Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

Виды кататонического возбуждения (степени выраженности):

•экстатическое – больные подвижны, много говорят, речь с патетикой (с возвы-

шенными фразами и оборотами), с оттенком экстаза, декламируют стихи и пр.;

•гебефреническое – преобладают дурашливость, нелепые, грубые шутки, не-

уместные, непристойные действия, немотивированная и необоснованная весё-

лость;

•импульсивное – неожиданные, внезапные действия, часто разрушительного и агрессивного характера;

•немое – двигательное неистовство с агрессией и разрушительными действиями,

направленными на себя и окружающих.

Гебефренический синдром

Геба – богиня юности. Синдром характерен для шизофрении, развивается в детском,

юношеском возрасте, имеет неблагоприятное, злокачественное течение (с быст-

рым формированием выраженного эмоционально-волевого дефекта).

140

Длительно сохраняющееся кататоническое возбуждение с грубыми поведенческими расстройствами на фоне эмоциональной и когнитивной дефицитарности: подвижны,

многоречивы, дурашливы, неуместно и грубо шутят, гримасничают, настроение обычно бессодержательно, немотивированно весёлое, но также может быстро меняться и ста-

новиться злобным.

Синдромы помрачённого сознания

141

Делирий

Делирий – наиболее частый вариант помрачения сознания, может возникать в ответ на любые внешние (экзогенные) вредности, в том числе в связи с интоксикациями (психо-

активными веществами, в том числе алкоголем и наркотиками, лекарствами, интокси-

кациями при инфекционных заболеваниях, при почечной, печёночной недостаточности

и пр.), тяжёлыми соматическими заболеваниями, в остром периоде черепно-мозговой травмы, острого нарушения мозгового кровообращения и др.

Клиническая картина:

• Все признаки помрачения сознания (критерии К. Ясперса):

o недоосмысление происходящего вокруг, отстранённость;

oаллопсихическая дезориентировка (в происходящем вокруг – месте, вре-

мени, ситуации);

oчастичная амнезия (обычно сохраняются отдельные воспоминания как о реальных событиях, происходивших с больным в этот период, так и о пси-

хотических переживаниях).

•Дополнительно:

oВозможны иллюзии, истинные галлюцинации (часто зрительные) и вто-

ричный бред.

o Характерны эмоциональные нарушения: беспокойство, тревога, страх,

роагрессивным поведением).

o Характерны нарушения ночного сна: кошмары, бессонница.

Обычно состояние возникает быстро (часы, дни), характерны суточные колебания вы-

раженности (ундулирующее течение) с ухудшением в ночное время.

Течение зависит от вызвавших причин. Например, при делирии, вызванном интоксика-

циями, длительность определяется временем нахождения токсичных веществ в крови.

В среднем длительность делирия обычно составляет несколько дней (или, возможно,

только ночей), но может значительно варьировать от часов до недель и даже месяцев

(редко).

Этапы развития делирия

Психоз развивается остро, но симптомы нарастают в определённой последовательно-

сти.

1.Нарастающая тревога, беспокойство, гиперестезия, нарушение сна;

2.Иллюзорные расстройства;

3.Гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации;

4.Истинные галлюцинации (преимущественно зрительные), возможны также па-

рейдолические иллюзии + страх, дезориентировка, резкое психомоторное воз-

буждение.

До полного формирования психоза требуется от нескольких часов до двух суток. Утяже-

ление состояния наступает с приближением вечера и ночи. Больные перестают пони-

мать суть происходящего, не могут разобраться в ситуации, не осознают, где находятся.

Развёрнутая картина характеризуется полным преображением всей обстановки – паци-

енты считают, что попали в какое-то помещение, видят людей, испытают страх, пыта-

ются спастись, позвать жену (считают дверью шкафа лестничную клетку и видят там

143свою жену). Убеждают врача, что всё происходит в реальности (вторичный бред). По завершении – частичная амнезия (лучше запоминаются галлюцинаторные образы,

плохо – реальные события). Пациент может рассказать о своих галлюцинациях. Боль-

ных удивляет то, что произошедшее за несколько дней было лишь одним вечером.

По характеру течения выделяют варианты:

•Абортивный делирий – продолжительностью несколько часов;

•Пролонгированный делирий – тяжёлый, резистентный к терапии, продолжаю-

щийся длительное время. Является угрожающим жизни состоянием. Сюда отно-

сят: профессиональный делирий (убеждение больного в том, что он находится у себя на работе, совершая действия, связанные с его профессией: подписывает бу-

маги, копает землю, укладывает кирпичи) и мусситирующий делирий (пациент совершенно недоступен контакту, речь – бессвязное бормотание, хаотичные дви-

жения в пределах постели, с постели подняться не может, тотальная амнезия на выходе).

