Психоорганический синдром
Развивается в результате органического поражения головного мозга
В зависимости от природы этого поражения , начало может быть :
-острым - травма, инсульт, смена состояния, помрачение сознания ( тяжелые интоксикации, гипоксия)
-постепенным ( чаще) - опухоль мозга и др.
Общие изменения психической деятельности нередко сочетаются с очаговыми неврологическими расстройствами, характерными для поражения лобной доли, ствола мозга и т.д.
Динамика различна и зависит от причины заболевания:
возможно значительное улучшение, в исключительных случаях - до полного восстановления психических функций,
состояние может стать хроническим. При прогрессировании психическая беспомощность углубляется, достигая степени слабоумия
Слабоумие - стойкий мало обратимый дефект психики, проявляющийся слабостью интеллекта, утратой ранее приобретенных знаний и ( или ) затруднением в приобретении новых, бедностью психики в целом, изменением поведения.
Слабоумие может быть врожденным ( олигофрения, синдром задержки психического развития, умственная отсталость ) и приобретенным ( деменция )
Синдром задержки психического развития - степени:
– дебильность
– имбецильность
– идиотия
Дебильность :
Относительная сохранность внимания и механической памяти
Примитивность, конкретность суждений
Невысокий уровень отвлечения, обобщения
Коэффициент IQ – 50-80
Легкая дебильность - вменяемость, дееспособность
Выраженная дебильность - невменяемость, недееспособность
Имбецильность :
Образование суждений, общих понятий, использование сравнений , символов невозможно
Доступны навыки самообслуживания и самые простые виды труда IQ - 20-50
Невменяемость, недееспособность
Подчиняемые, пассивные личности - могут использоваться преступниками при совершении правонарушений, преимущественно хищений личного и общественного имущества. Идиотия :
Не развиты речь и мышление
Эмоциональная жизнь, чувства сводятся к инстинктам
Малоподвижны
IQ менее 20
У некоторых размораживаются влечения.
Могут быть агрессивными по отношению к другим и к себе Деменция , виды :
А ) органическая деменция
Сосудистые заболевания головного мозга
Черепно-мозговые травмы
Старческие ( сенильные ) психозы
Сифилитические психозы Подвиды: тотальное слабоумие ( сенильные состояния ) – стойкое снижение всех интеллектуальных функций, слабость суждений, отсутствие критики к своему состоянию
частичное ( дисмнестическое ) слабоумие ( церебральный атеросклероз ) - выраженные нарушения памяти : трудно усваивать новое, но старые знания сохраняются.
Б) шизофреническое слабоумие - состояния с наиболее тяжелыми шизофреническими изменениями личности:
Утрата психической активности
Неспособность усвоения нового, а также утрата старых, приобретённых ранее навыков
Глубокое эмоциональное опустошение
В) эпилептическое слабоумие
Глубокое изменение личности
Стирание индивидуальных особенностей
Резкое снижение памяти
Уменьшение запаса слов
Мышление конкретно-описательное с неспособностью выделить главное, отобразить абстрактные связи между явлениями.
40. Симуляция, диссимуляция, аггравация психических расстройств: определение, классификация, формы, распознавание.
Cимуляция психических заболеваний – это сознательное притворное поведение, заключающееся в изображении несуществующих признаков психического расстройства и осуществляемое с корыстными целями в надежде избежать наказания.
=>внешняя мотивация:
избежать трудных или опасных ситуаций – ответственности или наказания;
получить компенсацию, бесплатное обслуживание и палату в больнице, лекарства или приют в полиции;
совершить возмездие, когда жертве приходится чувствовать свою вииу или страдать от финансовых затрат, наказания по закону или утраты работы.
Формы симуляции:
превентивная или предварительная симуляция (осуществляемая перед совершением правонарушения с целью дальнейшего уклонения от ответственности).
интрасимуляция (осуществляемая в момент совершения правонарушения с целью сокрытия истинных его мотивов) – встречается редко;
постсимуляция (осуществляемая после совершения правонарушения с целью уклонения от ответственности) – наиболее распространенная разновидность.
Классификация по отношению симуляции к патологической "почве" следующая.
Истинная (или "чистая") симуляция - cознательное изображение психического расстройства абсолютно здоровым лицом встречается редко.
Симуляции, возникающие на патологической почве - все случаи симуляций, если испытуемому установлен какой-либо психиатрический диагноз, так как "почва" всегда в той или иной степени определяет картину симулятивного поведения
По соотношению клинической картины "почвы" и картины симулятивного поведения:
а) аггравация – умышленное преувеличение симптомов имеющегося в настоящее время заболевания или остаточных явлений перенесенного
психического заболевания;
б) метасимуляция – сознательное продление заболевания, изображение уже исчезнувших симптомов психической болезни;
в) сюрсимуляция – изображение психопатологических симптомов, не свойственных имеющемуся психическому заболеванию, больными с психозами.
Диссимуляция – это поведение, направленное на сохранение (восстановление) социального статуса здорового человека.
Форма зависит от этапа заболевания.
аутистический модус – инициальный этап болезни, при наступающем чувстве собственной измененности больные замыкаются вследствие опасений, что окружающие могут заметить наступившие изменения, и диссимуляция
рационалистический модус – прогрессирование заболевания, появление выраженных странностей в поведении больные начинают стремиться давать своим поступкам "психологически понятные" объяснения
паралогически-резонерский модус – при дальнейшем нарастании расстройств мышления и потере ориентации больных в том, какие их поступки и высказывания могут быть восприняты окружающими как болезненные, рассуждения принимают алогичный характер: больные смешивают реальность и их болезненное восприятие действительности.
Негативистический модус – прогресс параноидальных синдромов: больные утверждают, что они психически здоровы и отказываются от бесед на эту тему, тогда как по другим вопросам контакт может сохраняться.
Необходимо учитывать, что большинство симулирующих, какую бы систему они ни выбрали, сознательно или полусознательно руководствуются в своем поведении несколькими психологически понятными установками:
• во-первых, они стремятся к наибольшему реабилитирующему эффекту, и с этой целью "косметически" подправляют свой анамнез, умалчивают компрометирующие факты, избегают в чем-либо винить себя, отрицают, преуменьшают или оправдывают правонарушение;
• во-вторых, они заинтересованы в наибольшей "информативности" для эксперта своей "симптоматики". Поэтому вынуждены обращать на нее внимание, подчеркивать, повторять, навязывать, опасаясь "просмотра" ее врачами, т.е. проявлять активность;
• в-третьих, симулянты стараются добиться наибольшей убедительности в проявлении болезни; отсюда смена симптомов, заимствование, нагромождение симптоматики, отстаивание перед экспертами своих заявлений, намеренное игнорирование их нелепости или попытка их логического объяснения.
