Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

•макро- и микроптические – галлюцинаторные образы маленького или большого размера;

•экстракампинные – возникающие вне поля зрения (к примеру, позади че-

ловека, внутри него, например, пациент рассказывает, что «видит» внутри своего черепа револьвер).

2.Слуховые:

•Элементарные:

oнеречевые – акоазмы (оклики, неясные шумы, щелчки, стук);

oфонемы (оклики по имени, вопли, стон, плач, вздохи).

•Вербальные – в форме речи. Вербальные галлюцинации могут быть моно-

или поливокальные – один или несколько разных голосов соответственно.

По содержанию слышимой речи выделяют следующие варианты вербаль-

ных галлюцинаций:

oосуждающие – ругают, критикуют пациента, перечисляют его реаль-

3.Тактильные и висцеральные – восприятие каких-либо объектов (что отличает их от сенестопатий!) на поверхности тела (на коже или слизистых, внутри них или под ними) или во внутренних органах (в животе, мозге, сердце и пр.). Объекты могут быть как одушевлёнными (насекомые, черви, колдуны и т.д.) или неоду-

шевлёнными (стекло, иглы, гвозди, антенны и пр.).

4.Вкусовые – появление вкуса (обычно неприятного) в ротовой полости без какого-

либо реального стимула, приёма пищи.

5.Обонятельные – появление запаха без реального стимула. Запах обычно непри-

ятный, мучительный. Появление вкусовых и обонятельных галлюцинаций может приводить больных к мысли об отравленной или испорченной пище, что ведёт к отказу от еды. Иногда больные считают, что сами стали источником неприятных запахов (исходящих изо рта, от тела или связанных с деятельностью кишечника),

в этих случаях они начинают избегать общественных мест, пытаются «замаскиро-

вать» мнимый запах и др.

6.Моторные (кинестетические) – больной чувствует, что его руками двигают, голо-

вой качают и т.д.

По особым условиям возникновения:

•Гипнагогические – при засыпании, гипнопомпические – при пробуждении. Со-

стояния перехода ото сна к бодрствованию и наоборот облегчают возникновение

51галлюцинаций при состояниях, предрасполагающих к их развитию (например, на начальных стадиях алкогольного делирия, на фоне эмоционального стресса).

•Функциональные (рефлекторные) – возникают на фоне другого раздражителя,

но в отличие от иллюзий не замещают его и не смешиваются с ним (например,

слышит стереотипное повторение одного ругательства на фоне шума холодиль-

ника, его шум воспринимается отдельно, но, когда прибор замолкает, пропадают и ругательства).

•При сенсорной депривации (например, галлюцинации Шарля Бонне – возникают у утративших зрение). В целом, во многих случаях уменьшение количества внеш-

них стимулов (например, в ночное время) может приводить к усилению галлюци-

наций (особенно истинных) и ухудшению состояний пациентов.

•Психогенные (внушённые) – после психотравмирующей ситуации (мать, пере-

жившая потерю ребенка, временами слышит, как малыш её зовёт, или видит его силуэт на улице, такие галлюцинации обычно мимолётны и могут быть близки к иллюзиям), во время гипноза или при пробах на готовность к галлюцинациям.

В связи с тем, что течение делириозного помрачения сознания может носить волно-

образный, ундулирующий характер, в практической работе бывают необходимы пробы на готовность к развитию галлюцинаций. Наиболее простая в использовании из них – проба «чистого листа» (проба Рейхардта): больному дают чистый лист бу-

маги и просят всмотреться и рассказать, что нарисовано или написано на нём. Эту просьбу сопровождают некоторым внушением, убеждая пациента, что некий рису-

нок на листе действительно есть. Пациенты, находящиеся в люцидном (светлом)

промежутке или на начальных стадиях развития делирия, т.е. предрасположенные к развитию истинных галлюцинаций, через некоторое время начинают видеть на чи-

стом листе различные образы.

52

Истинные и ложные галлюцинации

По особенностям восприятия галлюцинаторных образов выделяют истинные и ложные

(псевдо-) галлюцинации.

