Патофизиология системы крови

острого миелобластного лейкоза обычно стартует проявленими геморрагического и анемического синдромов.

6.4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕЙКОЗА

Хронические лейкозы обычно характеризуются постепенным началом, медленной прогрессией, даже без лечения продолжительность жизни составляет 10-15 лет. Хроническая лимфоцитарная лейкемия чаще встречается у людей старше 60 лет. Хроническая миелоцитарная лейкемия встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто в 40-50 лет.

Необходимо знать, что относительно доброкачественное течение может смениться бластным кризом, когда в крови появляются бластные, самые недифференцированные формы лейкозных клеток. Тогда заболевание резко утяжеляется, и течение напоминает острый лейкоз и нередко в этот период заканчивается смертельным исходом. Например, при хронической миелоцитарной лейкемии миелобласты в КМ составляют не более 5%. При увеличении их количества более 5% говорят об обострении или бластном кризе.

Отличия хронических лейкозов от острых: у больных развивается общее хроническое малокровие, происходит увеличение внутренних органов в результате дистрофиических изменений и инфильтрации их опухолевыми клетками (лейкемические инфильтраты). При всех хронических лейкемиях происходит увеличение селезёнки и генерализованное увеличение лимфатических узлов.

Селезёнка при хроническом лимфоцитарном лейкозе увеличивается до 1 кг. При хроническом миелоцитарном лейкозе её вес может достигать 5-6 кг (в норме 120-150 гр.), пульпа вида гнилой сливы.

Лимфатические узлы значительно увеличены, мягкие. При лимфолейкозе они сливаются в огромные плотноватые пакеты, на разрезе сочные, бе- ло-розовые, при миелоцитарном лейкозе – серо-красного цвета. При любом хроническом лейкозе рисунок лимфоузла стерт в результате разрастания незрелой опухолевой ткани. Хроническая лимфоцитарная лейкемия с пораже-

нием лимфоузлов идентична мелкоклеточной лимфоцитарной лимфоме (Т- и В-типы – ранее назывались высокодифференцированная лимфоцитарная лимфома). В той или иной мере выражена лейкозная инфильтрация ткани миндалин, групповых и солитарных лимфатических фолликулов кишечника, почек, кожи, иногда головного мозга и его оболочек (нейролейкемия).

Печень увеличена в большей степени при миелоцитарном лейкозе, чем при лимфоцитарном за счёт лейкемических инфильтратов. Лейкемические инфильтраты располагаются преимущественно при миелоцитарном лейкозе внутри дольки между печёночными балками, при лимфоцитарном – по ходу триад. Лейкемические инфильтраты при миелоцитарном лейкозе полиморфны (за счёт большего количества переходных форм), цитоплазма в клетках чётко выражена, ядра светлые, содержат рыхлый диффузно расположенный хроматин. При лимфолейкозе инфильтраты мономорфные, представлены мелкими примерно одинаковыми, круглыми с гиперхромными (компактное расположение хроматина) лимфоцитарными опухолевыми клетками.

Таким образом, хронические лимфолейкозы характеризуются:

значительным увеличением размеров как иммунокомпетентных, так и паренхиматозных органов;

отсутствием геморрагического синдрома;

отсутствием некрозов, которые могут появиться в период бластного криза.

6.5. ИЗМЕНЕНИЯ В ГЕМОГРАММЕ И КОСТНОМ МОЗГЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ

Для диагностики лейкоза первостепенное значение имеет цитологическое исследование периферической крови и КМ. После обезболивания небольшого участка кожи в подвздошную кость пациента вводят иглу Джамшиди (длинная полая игла) (рис.45.). Полученные с помощью такой иглы кровь, КМ и кость, изучают под микроскопом.

Рис. 45.

Биопсия и аспирация КМ

Изменения в гемограмме при лейкозах

Общее количество лейкоцитов в крови зависит в основном от стадии и особенностей течения лейкоза. Может отмечаться нормальное содержание лейкоцитов (алейкемические лейкозы), умеренное (20-50∙109/л – сублейкемические лейкозы) или очень высокое (200-500∙109/л – лейкемические лейкозы) увеличение их числа и лейкопения (лейкопенические лейкозы). Наблюдаются дегенеративные изменения лейкоцитов, их морфологический и цитохимический атипизм, анемия и тромбоцитопения.