Исход делирия зависит от тяжести органического поражения (интоксикации, инфек-

ции, травмы головы, сосудистой недостаточности и др.). В большинстве случаев завер-

шается полным выздоровлением. В 20% случаев наблюдаются тяжёлые формы дели-

рия, приводящие к стойкому органическому дефекту (корсаковский синдром, демен-

ция) или смерти (отёк мозга, дыхательная и сердечная недостаточность).

Аменция

Аменция – это грубое помрачение сознания с полной дезориентировкой в месте, вре-

мени и собственной личности, недоступностью для контакта, бессвязностью мышле-

ния, растерянностью, отрывочными галлюцинациями, бредовыми идеями и призна-

ками резкого физического истощения.

Наблюдается при тяжёлых экзогенно-органических заболеваниях, фебрильной шизо-

френии. Возникает чаще всего как проявление длительных истощающих соматических заболеваний.

144Также возникает остро, но из-за чрезвычайных нарушений гомеостаза и основных жиз-

ненных функций контакт с больным быстро утрачивается, возбуждение ограничено пределами постели. Слова и фразы остаются непонятны, неразборчивы, речь обрыви-

стая. Пациент не может реагировать на слова врача, не выполняет инструкций. В даль-

нейшем никаких воспоминаний о психозе не остаётся.

Продолжительность может быть несколько больше, чем при делирии. Тяжесть физиче-

ского состояния указывает на высокий риск смертельного исхода. Если больного уда-

ётся спасти, то обычно возникает выраженный органический дефект (деменция, корса-

ковский синдром, астенические состояния).

Онейроид

Онейроидное помрачение сознания (от греч. oneiros – сон, -eides – подобный, похо-

жий) – «сновидное», грёзоподобное помрачение сознания – помрачение сознания с наплывом фантастических сноподобных псевдогаллюцинаций, фантастическим

чувственным бредом (может быть депрессивный или экспансивный) и двигательными расстройствами (кататонический ступор).

Зрительные представления и псевдогаллюцинации следуют одни за другими так, что одна ситуация как бы вытекает из другой (сценоподобность, сноподобность – подобно тому как мы видим сон, только этот «сон» пациент видит в состоянии бодрствования и не может от него избавиться), эти образы могут переплетаться с деталями окружающей обстановки (например, больной чувствует себя в пучине моря, которое изображено на фотообоях в его палате) или восприниматься изолированно от того, что окружает паци-

ента.

Больные ощущают себя участниками действия (т.е. «перевоплощение» в героев грёз – от каких-либо известных исторических персонажей, например Жанны д’Арк, до совер-

шенно неестественных перевоплощений – больной говорит, что он превратился в «13-

е зодиакальное созвездие Сковороды»), находящимися в «центре борьбы добра и зла». Часто это сопровождается чувством восторженности (при экспансивном вари-

145анте, например, пациент чувствует себя спасителем Земли, так как он только что, летая в космосе, остановил руками падающий метеорит), недоумения либо полного ужаса

(при депрессивном варианте – больная находится в полном отчаянии, так как видит,

как на глазах у неё рушится вся Вселенная – «планеты сходят со своих осей и падают на Солнце», «знает», что это она виновата в этом).

Характерна отрешённость от окружающего – погружённость в свои переживания, в то время как реальную обстановку воспринимают лишь частично. Часто можно отметить

«двойную ориентировку» – больной одновременно признаёт, что он физически нахо-

дится здесь (например, в больнице), но на некоем другом (духовном, «астральном» и

пр.) плане он (его душа, аватар, астральное тело и др.) находится совершенно в другом мире. Например, больная при поступлении в стационар говорит, что чувствует, будто

«одновременно» физически находится в приёмном покое больнице, а какая-то часть её

«в это время ползёт улиткой по склону лунного кратера».

Переживания как бы «поглощают», «завораживают», «зачаровывают» больных до со-

стояния двигательного оцепенения – т.е. проявления от кататонического субступора с периодами обездвиженности (застывания) вплоть до развёрнутого кататонического ступора.

После выхода из состояния обычно наблюдается частичная амнезия реальных событий,

воспоминания о болезненных переживаниях сохранены лучше.

Наблюдается преимущественно при шизофрении. В этих случаях полное развитие онейроида обычно проходит ряд стадий (дереализации, иллюзорных, галлюцина-

торно-бредовых расстройств и т.п.), что занимает достаточно большое время. Длитель-

ность онейроида обычно составляет недели.

Сумеречное помрачение сознания

Для сумеречного помрачения сознания характерны:

• Внезапное возникновение и завершение.

146• Нарушение восприятия окружающего: от фрагментарного восприятия до полной отрешённости и дезориентировки.

•Двигательная сфера: от внешне упорядоченного автоматизированного поведе-

ния до выраженного возбуждения.

Варианты:

•Амбулаторные автоматизмы – во время помрачения сознания человек совер-

шает автоматизированные действия, поведение внешне может выглядеть пра-

вильно, выражение лица отрешённо-угрюмое, высказывания стереотипны или отсутствуют. Если сопровождается непроизвольным блужданием: в бодрствую-

щем состоянии – фуга (несколько минут – кратковременная «двигательная буря»)

или транс (более продолжительное время, в том числе с уходами из дома, путе-

шествиями); во время сна – сомнамбулизм (лунатизм).