Истинные галлюцинации в восприятии больного обладают теми же признаками реаль-

ности, что и окружающие предметы и явления (т.е., например, галлюцинаторный голос

53слышится таким же, как голос реального собеседника, галлюцинаторные образы крыс на полу кажутся настолько реальными, что больной начинает давить их ногами, рубить топором и т.д.), они естественным образом вписываются в окружающую среду (т.е. гал-

люцинаторные образы проецируются в окружающее пространство). Больные убеж-

дены, что воспринимают эти образы точно так же, как и остальной мир, т.е. при помощи своих органов чувств. Часто им кажется, что окружающие испытывают те же самые пе-

реживания, но по непонятным причинам скрывают это. Истинные галлюцинации обычно влияют на поведение больного, которое становится соответствующим содер-

жанию галлюцинаторных образов (ловят то, что видят, убегают, спасаются, нападают и т.д.). Истинные галлюцинации чаще встречаются при экзогенных психозах, наиболее яркий пример – зрительные галлюцинации при алкогольном делирии («белой го-

рячке»).

Псевдогаллюцинации по своим особенностям наиболее близки к образам представле-

ний, которые может воспроизвести в своей памяти или фантазии почти каждый из нас.

Псевдогаллюцинации при этом отличаются от нормальных, физиологических представ-

ляемых образов большей стойкостью, детализированностью, яркостью, а главное, не-

произвольностью (отсутствием необходимости в волевых усилиях, которые нужно при-

ложить, чтобы представить себе тот или иной образ вместе с невозможностью волевым усилием прекратить это представление, избавиться от представляемого образа).

Так как в случае псевдогаллюцинаций мысленный образ возникает сам по себе, без собственных усилий и избавиться от него у больных не получается, они обычно начи-

нают считать, что этот образ им «показывают» каким-то научным прибором, «насы-

лают», «внушают на расстоянии» и т.д., т.е. формируется «чувство сделанности» гал-

люцинаторных образов (бред воздействия). Больные обычно отмечают, что восприни-

мают эти образы не при помощи своих органов чувств, как это бывает при обычном восприятии (т.к., например, они не могут заткнуть уши или закрыть глаза, чтобы пере-

стать их воспринимать). Чаще всего они указывают, что «слышат» голоса «мозгом» или

«видят» зрительные образы «внутренним оком», т.е. эти образы сразу возникают у них

54на психическом уровне.

Псевдогаллюцинаторные образы воспринимаются не такими, как образы, формирую-

щиеся при восприятии реальных объектов, – они лишены чувственной яркости и свой-

ственной реально воспринимаемым объектам телесности. Псевдогаллюцинации про-

ецируются в субъективное пространство («пространство представлений»), не связан-

ное с реальной окружающей обстановкой. Соответственно, например, люди с псевдо-

галлюцинациями обычно не пытаются локализовать источник слышимых ими «голо-

сов» (в отличие от истинных галлюцинаций, при которых источник слуховых галлюци-

наций больные всегда локализуют где-то в реальном пространстве – в коридоре, за ок-

ном и пр.), а про зрительные образы говорят, что видят их в каком-то другом, отличном от реального, измерении.

Псевдогаллюцинации не влекут за собой непосредственного галлюцинаторного по-

ведения, связанного с реальным пространством, т.е. пациентам нет нужды присматри-

ваться к чему-то объективно несуществующему, они не пытаются, например, ловить

руками или топтать то, что воспринимают в своих галлюцинациях, они не разговари-

вают вслух со своими слуховыми псевдогаллюцинациями и пр. Таким образом, по по-

ведению пациента судить о наличии у него псевдогаллюцинаций сложно – иногда лишь некоторые паузы между фразами и внезапные перемены темы разговора могут свиде-

тельствовать о наличии псевдогаллюцинаций (при этом и в данном случае такие при-

знаки необходимо дифференцировать со шперрунгами и разорванным мышлением).

Псевдогаллюцинации наиболее характерны для шизофрении.

12. Иллюзии. Дифференцирование иллюзий от галлюцинаций.

Иллюзии – восприятие с неправильным узнаванием реально существующих предметов и явлений. Другими словами, предмет воспринимается неверно, не тем, чем он явля-

ется на самом деле (например, блестящий на дороге предмет в первую минуту кажется монетой, а при ближайшем рассмотрении оказывается кусочком стекла). При психосен-

55 сорных расстройствах, в отличие от иллюзий, объекты узнаются верно, но искажённо.