Можно перечислить предпосылки, способствующие симулированию, помимо патологической почвы:
– личностные черты непатологического характера: антисоциальные тенденции, неприятие ситуации, отсутствие чувства вины; эгоцентризм, лживость, самоуверенность, упрямство, в определенной степени наблюдательность и выносливость, психическая гибкость, некоторые актерские способности;
– ситуационные факторы: ситуация стресса, изоляция с характерным для него аффектом тревоги, беспокойством, страхом перед будущим, переживанием неопределенности ситуации.
Неправда – это утверждение, не соответствующее фактам, но без сознательной цели ввести партнера в заблуждение (при этом осознается ложность того, что говорится, или не осознается, т.е. человек сам искренне заблуждается).
Ложь – умышленная передача сведений, не соответствующих действительности, с целью дезинформировать партнера, ввести его в заблуждение.
Обман – более широкая категория, чем неправда и ложь. Обманывая, человек намерен ввести партнера в заблуждение и для этого осознанно говорит партнеру или неправду, или полуправду, или даже правду, но поданную определенным образом.
При анализе неправды, лжи и обмана в психологии предлагается выделять три признака:
фактическая истинность/ложность утверждения;
вера говорящего в истинность/ложность утверждения; отсутствие/наличие у говорящего намерения ввести в заблуждение.
41. Классификация психических расстройств. Понятие о Международной классификации болезней (мкб-10).
Десятый пересмотр Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем проведён с 25 сентября по 2 октября 1989 ВОЗ в Женеве. МКБ-10 была одобрена на 43-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 1990 года и с 1994 года в разные годы стала внедряться в разных странах.
На территории РФ действие МКБ-10 как единого нормативного документа для формирования системы учёта и отчётности в системе здравоохранения было введено с 1 января 1999 года приказом Минздрава № 170 от 1997 года.
Основным нововведением МКБ-10 стало использование алфавитно-цифровой системы кодирования, предполагающей наличие в четырёхзначной рубрике одной латинской буквы, за которой следуют три цифры со включением точки, что позволило более чем вдвое увеличить размеры структуры кодирования. Введение в рубрики букв или групп букв позволяет закодировать в каждом классе до 100 двухзначных категорий с десятком субкатегорий в каждой. Из латинского регистра в 26 букв использовано 25, буква U оставлена в резерве. Таким образом, возможны номера кодов от A00.0 до T99.9 и от V00.0 до Z99.9. Кроме того, важным нововведением стало включение в конце некоторых классов перечня рубрик, классифицирующих нарушения, которые возникли после проведения медицинских процедур.
Во время действия МКБ-10 много раз дополнялась (обновлялась). На смену МКБ10 приходит новая классификация МКБ-11, которая была принята ВОЗ в 2019 году и вводится в действие с 2022 года.
Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99)
Включены: нарушения психологического развития
Исключены: симптомы, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99) Этот класс содержит следующие блоки:
F00-F09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства
F10-F19 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ
F20-F29 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
F30-F39 Расстройства настроения [аффективные расстройства]
F40-F48 Невротические, связанные со стессом, и соматоформные расстройства
F50-F59 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами
F60-F69 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте
F70-F79 Умственная отсталость
F80-F89 Расстройства психологического развития
F90-F98 Эмоциональные расстройства, расстройства поведения, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте
F99-F99 Неуточненные психические расстройства
Звездочкой обозначены следующие рубрики:
F00* Деменция при болезни Альцгеймера
F02* Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках
42. Шизофрения: клиническая картина, формы (параноидная, гебефреническая, кататоническая, простая), течение, судебнопсихиатрическая оценка.
Шизофрения (F20 - F29 МКБ)— психическое заболевание неустановленной этиологии, склонное к хроническому течению, проявляющееся типичными изменениями личности больного и различными по степени выраженности другими психическими расстройствами, приводящими часто к стойким нарушениям социальной адаптации и трудоспособности.
Основными проявлениями заболевания являются:
потеря больными социальных контактов,
замкнутость, апатия, кататонические расстройства,
обеднение эмоциональных проявлений, бедность речи
сохранены
интеллект и сознание (как правило),
потеря интереса к окружающему,
бездеятельность, самопоглощённость,
нарушения мышления: остановка мыслей,
эхо-мысли, параллельные мысли и т. д.
Начало заболевания может быть острым или постепенным.
Вменяемость
и оценка:
43. Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения): клиническая картина, судебно-психиатрическая оценка.
Для клинической картины шизотипического расстройства характерны:
неадекватность и обедненность эмоциональных проявлений,
эксцентричность и странность поведения,
бредовая настроенность,
своеобразие мышления, 5) речи и т. д.
Указанные расстройства наступают более медленно, чем при шизофрении, и не столь выражены. В круг этих расстройств входят навязчивости, истерические, астенические расстройства, возможны паранойяльные проявления. Имеет также значение внезапное, внешне не спровоцированное возникновение истерических проявлений, ранее больному несвойственных.
Отмечаются также невыраженные изменения личности: эмоциональные нарушения (черствость, порой враждебность к близким, парадоксальность аффекта, немотивированные смены настроения), интеллектуальные расстройства (склонность к рефлексии, самоанализу, необычные вычурные интересы и т. д.).
Некоторая паранойяльная настроенность может наблюдаться на уровне не только сверхценных, но и бредовых расстройств, например: стабильный бред ревности у больного без явно нарастающего дефекта личности в течение многих лет. Иногда шизотипическое расстройство предшествует развитию психопатологических состояний, характерных для параноидной шизофрении. В целом прогностически шизотипические психические расстройства (вялотекущая шизофрения) достаточно благоприятны. Большинство больных сохраняют свою работоспособность.
44. Эпилепсия как самостоятельное психическое расстройство. Клиническая картина эпилепсии. Судорожные и бессудорожные формы пароксизмов. Изменения личности при эпилепсии. Эпилептиформные синдромы при органических заболеваниях головного мозга. Судебнопсихиатрическая оценка эпилепсии.
Эпилепсия («падучая болезнь») — психическое заболевание, проявляющееся различными судорожными или бессудорожными припадками (пароксизмами), психозами и специфическими изменениями личности, сопровождаемыми в тяжелых случаях развитием слабоумия.
Название болезни отражает один из наиболее характерных ее симптомов — большой судорожный припадок.
Клиническая картина:
припадки (пароксизмы),
психозы,
изменения личности.
По мере накопления научных данных о генезе генуинной эпилепсии ее рамки постепенно сужались. Вес чаще в качестве причины эпилептической симптоматики выступали очаговые поражения головного мозга: родовые и послеродовые травмы, асфиксия, аномалии развития плода и др. Тем не менее во многих случаях причина эпилепсии остается невыясненной. От генуинной эпилепсии отличают так называемую симптоматическую эпилепсию (травматического, инфекционного, сосудистого, алкогольного и другого генеза).
