Клиника
Особенности клинической картины зависят от возраста, локализации, защитных сил больного, характера инфекции, вирулентности возбудителей, а также от проводимого лечения.
После короткой продромальной стадии заболевание начинается остро и различно в зависимости оттого, что выступает на первый план - септицемия или местное воспаление.
В зависимости от тяжести и быстроты течения острого остеомиелита принято подразделять его на отдельные формы. Большинство детских хирургов придерживается классификации остеомиелита, предложенный Т.Л.Краснобаевым, который различал три формы заболевания:
1)токсическую (адинамическую); 2)септикопиемическую с метастазами в костях и паренхиматозных органов; 3) с преобладанием местных симптомов.
Клиника
Разумеется, подразделение на отдельные формы носит условный характер в силу существования разнообразных переходных форм, особенно в начале заболевания.
Клиника и течение острого остеомиелита в последние годы значительно видоизменились прежде всего в связи с широким применением антибиотиков и увеличением числа антибиотикорезистентных штаммов возбудителей заболевания с возрастанием числа доострых и вяло текущих остеомиелитов и тяжело протекающих форм, особенно у детей периода новорожденности, у которых болезнь сопровождается быстрым наступлением обширных разрушений кости. Это связано и со снижением иммунологических защитных сил матери, создающий пассивный иммунитет своему ребенку. В этом далеко не обязательно повинна предшествующая антибиотикотерапия и немаловажное значение может иметь тот факт, что благодаря широкому применению различных антибиотиков в животновоодстве и в хранении фруктов и овоощей, население оказывается насыщенным ими в процессе жизни.
Клиника токсической (адинамической) формы
Характеризуется молниеносным развитием заболевания с исключительной тяжестью течения, что обусловлено выраженными явлениями интоксикации. Вследствие этого практически трудно определить первичный очаг воспаления. Начало болезни внезапное, температура тела повышается до высоких цифр, сопровождаясь ознобами. Сознание помрачнено или отсутствует, на коже появляются токсические высыпания. Дыхание частое, поверхностное, пульс учащен, слабого наполнения. Быстро нарастает сердечно-сосудистая недостаточность. Известны молниеносные случаи, когда больные погибали в течение 15-24 часов от начала заболевания. При этом врачи не успевали детально обследовать больного, и диагноз устанавливался лишь в паталогоанатомическом отделении. Был у нас такой случай в 80-е годы.
Клиника токсической (адинамической) формы
Больной 16 лет, крупного телосложения поступил в инфекционное отделение с подозрением на менингит в пятницу. В понедельник детским хирургом переведен в отделение гнойно-экстренной хирургии ДРКБ. Выставлен диагноз острый гематогенный остеомиелит бедренной и подвздошной костей. Произведено дренирование флегмоны. Больной на вторые сутки умер от нарастающей острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Диагностика и лечение были запоздалыми.
Клиника токсической (адинамической) формы
Врачи, чаще всего, наличие многократной рвоты, одышку, тахикардию, приглушенные или глухие тоны сердца, иктеричность кожи и склер, коматозное состояние принимают за менингит или другое инфекционное заболевание. В любом случае, и при этой форме, на фоне общих симптомов можно определить и местные проявления - больной щадит пораженную конечность, но, как правило, не может указать, где именно болит. Однако, внимательно наблюдая за реакцией ребенка при последовательном осмотре, пальпации и различных движениях в конечностях можно выявить нарушения в объеме движений, некоторую контрактуру. При болезненности, мимика больного будет изменяться, даже если он находится в очень тяжелом состоянии. Пальпация конечности должна быть последовательной и довольно интенсивной. Чаще следует искать поражение в верхнем метафизе бедренной кости, затем большой берцовой и плечевой костях.
В любом случае зачастую нам не хватает внимательности и желание быстро поставить диагноз и определить больного в любой стационар приводит к трагическим последствиям. В недалеком прошлом эта форма заболевания нередко приводила к летальному исходу. В настоящее время в связи с повышением квалификации врачей, наличием дополнительных возможностей, значительно улучшились диагностика и лечение, и снизился процент летальных исходов.
Септико-пиемическая форма
Наиболее часто встречающаяся форма гематогенного остеомиелита у детей. Эта форма также отличается тяжелым течением с доминированием метастатических гнойников в других органах. Симптомы возникают внезапно. Иногда ему может предшествовать короткий продромальный период, при котором ребенок жалуется на общую утомляемость, слабость, головную боль. Температура повышается до 38º-39º и имеет ремитирующий характер. Через некоторое время возникает боль в пораженной конечности. Боль распирающая, чрезвычайно интенсивная, ребенок принимает вынужденное положение в кровати, плачет, не может спать. Даже незначительные прикосновения к конечности вызывает сильные боли. Общее состояние тяжелое. Сознание сохранено, но бывает сопорозное сознание, бред или возбуждение. Это все сопровождается рвотой, жидким стулом. На теле можно увидеть токсическую сыпь, тоны сердца приглушены, тахикардия, одышка.
Септико-пиемическая форма
Местные проявления в первые сутки могут быть неотчетливыми, но при внимательном осмотре можно отметить щажение конечности и вынужденное ее положение. Нередко имеется пастозность мягких тканей и их напряжение при пальпации, которая резко болезненна. Ребенок может не локализовать боль, но реагирует на пальпацию. Со 2-3-го дня появляются более заметные признаки воспаления. Нарастает отек (больше над очагом поражения), болезненность при пальпации отграничивается и становится отчетливой. В этот период можно пропальпировать незначительное утолщение в кости. Позднее, если ребенку не оказана помощь, над припухлостью появляется гиперемия кожи и определяется флюктуация. Для этой формы характерны метастазирование гнойной инфекции и появление пиемических очагов в других костях или паренхиматозных органах. При этом состояние больного становится еще более тяжелым, т.к. присоединившиеся вторичная деструктивная пневмония, гнойный плеврит, перикардит, менингит приводят к развитию сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
Септико-пиемическая форма
При этих формах быстро развивается анемия, снижение общего белка, нарушение соотношения между альбуминами и глобулинами, резкое повышение с-реактивного белка. Диспротеинемия является следствием снижения белковообразующей функции печени и ретикулоэндотелиальной системы. Нарушается водно-солевой обмен, развивается гемоконцентрация, гипокалемия, гипернатриемия, метаболический ацидоз.
Местная очаговая форма
Клинические проявления менее выражены. Ребенок начинает жаловаться на боль определенной локализации, с ограничением движений конечности. При прорыве гнойника в поднадкостничное пространство и снижение давления в костно-мозговом канале, боли слегка стихают.
Дифференциальная диагностика
Диагностика острого гематогенного остеомиелита метафизов и диафизов длинных трубчатых в типичных случаях не трудна.
Септикопиемическую форму остеомиелита следует дифференциировать от таких инфекционных заболеваний как тиф, паратиф, менингит, грипп, корь, скарлатина и др.
В этих случаях необходим тщательный сбор анамнеза (контакты с заболевшим) и внимательный осмотр ребенка несколько раз в течение дня для выявления новых симптомов.