Иллюзии невнимательности: возникают при недостатке внимания или в условиях, за-

трудняющих восприятие (шум, недостаток освещения, большое расстояние и др.).

Например, вместо одного слова слышится другое, близкое по звучанию (к примеру, на вечеринке, когда рядом играет громкая музыка), незнакомый человек издалека

принимается за знакомого и т.д. Возникновению подобных иллюзий часто способ-

ствуют ожидание восприятия определённого объекта («человек видит то, что ожидает увидеть»), например, человеку, собирающему грибы в лесу, в первое мгновение опав-

ший лист может показаться грибом, так как его восприятие в настоящее время настро-

ено на восприятие грибов. Иллюзии этого типа исправляются сразу же, как только мы сосредоточим наше внимание на воспринимаемых объектах или получим о них допол-

нительную информацию (например, рассмотрим человека, вначале принятого за зна-

комого, с более близкого расстояния).

Аффективные иллюзии (аффектогенные иллюзии). Возникают на фоне аффекта (выра-

женной эмоциональной реакции) страха, тревоги. Тревожно-мнительный человек, иду-

щий в позднее время в незнакомом месте, слышит за собой шаги преследователя, в

тенях деревьев видит притаившихся людей; больной с бредом преследования, ожида-

ющий, что его могут убить, на высоте страха, вызванного этими мыслями, слышит в нейтральных словах окружающих его людей угрозы в свой адрес, ругательства, обвине-

56ния (вербальные иллюзии), случайный предмет в руках соседа по палате кажется но-

жом, фонендоскоп в руках врача – удавкой и т.д. Иллюзии данного типа обычно по-

нятны с точки зрения преобладающего в настоящий момент аффекта и могут приводить

к поступкам, отражающим эти переживания (например, защищая себя от мнимых пре-

следователей, больной может напасть на них сам).

Иллюзии невнимательности и мимолётные аффективные иллюзии в ситуациях, пред-

располагающих к волнению, могут возникать у лиц без психических расстройств.

Иллюзии, возникающие по механизму аффектогенных при помрачениях сознания или бредовых и аффективно-бредовых психозах, отличаются отсутствием критики к этим расстройствам, относительной стойкостью; они, как и галлюцинации, могут приводить к опасному поведению больных.

Парейдолические иллюзии или парейдолии – зрительные иллюзии, возникающие при рассматривании конфигураций линий (узоров), теней, расцветок различных объектов или поверхностей, в которых эти реальные объекты претерпевают причудливо-

фантастическую трансформацию: в рисунках обоев, бликах света на стенах, облаках на небе больные начинают видеть необычные, подчас экзотические растения, животных,

людей, сцены различного содержания. Иногда эти образы как бы оживают, начинают трансформироваться, что воспринимается как их движение или развитие некого сю-

жета (больные, прежде переносившие подобные состояния, столкнувшись с ними вновь, называют их "мультиками"). Парейдолии возникают непроизвольно (помимо воли), обычно они мало связаны с каким-либо аффектом и не исчезают, когда внимание сосредотачивается на восприятии тех объектов (узоров и пр.), на основе которых они развиваются.

Парейдолические иллюзии возникают при интоксикациях некоторыми психоактив-

ными веществами (например, психодислептиками – каннабиноидами, ЛСД и пр.), при

делириозном помрачении сознания, на начальных стадиях которого они предше-

ствуют развитию галлюцинаций (!).

Иногда выделяют ещё один вид иллюзий – иллюзии узнавания:

57• Симптом «отрицательного двойника» (синдром Капгра) – знакомые люди вос-

принимаются как незнакомые (например, родственники или близкие были заме-

нены двойниками, злоумышленниками, которые являются их точной копией).

•Симптом «положительного двойника» (синдром Фреголи) – незнакомые люди воспринимаются как знакомые (в посторонних, случайных людях узнают своих знакомых, родных и пр.).

В основе иллюзий узнавания может быть нарушение восприятия лиц (патология, близ-

кая к прозопагнозии (утрата способности узнавать лица людей), – гипоили гипери-

дентификация лиц), но может быть и нарушение мышления – бред.