Судорожные пароксизмальные приступы:
Большой (первично-генерализованный) судорожный припадок наиболее типичен и важен для диагностики эпилепсии. За несколько часов или дней ему могут предшествовать неспецифические предвестники (головная боль, раздражительность, нарушения сна и др.) — предприпадочное состояние. Воспоминания о припадке отсутствуют (амнезия), но в памяти больного может сохраниться самое начало припадка. Длится 1-2 минуты.
Аура — нередкое при эпилепсии расстройство, возникающее за несколько секунд, иногда минут до полной потери сознания.
Выделяют четыре основных типа ауры:
Сенсорная аура (наиболее частая) проявляется различными ощущениями (ползание мурашек, покалывание, жжение, онемение), отрывочными галлюцинациями (искры, световые пятна, звон, шум, крик, неприятный запах, необычные вкусовые ощущения).
Вегетативная аура выражается в сердцебиении, чувстве удушья, ощущении голода, жажды, потливости.
Моторная аура проявляется различными однообразными движениями (топтание, кружение на месте, причмокивание языком, стремление бежать), повторением отдельных слов, фраз.
Психическая аура выражается в аффектах страха, ужаса в сочетании со сложными галлюцинациями.
Бессудорожные пароксизмальные приступы— кратковременные психические расстройства, возникающие самостоятельно, как бы вместо припадка.
Нарколептический припадок — внезапное (за секунды, минуты, изредка за несколько десятков минут) развитие непреодолимой сонливости, сменяющейся сном.
Катаплексический припадок — внезапное расслабление мышц под влиянием неожиданных раздражителей, например звуковых, или сильных аффектов (испуг, радость, гнев и т. п.). Припадок может сопровождаться падением.
Сознание сохраняется.
Дисфории — эпилептические расстройства настроения.
Сумеречные помрачения сознания — самая частая форма расстройства сознания при эпилепсии, определяется дезориентировкой в месте, времени, собственной личности; сопровождается неправильным поведением.
Амбулаторный автоматизм (фуга, транс) — непроизвольное блуждание в состоянии измененного сознания. При нем окружающее воспринимается неотчетливо и смутно, но на внешние раздражители больные реагируют привычными автоматизированными действиями.
Сомнамбулизм (лунатизм, снохождение).
Особые состояния — пароксизмальновозникающие частичные расстройства сознания. В этих случаях нарушается психическая ориентировка, восприятие времени, пространства, окружающего.
Эпилептические психозы наступают, как правило, на фоне отсутствия судорожных припадков. Наибольшее значение в судебной психиатрии имеют бредовые формы.
Судебно-психиатрическая оценка: установление диагноза эпилепсии - не предопределяет однозначного экспертного решения.
45. Маниакально-депрессивный психоз: клиническая картина, течение, судебно-психиатрическая оценка. Циклотимия.
Маниакально-депрессивный психоз (биполярное аффективное расстройство сейчас) — психическое заболевание, проявляющееся приступообразно протекающими выраженными эмоциональными расстройствами, по миновании которых у больного, как правило, восстанавливается его прежнее психическое состояние, свойственное ему до болезни.
Клиническая картина: депрессивные и маниакальные состояния.
Во время депрессивного состояния больные жалуются на угнетенное настроение, физическое ощущение тоски, локализуемой в области сердца, груди. Эти ощущения описываются ими как сжатие, давление, боль и т. д. Иногда свои эмоциональные расстройства больные квалифицируют как состояние бесчувствия. Они отмечают также замедленное течение мысли, представлений, трудности в понимании и оценке окружающих событий, явлений. Выражение лица больных тоскливое, движение и речь замедленные.
Маниакальные состояния проявляются повышенным настроением, ускоренным течением мыслительных процессов, представлений и повышенной двигательной активностью (триада признаков маниакального состояния). Больные деятельны, во все вмешиваются, строят различные планы. При выраженных маниакальных состояниях целенаправленность их деятельности утрачивается, повышается отвлекаемость, нарастает двигательное возбуждение. Вместе с этим больные обнаруживают повышенную самооценку. Заявляют о своих незаурядных способностях, даже талантах. В некоторых случаях возможно формирование и бредовых идей величия (изобретательства, реформаторства).
Легкая форма аффективных расстройств, проявляющаяся субдепрессиями и гипоманиями или чередованием этих аффективных расстройств, получила название циклотимии. В начале заболевания чаще встречаются маниакальные приступы, впоследствии они становятся реже и преобладают депрессивные приступы. Меняется также и продолжительность приступов. В начале заболевания они короткие и удлиняются по мере его развития. Судебно-психиатрическая оценка: если в период болезненного приступа, то такие лица в отношении инкриминируемых им деяний признаются невменяемыми и направляются на лечение в психиатрическую больницу. Если преступление совершено в межприступный период, они признаются вменяемыми.
46. Травмы мозга. Психические расстройства в остром и отдаленном периодах травм мозга. Психоорганический синдром. Судебнопсихиатрическая оценка травматических поражений головного мозга.
Выделяют закрытые и открытые черепно-мозговые травмы. Последние составляют менее 10% всех травм мозга.
К закрытым травмам относятся сотрясение и ушиб мозга.
Открытые травмы головы бывают проникающими и непроникающими. Проникающие травмы (с повреждением мозгового вещества), как правило, наблюдаются при ранениях черепа.
Выявляют четыре этапа развития психических расстройств после черепномозговой травмы: начальный, острый, выздоровление и отдаленные последствия.
Начальный период. Непосредственно после травмы в большинстве случаев (до 95%) у больного выключается сознание, затем наблюдается период колебаний уровня сознания от глубокой комы до легкой степени оглушенности.
Острый период. Этот период характеризуется восстановлением сознания и исчезновением других общемозговых расстройств. Типичным синдромом острого периода является астения. Часто наблюдаются амнезии. Среди неврологических расстройств при контузиях могут наблюдаться двигательные нарушения в виде параличей, парезов, выявляются изменения чувствительности.
Отмечаются явления психоорганического синдрома, который характеризуется общей психической беспомощностью со снижением памяти, сообразительности, ослаблением воли и аффективной неустойчивостью, снижением трудоспособности и иных возможностей адаптации. Разделяют различные клинические варианты психоорганического синдрома в зависимости от доминирования определенного круга расстройств: астенический, эксплозивный, эйфорический, апатический.
Период отдаленных последствий черепно-мозговых травм. Травматическая астения весьма характерна для этого этапа. Среди клинических проявлений астении этого периода доминируют раздражительность и истощаемость, больные быстро утомляются, жалуются на головные боли, головокружение. Они плохо переносят жару, транспорт, испытывают затруднения при переключении с одного вида деятельности на другой. Травматическая энцефалопатия включает истерические расстройства, преходящие интеллектуальные нарушения. Пароксизмальный синдром характеризуется наличием больших судорожных припадков.