•Галлюцинаторно-бредовое сумеречное помрачение сознания – продуктивному контакту больной недоступен, но по его поведению можно предположить, что во

время помрачения сознания он испытывает различные виды галлюцинаций (зри-

тельные, слуховые, в том числе императивные, обонятельные и т.п.), вместе с ко-

торыми формируется вторичный чувственный бред (преследования, величия).

Дополнительно присутствуют аффективные расстройства – выраженный страх,

тревога, злоба, восторженность, экстаз. Иногда они могут сопровождаться резко выраженным возбуждением с агрессией и разрушительными действиями. К сча-

стью, такие состояния относительно редки, обычно они становятся предметом разбирательства судебно-психиатрических экспертов.

После выхода из помрачения сознания – полная амнезия (на реальные события и свои переживания), зачастую после выхода – слабость, тяга ко сну, поэтому засыпают в не-

подходящих местах.

Длительность – в большинстве случаев от нескольких минут (обычно) до нескольких

часов (реже).

147Считается, что сумеречное состояние сознания может развиваться у больных с эпилеп-

сией (как эквивалент эпилептического пароксизма или как вариант бессудорожного эпилептического статуса), органическим поражением головного мозга.

32. Психоорганические синдромы.

Под понятием «психоорганический синдром» объединяют все типичные проявления психических расстройств органической природы. Среди рангов психических рас-

стройств этот синдром занимает самое высокое положение. Это означает, что симпто-

матика органических заболеваний может быть весьма разнообразной, поскольку в выс-

ший круг патологии оказываются включёнными и симптомы невротических рас-

стройств, и симптомы функциональных психозов.

Причины возникновения психоорганического синдрома: возрастная атрофия голов-

ного мозга, нейродегенеративные заболевания, черепно-мозговые травмы, инфекци-

онные заболевания ЦНС, новообразования в паренхиме головного мозга, эпилепсия,

соматические и эндокринные заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена

веществ и трофическими расстройствами в ткани головного мозга (сахарный диабет,

почечная и печёночная недостаточности, сердечно-сосудистые заболевания), экзоген-

ные интоксикации (алкоголизм, наркомании, токсикомании).

Признаки психоорганического синдрома:

•Обязательные симптомы: ухудшение сообразительности, снижение трудоспо-

собности, несамостоятельность, слабая социальная адаптация, психопатопо-

добное поведение, усиление восприимчивости к соматическим и инфекцион-

ным заболеваниям.

•Факультативные симптомы: сенестопатии, однообразные галлюцинации, не-

стойкий фрагментарный бред, склонность к образованию сверхценных идей,

выраженные неврологические симптомы.

Критерии диагностики органических психических расстройств:

1.Диагностическая триада Вальтера-Бюэля:

•ухудшение запоминания (вплоть до фиксационной амнезии);

Существуют различные клинические варианты течения психоорганического синдрома:

•Астенический вариант. Преобладают астенические и эмоционально-гипересте-

зические расстройства: истощаемость психических процессов, утомляемость,

ухудшение внимания, лёгкая гипомнезия, психическая гиперестезия, парастезии,

сенестопатии, склонность к дереализации.

•Эксплозивный вариант. Преобладают аффективные расстройства: раздражи-

тельность приобретает черты грубости, злобности. Появляется мрачная подав-

ленность со злобой, гневом, ворчливостью, брезгливостью. Нарастает эмоцио-

нальная лабильность, слабодушие. Снижаются адаптационные возможности ор-

ганизма. Возможны возникновение нозофобий, формирование сверхценных идей.

•Эйфорический вариант. Аффективные расстройства имеют оттенок благодушия,

беспечности. Выражены дисмнезии (т.е. нарушения памяти) и обстоятельность.

Снижается критическое отношение к своей болезни. Появляются и нарастают ги-

подинамия, ухудшение сообразительности. Эмоциональная лабильность сопро-

вождается гневливыми взрывами, после которых следует ощущение беспомощ-

ности, слезливости, слабодушия.

149• Апатический вариант. Аффективные расстройства характеризуются безразли-

чием. Нарастает гиподинамия, инактивность. Резко суживается круг интересов.

Значительно выражены дисмнестические расстройства, обстоятельность, вяз-

кость. Значительно страдает активное внимание.

Кгруппе психоорганических синдромов следует отнести следующие синдромы:

•Церебрастенический синдром;

•Энцефалопатический синдром;

•Корсаковский синдром;

•Эпилептический синдром;

•Слабоумие: олигофрения (см. вопросы 101-106) и деменция (см. вопросы 22 и

23);

•Локальные психоорганические синдромы: поражение долей мозга;

•Острые психоорганические синдромы: оглушённость, сопор, кома.