем постоянно 2 раза в месяц по 500 мкг; оксикобаламин вводят реже: по 500 мкг 1 раз в неделю в течение 3 недель, затем постоянно 1 раз в месяц).

       Критериями эффективности лечения являются: субъективное улучшение в первые дни лечения, ретикулоцитоз, максимально выраженный (до 20%) на 5-7 день лечения, прирост гемоглобина и числа эритроцитов, начиная со 2 недели лечения, нормализация всех показателей красной крови, числа лейкоцитов и тромбоцитов через 3-4 недели лечения.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

      Аутоиммунная гемолитическая анемия (АГА) является наиболее часто встречающейся формой заболевания среди приобретенных гемолитических анемий. Она обусловлена аутоантителами, которые, специфически взаимодействуя с эритроцитами, индуцируют их лизис через активацию системы комплемента, либо, выступая в качестве опсонинов, стимулируют фагоцитоз эритроцитов клетками РЭС. Различают симптоматические и идиопатические аутоиммунные гемолитические анемии.

      Симптоматические аутоиммунные анемии возникают на фоне различных заболеваний, сопровождающихся нарушениями в системе лимфогемопоэза и иммуногенеза. Наиболее часто они встречаются при хроническом лимфолейкозе, лимфогрануломатозе, парапротеинемических гемобластозах, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хронических гепатитах и циррозах печени.

      Когда появление аутоантител не удается связать с каким-либо патологическим процессом, говорят об идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии, которая составляет около 50% всех аутоиммунных анемий.

      Аутоиммунные гемолитические анемии могут быть вызваны неполными тепловыми агглютининами, полными гемолизинами и холодовыми антителами.

      По клиническому течению выделяют острую и хроническую формы заболевания. При острых формах АГА у больных внезапно появляются резкая слабость, сердцебиение, одышка, лихорадка, желтуха. При хронической форме заболевания общее состояние больных изменяется мало. Слабость, одышка и сердцебиение могут отсутствовать, либо быть выражены слабо, что связано с постепенной адаптацией больного к гипоксии. У больных выявляется увеличение селезенки, реже – печени. При аутоиммунной анемии, связанной с холодовыми антителами, отмечается плохая переносимость больных холода, развитие на холоде таких симптомов, как крапивница, синдром Рейно, гемоглобинурия.

      У больных АГА картина крови соответствует нормохромной или умеренно гиперхромной анемии, выявляется ретикулоцитоз и эритронормобласты в крови. Нередко наблюдается микросфероцитоз эритроцитов. Для АГА, обусловленной холодовыми антителами, характерна агглютинация эритроцитов, наблюдающаяся сразу после взятия крови и в мазке. При подогревании образца крови агглютинация исчезает. Осмотическая резистентность эритроцитов в большинстве случаев снижена, количество лейкоцитов при идиопатических формах подвержено колебаниям. В случае острого гемолитического криза встречается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов. При хронических формах количество лейкоцитов близко к норме. Число тромбоцитов не изменено. СОЭ сильно увеличена. В костном мозге наблюдается резко выраженная гиперплазия эритроидного ростка. Также у больных отмечается увеличение содержания непрямого билирубина, повышенная экскреция стеркобилина с калом.

      Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии ставится на основании признаков повышенного гемолиза и выявления антиэритроцитарных аутоантител. Основным методом выявления антиэритроцитарных антител является прямой и непрямой антиглобулиновый тест (проба Кумбса). Средством выбора при лечении аутоиммунной гемолитической анемии являются глюкокортикостероидные препараты. Обычно преднизолон назначают в дозе 40-60 мг/сутки. Если 3-х недельный курс терапии не приводит к ремиссии, то дозу препарата увеличивают вдвое. Признаками ремиссии являются увеличение содержания ретикулоцитов в крови, за которым следует повышение уровня гематокрита или по крайней мере намечается тенденция к положительной динамике. Резистентность к терапии в течение 3 недель служит плохим прогностическим признаком. Несмотря на явные признаки улучшения, прямой антиглобулиновый тест длительное время (несколько месяцев) может оставаться положительным. В качестве критерия улучшения состояния больного рекомендуется использовать непрямой антиглобулиновый тест, который чутко реагирует на эффективность проводимой терапии. В стадии клинической ремиссии суточную дозу кортикостероидов уменьшают до 5 мг/сутки. Кортикостероидные препараты проявляют малую терапевтическую эффективность при лечении анемий, вызванных холодовыми антителами.

      При отсутствии стойкого эффекта от лечения кортикостероидами больным рекомендуют спленэктомию.

      Иммуносупрессирующие препараты назначают, когда кортикостероидная терапия и спленэктомия оказываются безрезультатными. Высокую эффективность в лечении больных АГА выявляют 6-меркантопурин (2 мг/кг/сут) и азатиоприн (1,5-3,0 мг/кг/сут).

      При гемолитических кризах, угрожающих жизни больного, показана гемотрансфузия.

      Основу профилактики лечения холодовой формы аутоиммунной гемолитической анемии составляют предупреждение переохлаждений организма. При тяжелых формах течения болезни показано применение иммуносупрессирующих препаратов – циклофосфана, хлорбутина и других.