Судебно-психиатрическая оценка: неоднозначна и зависит от степени выраженности психопатологической симптоматики.
Подавляющее большинство лиц, у которых обнаружены последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, могут осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими. Вменяемы.
При наличии помрачения сознания, бреда, аффективных психозов, галлюцинарно-бредовых психозов, а также выраженного травматического слабоумия больные, как правило, при проведении судебно-психиатрической экспертизы признаются невменяемыми.
47. Сифилис головного мозга и прогрессивный паралич: клинические проявления, течение, судебно-психиатрическая оценка.
Психические расстройства в результате сифилитического поражения головного мозга проявляются в различных стадиях заболевания и имеют тенденцию к прогрессирующему течению.
При сифилитическом поражении головного мозга выделяют, исходя из локализации и периода, прошедшего после начала заболевания сифилисом, отдельные самостоятельные клинические формы сифилиса мозга (при первичном поражении оболочек и сосудов мозга) и прогрессивный паралич. И сифилис мозга, и прогрессивный паралич возникают в результате заражения бледной спирохетой.
Психические расстройства при сифилисе мозга сходны с психопатологическими симптомами при других органических заболеваниях головного мозга: энцефалитах, менингитах, опухолях, сосудистых заболеваниях. Наблюдаются (I-II стадии):
невротические, ипохондрические и депрессивные расстройства.
Преобладают такие симптомы, как выраженная раздражительность, эмоциональная лабильность, жалобы на головные боли, ухудшение памяти, падение работоспособности. Постепенно формируется лакунарное (частичное) слабоумие,
характерные зрачковые расстройства (вялость реакции зрачков на свет)
II и III стадии:
психозы. Выделяют сифилитические психозы с галлюцинаторнобредовым, прогрессирующим слабоумием, синдромами и расстройствами сознания по делириозному и сумеречному типам,
эпизоды нарушенного сознания с речевым и двигательным возбуждением,
иногда возникают эпилептиформные припадки, инсульты.
Прогрессивный паралич проявляется у 1-5% заболевших сифилисом спустя 10-12 лет и характеризуется быстро нарастающим тотальным слабоумием.
На начальном этапе: изменения личности, нарушается речь, ее артикуляция, темп, возникают расстройства влечений, критических способностей и т. п.
Средний этап характеризуется нарастанием тотального слабоумия, огрубением личности, снижением критики, осмысления окружающего, снижением памяти, благодушием. Постепенно обнаруживаются все признаки изменения личности и снижения интеллекта.
Заключительный этап прогрессивного паралича (стадия маразма) характеризуется тотальным распадом психической деятельности, полной беспомощностью, физическим маразмом. В настоящее время при современном лечении болезненные проявления не достигают обычно стадии маразма.
Судебно-психиатрическая оценка: При психотических состояниях, глубоком слабоумии испытуемые, страдающие прогрессивным параличом, признаются невменяемыми, а при рассмотрении дел в гражданском процессе — недееспособными, нуждающимися в опеке; сделки, заключенные ими, признаются недействительными.
48. Психические расстройства при сосудистых поражениях головного мозга. Начальные явления атеросклероза мозга и сосудистая деменция. Судебно-психиатрическая оценка.
Среди этих психических расстройств значительную часть составляют психозы. Психические расстройства при этом часто могут представлять общественно опасный характер.
Психические расстройства сосудистого генеза — наиболее часто встречающаяся форма патологии, особенно в позднем возрасте. После 60 лет они обнаруживаются почти у каждого пятого пациента.
Развитие процесса, обусловленного церебральным атеросклерозом, характеризуется трехстадийностью: I стадия — начальная, II стадия — выраженных психических расстройств и III стадия — дементная.
Наиболее частым проявлением I (начальной) стадии церебрального атеросклероза является неврастено-подобный синдром. Основные признаки этого состояния — быстрая утомляемость, слабость, истощаемость психических процессов, раздражительность, эмоциональная лабильность. Иногда могут возникать реактивно обусловленные и депрессивные состояния. В других случаях начального периода наиболее выраженным является психопатоподобный (с раздражительностью, конфликтностью, неуживчивостью) или ипохондрический синдром.
Больные жалуются на головокружение, шум в ушах, снижение памяти.
Во II стадии (период выраженных психических расстройств) церебрального атеросклероза, как правило, нарастают интеллектуальные расстройства: значительно ухудшается память, особенно на события настоящего, мышление становится инертным, нарастает эмоциональная лабильность, отмечается слабодушие.
При мозговом атеросклерозе возможны и психотические состояния. В судебно-психиатрической практике наибольшее значение имеют психозы, протекающие с картиной депрессивных, параноидных и галлюцинарнопараноидных синдромов, состояния с помрачением сознания.
Атеросклеротические психозы с синдромами расстроенного сознания чаще наблюдаются у больных, в анамнезе которых отмечается сочетание нескольких неблагоприятных факторов: черепно-мозговые травмы с потерей сознания, алкоголизм, тяжелые соматические заболевания. Наиболее частой формой расстроенного сознания является делирий, реже — сумеречное состояние сознания.
Одним из проявлений III стадии (период выраженных психических расстройств) церебрального атеросклероза иногда являются эпилептиформные пароксизмы (припадки).
Судебно-психиатрическая оценка: лица с начальной стадией заболевания
— с неврастеноподобным синдромом, неглубокой депрессией, с раздражительностью, вспыльчивостью, конфликтностью— признаются вменяемыми.
Невменяемыми признаются только лица с явлениями выраженного слабоумия или совершившие инкриминируемое им деяние в период сосудистого психоза. Что касается медицинских мер в отношении этих лиц, то лишь немногие из них нуждаются в ПЛ.
49. Психические расстройства у лиц предстарческого и старческого возраста. Судебно-психиатрическая оценка.
Среди больных психическими расстройствами, обусловленными органическим поражением головного мозга и патологией других систем организма, больные старческого (76 лет и более) и пожилого (55-75 лет) возраста составляют большинство.
Сравнительно рано начинает ослабевать у человека способность воображения — его яркость, образность, ухудшается также подвижность психических процессов, возможность быстрого переключения внимания. Несколько позже ухудшается усвоение новых знаний. Возникают трудности в воспроизведении нужных в данный момент сведений. Свойственное личности качество интеллектуальных процессов сохраняется довольно долго. Но в связи с замедлением темпа течения психических процессов решение тех или иных задач требует больше времени.
Эмоциональные проявления с возрастом также видоизменяются. Развивается эмоциональная неустойчивость, тревога. Возникает склонность к фиксации на неприятных переживаниях, тревожно-депрессивная окраска настроения.
Среди людей старше 65 лет психические нарушения различной степени составляют 30-35%, из них психозы с выраженными расстройствами — 35%. Пограничные расстройства включают неврозоподобные нарушения, аффективные расстройства и изменение личности.