Острый лейкоз

1.Прямые критерии лейкоза:

Бластные клетки. В редких случаях бластные клетки могут отсутствовать (алейкемический лейкоз).

«Лейкемический провал» или лейкемическое зияние (hiatus leukaemicus), когда в периферической крови преобладают бластные клетки, имеется небольшой процент зрелых лейкоцитов и отсутствуют промежуточные формы созревания.

2.Косвенные критерии лейкоза:

Лейкоцитоз (может быть лейкопения).

Анемия (нормохромная).

Ретикулоцитопения.

Тромбоцитопения.

Повышение СОЭ.

Хронический лимфолейкоз

•Лейкоцитоз.

•Лимфоцитоз (80% и более).

•Наличие теней Боткина-Гумпрехта (раздавленные при приготовлении мазков лимфоциты).

•Анемия.

•Тромбоцитопения.

Хронический миелолейкоз

•Нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным ядерным сдвигом влево.

•Гипертромбоцитоз.

•Моноцитоз и тромбоцитопения (у детей при Рh΄-негативной ювенильной форме).

•Базофилия и эозинофилия (у детей).

•Повышение СОЭ.

Рис. 45. Картина крови при хро-

ническом лейкозе.

Изменения в миелограмме при лейкозах

Острый лейкоз

•Количество бластных клеток ≥ 30% (норма не более 5%) при остром миелобластном лейкозе (Рис. 44.).

•Количество бластных клеток ≥ 25% при остром лимфобластном лейкозе.

Рис. 46.

Диффузная лейкозная инфильтрация в микропрепарате КМ при остром миелобластном лейкозе

Хронический лейкоз

•Наличие Рh΄ хромосомы в кроветворных клетках КМ (хронический миелолейкоз).

•Увеличение бластных клеток (при «бластном кризе»).

•Диффузная инфильтрация КМ лейкозными клетками (зрелыми лимфоцитами, гранулоцитами).

6.6. СТАДИИ ЛЕЙКОЗА И ПРОГНОЗ

Стадии острого лейкоза

Первый острый период (первая атака): характеризуется выраженным угнетением нормального кроветворения, высоким бластозом в красном КМ.

Ремиссия (полная, неполная). К полной ремиссии относят состояние, при котором в красном КМ обнаруживают не более 5% бластных клеток. Сохранение полной ремиссии в течение 5 лет считают выздоровлением от острого лейкоза.

Рецидив (первый, повторный). Рецидивом острого лейкоза считают появление более 15% бластных клеток в пунктате красного КМ или возникновение внекостномозговых поражений (нейролейкемия, поражение яичек, увеличение селезёнки). Возможны поздние рецидивы болезни (через 6-7 лет полной ремиссии).

Современная терапия острых лейкозов позволяет достигать ремиссии у большинства больных (при ОЛЛ – у 95% детей и 75-85% взрослых, при ОМЛ

– у 85-90% детей и у 65-75% взрослых). Безрецидивная выживаемость (в течение 5 лет) при ОЛЛ составляет более 50% у детей и 30-35% у взрослых, при ОМЛ – у 40-50% детей и у 10-25% взрослых.

Стадии хронического миелолейкоза (ХМЛ)

ХМЛ часто разделяют на три фазы на основании клинических характеристик и лабораторных данных. В отсутствие лечения ХМЛ обычно начинается с хронической фазы, в течение нескольких лет прогрессирует в фазу акселерации и, в конечном счёте, развивается бластный криз. Бластный криз – терминальная фаза ХМЛ, клинически подобная острому лейкозу. Одним из факторов прогресии от хронической фазы к бластному кризу является приобретение новых хромосомных аномалий (в дополнение к Филадельфийской

хромосоме). Некоторые пациенты к моменту постановки диагноза могут находиться уже в фазе акселерации или в бластном кризе.