Основное отличие иллюзий от галлюцинаций – это неправильное восприятие ре-

ально существующих объектов и предметов; при галлюцинациях воспринимаются не существующие объекты (то есть это «восприятие без объекта»).

13. Особенности галлюцинаций при различных психических заболеваниях.

Галлюцинации при остром и хроническом алкогольных галлюцинозах. Выражаются вербальными галлюцинациями, при этом голоса, как правило, не обращаются непо-

средственно к больному, а обсуждают его между собой (антагонистические галлюци-

нации), называя его в третьем лице («он подлец», «совсем стыд потерял», «пропил все свои мозги»). Характеры поливокальные галлюцинации (голоса множества разных лю-

дей), которые делятся на два лагеря – одни ругают больного «за пьянку» и пр., а другие

– напротив, защищают его. Галлюцинации истинные – голоса людей слышат откуда-то со стороны («из-под окна» или «из коридора»). Критического отношения обычно нет.

При делирии галлюцинации истинные, представлены яркими, пугающими образами.

Чаще возникают при засыпании (гипнагогические галлюцинации).

Яркими гипнагогическими галлюцинациями характеризуется течение нарколепсии (па-

58

тология, характеризующаяся частым и преждевременным возникновением фазы быстрого сна (уже через 10 мин после засыпания), что клинически проявляется при-

ступами резкого снижения мышечного тонуса (катаплексией), яркими гипнагогиче-

скими галлюцинациями, эпизодами выключения сознания с автоматическим поведе-

нием или состояниями «бодрствующего паралича» по утрам после пробуждения).

При отравлении тетраэтилсвинцом (компонент этилированного бензина) иногда воз-

никает ощущение присутствия волос во рту, и больной всё время безуспешно старается очистить рот.

При кокаиновой интоксикации (как и при отравлении другими психостимуляторами,

например, амфетамином) описаны тактильные галлюцинации с ощущением ползания под кожей насекомых и червей (симптом Маньяна). При этом больной часто царапает кожу и пытается извлечь воображаемых тварей. Может сопровождаться бредом одер-

жимости (поражённости) паразитами («дерматозойный бред») – в этих случаях боль-

ные проявляют неутомимую бредовую активность, постоянно обращаются к врачам-

дерматологам, сами активно борются против паразитов (лечатся мазями, втираниями,

постоянно моются, меняют и дезинфицируют белье, иногда самостоятельно пытаются извлечь паразитов иголкой или сделав разрез); дополнительно могут присутствовать зрительные иллюзии – больные собирают грязь, отшелушенные слои кожи и показы-

вают их окружающим как обнаруженных паразитов.

При шизофрении характерны псевдогаллюцинации. Галлюцинации при шизофрении никогда не встречаются как отдельный синдром. Они всегда вписываются в общую кар-

тину болезни и соответствуют основному лейтмотиву содержания бреда. Обычно они имеют сложную фантастическую картину, либо элементы чуждости, принуждения и влияния на человека помимо его воли. Слуховые псевдогаллюцинации при шизофре-

нии, как правило, императивны, имеют навязчивый и угрожающий характер. Зритель-

ные псевдогаллюцинации чаще несут фантастический характер.

14. Гипнагогические психические расстройства.

59Гипнагогические галлюцинации характеризуются появлением при засыпании паци-

ента, когда пациент закрывает глаза. Встречаются при делирии, нарколепсии, шизофре-

нии, интоксикации ПАВ, переутомлении, перенапряжении в связи с напряжённым ин-

теллектуальным трудом и недостаточным сном.

К ним относятся ментизм, оглушённость, галлюциноз, делирий, психосенсорные и ве-

стибулярные расстройства.

15. Мышление. Нарушение по темпу и форме.

Мышление – процесс опосредованного и обобщённого познания реальности. Мышле-

ние раскрывает отношения и связи между предметами, а также, двигаясь ко всё более глубокому познанию бытия, их свойства и сущность.

Мышление в зависимости от того, чем оно оперирует, делят на 3 вида:

1.Предметно-действенное (ручное) мышление – процесс мышления, заключаю-

щийся в практической преобразовательной деятельности, осуществляемой с