Неврозоподобные нарушения проявляются в виде нарушения сна, различных неприятных ощущений в теле, эмоционально-неустойчивого настроения, раздражительности, безотчетной тревоги и опасений за благополучие близких, свое здоровье и т. д. Случаи физического недомогания, соматическое неблагополучие часто наводят на мысль о наличии какого-либо неизлечимого, «смертельного» заболевания.
Болезнь Альцгеймера. Наблюдаются слезливо-раздражительные депрессии, параллельно с этим отмечается быстро нарастающее ухудшение памяти, близкое к прогрессирующей амнезии. Вскоре же после появления первых признаков болезни развивается дезориентировка в пространстве. Особенностью болезни Альцгеймера является то, что больные довольно долго сохраняют общее формальное критическое отношение к своему состоянию в отличие от страдающих болезнью Пика. С развитием болезни прогрессирует слабоумие (тотальное).
Болезнь Пика. При этом заболевании прежде всего наблюдается прогрессирующее расстройство личности: развивается равнодушие, безразличие. Больные ничего не делают по собственной инициативе, однако при наличии побуждающего стимула со стороны могут выполнять даже сложную работу. Иногда состояние приобретает псевдопаралитический характер и выражается благодушно-эйфорическим настроением с элементами расторможенности влечений. Отмечаются грубые расстройства памяти: больные забывают события прошедшего дня, текущие события, не узнают знакомых лиц, встречая их в непривычной обстановке. Критическое отношение к своему состоянию отсутствует.
Старческое слабоумие. Постепенно меняется психический облик больного, наблюдается эмоциональное оскудение с раздражительностью и ворчливостью, резкое снижение круга интересов, настороженность, упрямство наряду с внушаемостью и доверчивостью. Наиболее яркими признаками заболевания, определяющими его клиническую картину, являются прогрессирующие расстройства памяти и слабоумие (тотальное). Формируются также бредовые идеи ограбления, обнищания и разорения. Память ухудшается прежде всего на текущие события.
Судебно-психиатрическая оценка: Снижается количество преступлений. Больные с выраженными психическими расстройствами (психотические состояния и состояния слабоумия) признаются невменяемыми и недееспособными.
50. Понятие психической и физической зависимости от психоактивных веществ. Алкоголизм. Изменения личности при алкоголизме. Простое алкогольное и патологическое опьянение, их судебно-психиатрическая оценка. Алкогольные психозы.
Алкоголизм в социальном смысле — неуклонное потребление спиртных напитков, оказывающее вредное влияние на здоровье, быт, труд и благосостояние общества. Алкоголизм в медицинском смысле — хроническое заболевание, наступающее в результате частого, неумеренного потребления спиртных напитков и болезненного пристрастия к ним.
Клиническая картина: :
патологическое влечение к алкоголю,
сформированный абстинентный синдром
и последствия токсического влияния на психическую (алкогольное изменение личности) и нервно-соматическую сферу.
Начальная (неврастеническая) стадия. Признаки начальной стадии алкоголизма отличают алкоголизм от бытового пьянства.
Одними из ранних и существенных признаков начальной стадии алкоголизма являются формирование патологического влечения к алкоголю, носящее навязчивый характер, признак снижения, а затем и утраты контроля за количеством употребляемого алкоголя.
Начальным симптомом алкоголизма является утрата защитного рвотного рефлекса — исчезновение рвоты при передозировках спиртных напитков. Изменяется толерантность к алкоголю — наблюдается ее повышение, способность принимать все большие дозы спиртных напитков.
Уже в начальной стадии алкоголизма могут иметь место симптомы расстройства памяти, заключающиеся в невозможности больным воспроизвести отдельные детали и события, имевшие место во время алкогольного опьянения. У части больных меняется характер алкогольного опьянения: они становятся злобными, навязчивыми, обидчивыми, нередко подозрительными.
Средняя (абстинентная) стадия. Средняя стадия алкоголизма характеризуется усилением патологического влечения к алкоголю, которое приобретает характер непреодолимости, насильственности. Больной уже не пытается бороться с возникшим желанием выпить, а пассивно подчиняется ему.
При абстинентном синдроме наблюдается ряд выраженных психических расстройств. Фон настроения снижается, становится тоскливым. Больные раздражительны, иногда злобны, подозрительны, испытывают немотивированные страхи, идеи самообвинения. В состоянии абстиненции у алкоголиков могут иметь место нестойкие зрительные и слуховые галлюцинации. Сон тревожный, прерывистый, не приносит чувства отдыха. Абстинентный синдром проявляется неврологическими расстройствами, которые выражаются в тахикардии, гипертензии, треморе конечностей и всего тела, сухости полости рта, головокружениях, отсутствии аппетита, выраженной слабости.
Все эти расстройства существуют на фоне все более резкого изменения, деградации личности. На этой стадии алкоголизма нередко возникают острые алкогольные психозы.
Конечная стадия. Эта стадия характеризуется дальнейшим видоизменением и утяжелением симптомов предшествующих стадий алкоголизма и проявлением новой симптоматики.
Влечение к алкоголю приобретает характер более умеренного, теряет тягостный характер, становится менее навязчивым.
Абстинентный синдром на этой стадии алкоголизма отличается большой продолжительностью.
В этой стадии нередко возникают идеи ревности, принимающие болезненный характер. В период опьянения эти идеи настолько овладевают больными, что они могут быть социально опасными, совершать агрессивные действия. Больные часто становятся беспомощными, плохо питаются, значительно худеют. Для конечной стадии алкоголизма характерны хронические алкогольные психозы.
В судебно-психиатрической практике принято различать простое алкогольное опьянение, которое отграничивают от патологического опьянения.
Принято различать легкую, среднюю и тяжелую степень простого алкогольного опьянения.
Опьянение (интоксикация) легкой степени. Для легкой степени опьянения характерно изменение самочувствия и нарушение поведения, типично понижение порога восприятия. Интеллектуальные процессы нарушаются: расстраивается внимание, реакции замедлены, мышление становится менее логичным. Осмысление окружающего затруднено, критика снижена. Настроение неустойчивое, чаще повышенное, эйфоричное, но могут иметь место вспыльчивость, раздражительность и даже злобность, агрессивность. Координация движений нарушена, отмечается легкое нарушение речи.
Опьянение (интоксикация) средней степени. При средней степени опьянения резко нарушается внимание, оно становится отвлекаемым.
Опьянение (интоксикация) тяжелой степени. Отличается угнетением сознания и вегетативных функций. Тяжелая степень опьянения выражается клинической картиной нарастающего оглушения. В дальнейшем возникает глубокий сон: опьяневший засыпает в неудобной позе и в неподходящих местах, могут наблюдаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация, изредка судорожные подергивания мышц.