Хроническая фаза. Около 85 % пациентов с ХМЛ к моменту пост а- новки диагноза находятся в хронической фазе. В течение этой фазы клинические проявления обычно отсутствуют или имеются «лёгкие» симптомы, такие как недомогание или чувство переполнения живота. Продолжительность хронической фазы различна и зависит от того, насколько рано было диагностировано заболевание, а также от проведённого лечения. В конечном счёте, при отсутствии эффективного лечения, заболевание переходит в фазу акселерации.

Фаза акселерации. Диагностические критерии перехода в фазу акселерации могут различаться: наиболее широко используются критерии, установленные исследователями онкологического центра Андерсона при Техасском университете, а также Всемирной организацией здравоохранения. Критерии ВОЗ, вероятно, наиболее широко распространены, и отличают фазу акселлерации следующим:

10-19% миелобластов в крови или КМ.

>20% базофилов в крови или КМ.

<100∙109/л тромбоцитов, вне связи с терапией.

Цитогенетическая эволюция с развитием новых аномалий в добавление к филадельфийской хромосоме.

Прогрессирование спленомегалии или увеличение числа лейкоцитов, вне зависимости от терапии.

Фаза акселерации предполагается при наличии любого из указанных критериев. Фаза акселерации указывает на прогрессию заболевания и ожидаемый бластный криз.

Бластный криз. Бластный криз – финальная стадия развития ХМЛ, протекающая подобно острому лейкозу, с быстрой прогрессией и непродолжительной выживаемостью. Бластный криз диагностируется на основе одного из следующих признаков у пациента с ХМЛ:

 >20 % миелобластов или лимфобластов в крови или КМ.

Крупные группы бластов в КМ при биопсии.

Развитие хлоромы (солидного фокуса лейкемии вне КМ).

Стадии хронического лимфолейкоза (ХЛЛ)

По течению различают развернутую (доброкачественную) стадию и терминальную (злокачественную), при которой процесс трансформируется в острый лейкоз или лимфосаркому. Вторая стадия может отсутствовать.

Развернутая (доброкачественная) стадия. Начало болезни нередко определить почти невозможно: среди полного здоровья у больного обнаруживается небольшой, но постепенно нарастающий лимфоцитоз, а затем и лейкоцитоз. При возрастании числа лейкоцитов в несколько раз обычно появляются и субъективные признаки – умеренная слабость, повышенная потливость, утомляемость. Увеличение размеров лимфатических узлов (как правило, на шее) является характерным признаком болезни, который иногда выявляется в самом начале лейкоза, в других случаях присоединяется позже. Частый симптом – увеличение размеров селезёнки. Реже отмечается увеличение печени.

В крови наряду с ростом числа лимфоцитов, присутствием единичных пролимфоцитов и иногда лимфобластов довольно часто можно обнаружить характерные для хронического лимфолейкоза тени Гумпрехта – разрушенные при приготовлении мазка ядра лимфоцитов, в которых среди глыбок хроматина можно заметить нуклеолы. Абсолютное содержание в крови нейтрофилов, тромбоцитов и эритроцитов в течение многих лет в развернутой стадии болезни может оставаться нормальным.

При гистологическом исследовании КМ выявляется диффузное или очаговое разрастание лимфоцитов. В пунктате КМ обнаруживается высокий процент лимфоцитов. Однако этот признак может быть достоверным свидетельством опухолевой пролиферации в КМ лишь при невысоком проценте лимфоцитов в крови, в противном случае для подтверждения диагноза предпочтительнее пользоваться не результатами пункции КМ, а данными трепанобиопсии или совмещать оба метода исследования.

В развернутой стадии болезни выявляются иммунные цитолитические процессы и разнообразные инфекционные осложнения. Иммунный цитолиз затрагивает все ростки кроветворения, чаще эритроцитарный и тромбоцитарный. Характерное для хронического лимфолейкоза угнетение гуморального иммунитета – следствие депрессии нормального лимфоцитопоэза; оно проявляется инфекционными осложнениями (например, пневмонией, ангиной) – самой частой причиной гибели больных.