Патологическое алкогольное опьянение относится к группе острых кратковременно протекающих психических расстройств. Это психотическое состояние со своеобразной симптоматикой, возникающей в результате приема алкоголя. Для патологического опьянения характерно внезапно наступающее изменение сознания типа сумеречного расстройства, в клинической картине которого сочетаются признаки сумеречного помрачения сознания и галлюцинаторно-бредовые переживания.
Обычно отмечается резко выраженная аффективная напряженность — безотчетный страх, тревога, растерянность, гнев.
Состояние
отмены алкоголя с делирием. Алкогольный
делирий характеризуется кратковременным
(от нескольких часов до нескольких
суток) опасным для жизни помрачением
сознания с сопутствующими соматическими
нарушениями.
Бывает мусситирующий (невнятное бормотание, стягивание простыни) и профессиональный (возбуждение проявляется привычными профессиональными действиями).
Судебно-психиатрическая оценка: как правило, не представляет значительных трудностей. Учитывая наличие у них ряда психических расстройств при этом заболевании и в то же время деградация личности, отсутствие грубых изменений восприятия, мышления, сознания, двигательно-волевой сферы, критики, они не лишены способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, поэтому, как правило, признаются вменяемыми.
В соответствии со ст. 23 УК РФ «лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванного употреблением алкоголя, подлежит уголовной ответственности».
Больной алкоголизмом признается невменяемым при одновременном наличии двух критериев: медицинского (биологического) и юридического (психологического). Первый критерий предполагает наличие у лица болезненного состояния психики: 1) хроническое психическое расстройство;
временное психическое расстройство;
слабоумие;
иное болезненное состояние психики.
Для установления медицинского критерия достаточно одного из упомянутых видов психического расстройства.
Юридический (психологический) критерий невменяемости означает, что вследствие болезненного состояния психики субъект «не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими» (ст. 21 УК РФ).
51. Наркомания. Токсикомания. Судебно-психиатрические экспертизы больных наркоманией.
НАРКОМАНИЯ — это заболевания, связанные со злоупотреблением наркотическими средствами (лекарственными и нелекарственными), отнесенными к списку наркотических веществ, и характеризующиеся формированием психической и физической зависимости к принимаемому препарату, а также изменением толерантности с тенденцией к увеличению принимаемых доз препарата.
Клиническая картина:
Опийная наркомания. При регулярном употреблении опиатов возникает выраженная психическая и физическая зависимость с тяжелыми формами абстинентного синдрома. Комплекс симптомов и признаков включает тревогу, беспокойство, генерализованные болевые ощущения, бессонницу, зевоту, «горячие приливы», тошноту, рвоту, диарею, повышение температуры тела, учащение дыхания и подъем систолического кровяного давления, спазмы в желудке, различные мышечные спазмы, обезвоживание организма, отсутствие аппетита и потерю веса тела. Больные выглядят значительно старше своих лет.
Наркомания при употреблении препаратов конопли (гашишизм). В состоянии умеренно выраженной интоксикации наблюдаются расстройства сознания в виде оглушения, «одурманенности», поведение часто бывает нелепым, с неадекватным безудержным смехом, болтливостью, нарушается восприятие окружающего (пространственное и временное), возникает шум и звон в ушах, память и внимание ослаблены. В ряде случаев появляются тенденции к агрессивным действиям, иногда наоборот — апатия и безразличие к окружающим.
Кокаиновая наркомания. Эффекты кокаина проявляются в повышенном настроении переоценке своих физических и умственных возможностей.
Нередко возникают бредовые идеи, галлюцинаторные переживания, что делает наркомана опасным и способным к совершению серьезных преступлений. Физическая зависимость к кокаину не возникает, однако при его отмене часто развивается выраженная депрессия.
Судебно-психиатрическая оценка:
Лица, страдающие наркоманиями, как правило, в отношении совершенных ими противоправных действий признаются вменяемыми. В Уголовном кодексе на этот счет имеется специальное указание, что лица, совершившие преступления в состоянии опьянения, вызванного употреблением наркотических или других одурманивающих веществ, признаются вменяемыми.
Лица, страдающие наркоманией, признаются невменяемыми, если в период совершения общественно опасных действий они находились в психотическом состоянии или при глубоких интеллектуальных и личностных нарушениях, которые у таких лиц развиваются в связи с длительным злоупотреблением наркотическими веществами.
ТОКСИКОМАНИЯ — это хроническое наркологическое заболевание, возникшее в результате потребления психоактивных препаратов, и характеризующееся развитием явлений психической и в ряде случаев физической зависимости и изменением толерантности по отношению к потребляемому одурманивающему средству.
Психическая зависимость характеризуется болезненным стремлением (влечением) непрерывно или периодически принимать препарат, чтобы испытать определенные ощущения или снять явления психического дискомфорта. Психическая зависимость, как правило, проявляется целенаправленным «поисковым» поведением больного с целью получения необходимого одурманивающего средства.
Физическая зависимость — это состояние адаптации организма к препаратам, характеризующееся уменьшенной реакцией на введение того же самого количества привычного вещества.
Клиническая картина:
психофизическая зависимость и
толерантность
Для состояния острой интоксикации седативными препаратами характерны прогрессирующее ухудшение моторной координации, иногда в сочетании с расторможенностью, снижение способности к осмыслению, формированию адекватных суждений, затуманенность сознания. Внешне больные напоминают людей, находящихся в выраженном алкогольном опьянении. Походка становится неуверенной, с пошатыванием в разные стороны. Движения неточные, порывистые, размашистые. Речь смазанная, монотонная.
Абстинентный синдром при злоупотреблении седативными препаратами, как правило, тяжелый и имеет свою специфику. Дисфория, непроизвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, искажение зрительного восприятия, тошнота, рвота, потеря веса колебания артериального давления с резким его падением при вставании, боли в крупных суставах.
Судебно-психиатрическая оценка:
Лица, страдающие токсикоманией, как правило, признаются вменяемыми. Исключение составляют случаи, когда инкриминируемое им деяние совершается в психотическом состоянии. Такие лица признаются невменяемыми, а их гражданские акты и сделки не имеют юридической силы.
52. Исключительные состояния: клинические проявления, судебнопсихиатрическая оценка.
Исключительные состояния — группа острых кратковременных расстройств психической деятельности, различных по этиологии, но во многом сходных по клиническим признакам. Эти расстройства начинаются внезапно в связи с внешней ситуацией, обычно непродолжительны, сопровождаются расстроенным сознанием и полной или частичной амнезией. Исключительные состояния возникают у лиц, не страдающих психическими заболеваниями, и, как правило, представляют собой единственный эпизод в жизни.
К исключительным состояниям относятся патологическое опьянение, патологический аффект, сумеречные состояния сознания, не являющиеся симптомом какого-либо хронического психического заболевания, патологическое просоночное состояние и реакция «короткого замыкания».
Клиническая картина:
1) очень кратковременные, но всегда психотические состояния, 2) нарушение сознания, 3) амнезия.
Патологический аффект представляет собой кратковременное психотическое состояние, внезапное возникновение которого связано с психотравмирующими факторами.
Сумеречные
состояния. Их
клиническая картина неоднородна. Данная
форма исключительных состояний в отличие
от остальных может повторно возникать
у одного и того же лица. Преобладают
различные варианты сумеречного
расстройства сознания с дезориентировкой,
полным
отрывом от действительности
и болезненно
искаженным восприятием
окружающего. Глубокая дезориентировка
в окружающем сочетается с сохранностью
сложных взаимосвязанных автоматизированных
действий. Поведение при сумеречном
состоянии сознания обусловлено образным
бредом, галлюцинациями, напряженным
аффектом страха, злобы, тоски и ярости,
что и определяет общественно опасные
действия.
Патологические просоночные состояния ранее описывались под названием «опьянение сном». Большинство авторов подчеркивали частоту агрессивных действий, совершаемых в подобных состояниях.
Судебно-психиатрическая оценка: лица, совершившие общественно опасные действия в исключительном состоянии, признаются невменяемыми. На ПЛ обычно не направляются. Однако иногда есть показания к такому лечению.
53. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (психопатии). Формы расстройства личности, судебно-психиатрическая оценка.
Психопатии — стойкие врожденные или приобретенные характерологические расстройства при общей сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям межличностных отношений и адаптации к окружающему.
Психическая дисгармоничность при психопатии зависит от чрезмерной выраженности одних психических свойств и недоразвития других. Так, например, повышенная эмоциональная ранимость и возбудимость при слабости волевого контроля за поведением и реакциями. Тревожность, неуверенность и подозрительность — при недостаточности адекватной оценки окружающего и чувства реальности, эгоцентризм, чрезмерные притязания в своей значимости — при отсутствии реальных к этому способностей, возможностей и т. п. Указанные психические свойства присущи в некоторой степени нормальной в психическом отношении личности, но они в ней представлены в сбалансированном виде.
Применительно к определению психопатических состояний из множества психических свойств и их совокупности имеются в виду преимущественно те, которые приводят к нарушению межличностных отношений и к социальной дезадаптации личности.
Выделяются следующие формы психопатий:
возбудимая,
паранойяльная,
шизоидная,
психастеническая,
истерическая,
аффективная и ряд других.
Возбудимая психопатия отличается бурными аффективными проявлениями раздражения, недовольства и гнева в ситуациях, которые не отвечают интересам больного, или в случаях, когда ему может казаться, что ущемляют его права, и т. д. Лица с такой формой психопатии легко вступают в конфликты с окружающими и нередко совершают агрессивные поступки.
Паранойяльная психопатия. Лица, страдающие этим заболеванием, имеют склонность к образованию сверхценных и паранойяльных идей. Сверхценные и паранойяльные идеи могут иметь различное содержание: отношения ревности, изобретательства, реформаторства и т. д.
Шизоидная психопатия. Эти лица характеризуются необщительностью, замкнутостью, крайне трудно вступают в контакт с окружающими. В детстве любят играть в одиночестве, в тихие и спокойные игры, чаще всего дома, никогда не делятся своими переживаниями с родителями, со сверстниками, не могут найти с ними общего языка. В дальнейшем, в силу обстоятельств, устанавливают с окружающими дружеские отношения, но контакт всегда формальный.
Психастеническая психопатия. Ядром психастенической личности является тревожность и неуверенность в себе. С детства у таких лиц отмечается застенчивость, повышенная впечатлительность, постоянная боязнь сделать что-нибудь не так.
Истерическая психопатия прежде всего отличается комплексом поведенческих проявлений, рассчитанных на внешний эффект: театральность, нарочитость, стремление представлять свои действия в выгодном свете, приписывая себе несвойственные достоинства и особые качества или просто придумывая какие-либо эффектные события, где рассказчик играет главную, иногда героическую роль.
Астеническая психопатия. Ее основным признаком, как видно уже из названия, является повышенная утомляемость, невозможность длительно сосредоточивать усилия на одном деле. Расстройства привычек и влечений.
Импульсивные влечения — также имеется неосознаваемое стремление, овладевающее рассудком лица, к совершению поступков и действий, неадекватных существующей ситуации, несвойственных установкам личности и несовместимых с его интересами.
Дипсомания — периодически возникающие непреодолимые влечения к злоупотреблению алкоголем.
Дромомания — непреодолимое влечение к перемене мест, бродяжничеству. Без какой-либо оценки последствий своего поступка больной оставляет работу, семью и отправляется в поездку куда попало без учета возможностей оплаты предстоящих расходов.
Клептомания — импульсивное влечение к воровству. Хищения немотивированны, нередко совершенно ненужных вещей. Украденные вещи остаются без употребления, выбрасываются, дарятся знакомым.
Пиромания — страсть к поджогам, совершается без злого умысла причинить кому-либо ущерб.
Суицидомания — немотивированное стремление к самоубийству. В этих случаях отсутствуют как внешние, так и внутренние причины — болезненные состояния.
Судебно-психиатрическая оценка: психопаты при совершении уголовно наказуемых деяний, как правило, признаются вменяемыми, за исключением случаев глубокой декомпенсации, которая может быть приравнена к психотическому состоянию у лиц с паранойяльной психопатией. Определенные трудности возникают при оценке вменяемости или невменяемости лиц с паранойяльными вариантами психопатий. Здесь необходимо отграничить паранойяльные идеи от сверхценных, так как в зависимости от квалификации характера этих идей определяется судебноэкспертное заключение, т. е. испытуемый при наличии у него паранойяльных идей признается невменяемым. Что касается дееспособности и законности сделок лиц, страдающих психопатиями, то это редко бывает поводом для назначения судебно-психиатрической экспертизы.
54. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. Клинические проявления, судебно-психиатрическая оценка.
Наиболее выраженные и острые психические расстройства наблюдаются в крайне экстремальных ситуациях: угроза жизни, благополучию и т. д. Принято считать, что реактивные состояния отвечают триаде Ясперса: содержание психической травмы отражается в клинической картине; психические расстройства возникают после психической травмы и обычно проходят после ее минования.
Аффективно-шоковые реакции проявляются картиной двигательного возбуждения или заторможенности вплоть до ступора. Реакции с возбуждением часто протекают на фоне функционального сумеречного помрачения сознания. Поведение больных в этот период хаотично, беспорядочно. Их поступки бессмысленны, а иногда и во вред себе. Так, например, во время пожара лица, охваченные таким хаотическим возбуждением, могут выброситься из окна и погибнуть, хотя непосредственной угрозы для жизни могло и не быть.
После выхода из такого состояния больные плохо помнят о происшедшем, испытывают состояние общей слабости, вялости и апатии.