Терминальная (злокачественная) стадия. Переход ХЛЛ в острый лейкоз или лимфосаркому отмечается сравнительно редко. Возникновение лимфосаркомы характеризуется появлением плотной опухоли, чаще в области одного из лимфатических узлов. Развитие лимфосаркомы может сопровождаться уменьшением размера не пораженных опухолевым процессом лимфатических узлов, а также сменой лимфоцитоза нейтрофилёзом.

Прогноз при лейкозах

Современная терапия острых лейкозов позволяет у 20-80% больных (в зависимости от возраста больных, формы лейкоза и других прогностических факторов) достигать полных не прерываемых в течение 5 лет ремиссий, которые расценивают практически как выздоровление.

При ХЛЛ больные обычно в течение ряда лет сохраняют удовлетворительное самочувствие и трудоспособность.

Прогноз ХМЛ определяется стадией. При правильном лечении развернутая стадия может продолжаться в среднем около 4 лет, нередко 5-10 лет. Состояние больных вполне удовлетворительное; они сохраняют полностью или частично трудоспособность, ведут обычный образ жизни. Длительность жизни больных в терминальной стадии даже при комбинированной полихимиотералии обычно не превышает 6-12 мес.

Причинами смерти при лейкозах являются резкая анемия, тяжёлая общая интоксикация, поражение жизненно важных органов (лейкозная инфильтрация, обширные кровоизлияния), инфекционные осложнения (пневмония, сепсис, перитонит).

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:

1.Проявления патологических изменений лейкоцитов.

2.Качественные изменения лейкоцитов.

3.Определение понятия «лейкопения».

4.Классификация лейкопений.

5.Причины и механизмы развития различных видов лейкопений.

6.Механизмы возникновения и развития лейкопении при лучевой болезни.

7.Последствия лейкопении. Изменения в организме.

8.Лейкограмма здорового человека, схема лейкопоэза.

9.Определение понятия «лейкоцитоз».

10.Классификация лейкоцитозов.

11.Этиология и патогенез патологических лейкоцитозов.

12.Изменения лейкоцитарной формулы.

13.Определение понятия «лейкоз».

14.Классификация лейкозов.

15.Значение физических, химических, биологических, наследственных факторов в возникновении и развитии лейкозов.

16.Особенности кроветворения и клеточного состава периферической крови при различных видах лейкозов.

17.Основные явления, развивающиеся в организме при лейкозах.

18.Клинические проявления различных видов лейкозов.

19.Стадии лейкоза.

20.Прогноз при лейкозах.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ И УМЕНИЙ:

1.Различать с общепатологических позиций симптоматические изменения лейкоцитарного состава периферической крови при системных формах ее патологии.

2.Дать характеристику формам изменений лейкоцитарного состава крови симптоматического характера, объяснить их причины, механизм развития и дать классификацию.

3.Оценить данные изменений количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы при различных патологических процессах и заболеваниях, уметь обосновать их диагностическое и прогностическое значение.

4.Знать основные этапы лейкопоэза (каф. физиологии).

5.Делать подсчет количества лейкоцитов и знать границы нормальных колебаний этого показателя в 1 мкл крови у человека (каф. физиологии).

6.Дать характеристику формам изменений лейкоцитарного состава крови симптоматического характера, объяснить их причины, механизм развития и дать классификацию.

7.Оценить данные изменений количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы при различных патологических процессах и заболеваниях, уметь обосновать их диагностическое и прогностическое значение.

8.Охарактеризовать лейкоз как системное заболевание кроветворной системы.

9.Дать современную классификацию лейкозов по гистогенетическому принципу, течению и картине периферической крови.

10.Охарактеризовать основные методики гематологических исследований, использующихся при диагностике лейкозов.

11.Решать вопрос о возможности лейкоза по данным гемограмм.

12.Разобраться в картине изменения периферической крови при лейкозе и распознать разные формы лейкозов.

13.Назвать основные цитохимические показатели, используемые для дифференциальной диагностики лейкозов и дать по ним характеристику основных форм лейкозов.

14.Объяснять механизмы изменений эритроцитарного и тромбоцитарного состава крови при лейкозах.

15.Объяснять механизмы нарушений функций органов и систем при лейкозах.

16.Охарактеризовать основные этапы гемопоэза (каф. физиологии).