При аффективно-шоковых реакциях с заторможенностью может наступить частичная или полная обездвиженность (состояние ступора). Лица в таком состоянии испытывают трудности в выполнении действий.
Неврозы — это группа психических расстройств, возникающих под влиянием психических травм, сопровождающихся нарушением общего самочувствия и различных соматовегетативных функций, эмоциональной неустойчивостью, повышенной психической истощаемостью при достаточно сохранной оценке окружающего и осознания факта своего болезненного состояния. Им не свойственны такие тяжелые формы психических расстройств, как бредовые идеи, галлюцинации, интеллектуальные расстройства и т. д. Психическая травма может быть обусловлена острым эмоциональным стрессом или невыраженными, но длительными неприятными переживаниями при отсутствии положительной эмоциональной поддержки.
Для клинической картины неврастении типична выраженная истощаемость всех психических процессов. Больные быстро устают от любой нагрузки, настроение у них лабильное, легко возникают взрывы аффекта, реакции раздражительности. Отмечаются расстройства сна, они плохо засыпают или сон у них поверхностный с многократными пробуждениями, после сна не чувствуют отдыха. Больные плохо переносят громкие звуки, яркий свет, жалуются на головные боли, неприятные ощущения в теле.
Психические расстройства в клинической картине неврастении позволили условно выделить три ее стадии: гиперстеническую, раздражительной слабости (переходная) и гипостеническую.
Невроз навязчивости — это форма психических расстройств, при которых у больных возникают непроизвольные навязчивые мысли, страхи, действия, воспринимаемые ими как чуждые, но от которых они не могут освободиться.
При обсессивном варианте больные жалуются на навязчивые воспоминания (вспоминают отдельные фамилии, неприятные ситуации), счет (окон, этажей и т. д.), представления (неприятные ситуации, пережитые ранее больным, а также известные ему из книг или других источников). Больной осознает чуждость для него этих психических проявлений, но не может от них освободиться. Они мешают ему участвовать в той или иной деятельности, утомляют его.
Соматоформные расстройства (ипохондрики). Ведущими клиническими проявлениями у больных этой группы являются постоянные жалобы на соматические заболевания. Они часто посещают врачей различных специальностей с целью обнаружения у них соматической патологии. Больные испытывают разнообразные неприятные ощущения в отдельных частях тела, которые по своим особенностям подчас соответствуют той или иной соматической болезни или группе болезней.
Судебно-психиатрическая оценка: больные с неврозами и соматоформными расстройствами редко бывают субъектами проведения судебно-психиатрических экспертиз. Вменяемы, как правило. Однако в редких случаях у больных с обсессивно-импульсивным неврозом, паническими атаками могут возникать состояния, когда они утрачивают контроль за своим поведением. В период реактивного состояния лицо, совершившее преступление, не может предстать перед следствием или судом и нести наказание. Все эти меры могут быть применены к нему после выхода из реактивного состояния. В редких случаях при затяжном течении реактивного психоза с неблагоприятным прогнозом больные освобождаются от отбывания наказания и направляются на ПЛ.
55. Умственная отсталость (олигофрения): формы, клиническая картина, судебно-психиатрическая оценка. Общественно опасные деяния лиц с умственной отсталостью.
Умственная отсталость или олигофрения — патологическое состояние, обусловленное поражением мозга во время родов или на первом году жизни, расстройствами метаболизма, врожденными уродствами, а также хромосомными аномалиями, в клинике которых проявляется синдром относительно стабильного интеллектуального недоразвития, ведущий к большим затруднениям в социально-трудовой адаптации.
Формы олигофрении:
1. Эндогенной природы. Среди этих олигофрений, развивающихся в результате хромосомно-генетических нарушений, одной из самых распространенных форм является синдром Дауна. 2. Внутриутробного генеза. К этой группе относятся формы, в происхождении которых имеет значение поражение зародышевых тканей вирусами.
3. Обусловленная постнатальными вредностями. Наиболее частыми и неблагоприятными причинами являются родовые травмы и асфиксия новорожденных, которые могут сочетаться.
Психические расстройства:
Различают три степени психического недоразвития (по глубине и тяжести психических расстройств) — идиотию, имбецильность и дебильность. Все эти формы олигофрении объединяются глобальным характером психического недоразвития с акцентом поражения человеческих функций — мышления и относительной сохранностью более филогенетически древних инстинктивных особенностей человека.
Идиотия — наиболее тяжелая форма олигофрении, характерной чертой которой является недостаточность реакции на окружающее. Речь, как правило, не развивается, речь окружающих воспринимается с крайним трудом, смысл ее остается непонятным, воспринимается лишь интонация. Нуждаются в уходе, не могут без него самостоятельно жить. Эмоции крайне скудны и связаны с самочувствием, с удовлетворением элементарных потребностей. Нередко выражены аффекты злобы и гнева, которые находят внешнее проявление в двигательном возбуждении со склонностью к ярости и с агрессией по отношению к окружающим и себе.
Имбецильность — средняя степень олигофрении. Психическое развитие у имбецилов значительно выше, чем у страдающих идиотией, реакции на окружающее разнообразнее и оживленнее. Имбецилам удается овладеть речевой функцией, однако словарный запас ограничивается несколькими десятками слов, иногда они произносят даже короткие фразы, речь состоит только из существительных и глаголов, косноязычна. Мышление крайне конкретное, хотя имеется способность к элементарному обобщению. Больные с имбецильностью обладают элементарными навыками самообслуживания.
Дебильность — легкая степень олигофрении, отличающаяся характерными чертами интеллектуальной недостаточности в виде рутинности мышления, отсутствия способности к абстрактному мышлению.
Дебильность значительно труднее распознается, поскольку отсутствуют грубые расстройства, как при имбецильности. Дебилам под силу простейшие обобщения, но более высокий уровень абстрактных понятий им не удается. Словарный запас у дебилов может быть достаточно большим, но речь их однообразна, бедна, мышление малопродуктивно. Они иногда неплохо ориентируются в простейших жизненных, чаще бытовых, вопросах и способны к самостоятельной жизни. Они могут закончить начальную или вспомогательную школу, устраиваются на простую работу, вступают в брак.
Эмоциональные и волевые особенности личности при дебильности более развиты и выражены ярче, чем при имбецильности, характерологические особенности их разнообразны, но отличаются и общими чертами — недостаточной способностью к самообладанию, к подавлению влечений, повышенной внушаемостью, в связи с чем они могут попадать под влияние других.
Судебно-психиатрическая оценка: признаются недееспособными и нуждающимися в опеке всех испытуемых с диагнозом олигофрении в стадии идиотии и имбицильности. Аналогичная экспертная оценка выносится и в случаях глубокой дебильности. Испытуемые с более легкими степенями дебильности признаются, как правило, дееспособными.