Стеноз легочной артерии: тактика лечения

Хирургическая*

Медикаментозная

планово

• При выраженной симптоматике СН, цианозе или уровне давления в ПЖ рав­ном или превыша­ющем таковой в большом круге

• При бессимптомном течении и давлении в ПЖ около 70 мм рт ст или систолическом градиенте давления около 50 мм рт ст

Профилактика инфекционного

ЭНДОКарДИТа (см. ниже)

Классификация инфекционного эндокардита

По характеру поражения

По течению:

клапанов:

• Первичный (возникает на интактных клапанах) • Вторичный (возникает на уже измененном эндокарде при ВПС, ревматизме)

• Острый (до 2-х месяцев) • Подострый (от 3-х месяцев до 2-х лет) • Хронический / рецидивирующий (3-5 лет и более) • Абортивный (со стойким выздоровлением)

По этиологии*:

По степени активности:

• Грамположительные бактерии (стрептококки, стафилококки, гонококки) • Грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, протей, псевдомонада, синегнойная палочка, клебсиелла) • Бактериальные коалиции • Грибы (кандиды, гистоплазмы, аспергиллы) • Вирусы Коксаки

• Минимальная -1 • Умеренная - II • Высокая - III

Клинические признаки*

Физикальные изменения

Дополнительные методы исследования

Системная инфекция Лихорадка, ознобы, поты, недомогание, слабость, затуманенность сознания, делирий, головная боль, анорексия, похудание, боль в спине, артралгия, миалгия

• Лихорадка • Бледность кожи • Похудание • Астения • Спленомегалия

Анализ крови:

• Анемия ♦ Лейкоцитоз (непостоянно) • Ускорение СОЭ • Положительные посевы крови Анализ спинно-мозговой жидкости:

• Изменение состава спинно-мозговой жидкости

Интраваскулярное повреждение

Одышка, боль в области сердца, инсульт, боль в животе, холодные и болезненные конечности

• Шум в сердце • Признаки сердечной недостаточности • Петехии - кожа, глаза, слизистые оболочки • Пятна Рота, Джейнуэя • Узелки Ослера • Подногтевые кровоизлияния • Инсульт • Микотические аневризмы • Ишемия или инфаркт внутренних органов или конечностей

Анализ мочи:

• Гематурия Ro" ЭхОгСГ (особенно чиеспищеводная)

Артериография

СцИНТИГрафиЯ (миокарда, печени.

селезенки)

Компьютерная томография

Гистология и посев эмболов

Иммунные реакции

Артралгии, миалгии, тендосиновиит

• Артрит • Уремия • Сосудистые феномены • Изменение пальцев по типу "барабанных палочек"

• Протеинурия, гематурия, цилиндрурия, уремия, ацидоз • Повышение уровня поликлональных гамма-глобулинов • Ревматоидный фактор, снижение комплимента, наличие иммунных комплексов • Антитела против тейхоевой кислоты стафилококков

Основные

1. Положительные культуры крови:

1. Наличие заболевания сердца, предраспола­гающего к развитию ИЭ, или в/в введение наркотиков

2. Лихорадка (> 38°С)

3. Сосудистые осложнения

Артериальные эмболии, септический инфаркт легких или миокарда, микотические аневризмы, кровоизлияния (внутричерепные, в конънктиву)

4. Иммунологические проявления

Гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор

5. Микробиологические данные Положительные культуры крови, не соответ­ствующие основному критерию, или сероло­гические признаки активной инфекции микро­организмом, способным вызвать ИЭ

6. ЭхоКГ - данные

Соответствующие диагнозу ИЭ, но не отвеча­ющие основному критерию

А. Наличие типичных возбудителей в двух пробах крови - s. viridans, s. bovis, s. epidermidis, НАСЕК или - s. aureus или энтерококки при инфициро­вании во внебольничных условиях и отсутствии первичного очага или Б. Стойкая бактериемия - >двух положительных культур крови, взятых с интервалом более 12 часов или - > трех положительных культур крови из > 4 отдельных проб (интервал времени между забором первой и последней пробы должен быть более 1 часа)

2. Признаки поражения эндокарда:

А. ЭхоКГ - изменения, характерные для ИЭ - подвижные вегетации или - абсцесс или - новое повреждение искусственного клапана Б. Развитие недостаточности клапана (нарастание или изменение имевшегося ранее шума недостаточно для диагноза)

Профилактика

рекомендуется

не рекомендуется

Группа высокого риска:

Риск не выше, чем в популяции:

• искусственный клапан • ИЭ в анамнезе • «синие» ВПС • оперированные системные легочные шунты

Группа среднего риска:

• изолированный вторичный ДМЖП • оперированный ДМПП или ДМЖП, или открытый артериальный проток • АКШ или трансплантация сердца в анамнезе • пролапс МК без регургитации • функциональные или «невинные» шумы в сердце • ревматическая лихорадка в анамнезе без порока • имплантированный кардиостимулятор • болезнь Кавасаки в анамнезе без поражения клапанов

• другие ВПС (кроме перечисленных выше и ниже) • приобретенные пороки сердца

• гкмп

• пролапс МК с регургитацией и/или утолщением створок

Профилактика

рекомендуется

не рекомендуется

Стоматологические: • экстракция зубов, установка имплантатов, вмешательства на корне зуба и др.

Дыхательные пути: • тонзиллэктомия • операции с нарушением целостности слизистой оболочки • бронхоскопия жестким бронхоскопом

Желудочно-кишечный тракт*: • склеротерапия варикозно-расширенных вен • дилятация стриктуры пищевода • эндоскопическая ретроградная холангиография • операции на желчных ходах • операции с нарушением целостности слизистой оболочки кишечника

Мочеполовые пути: • операции на предстательной железе • цистоскопия • дилятация уретры

Дыхательные пути: • интубация трахеи • бронхоскопия гибким бронхоскопом

(в т.ч. с биопсией)** • тимпаностомия

Желудочно-кишечный тракт: • чреспищеводная ЭхоКГ** • эндоскопия, в т.ч. с биопсией**

Мочеполовые пути: • чрезвагинальная гистерэктомия** • роды • кесарево сечение • при отсутствии инфекции: катетеризация уретры, медицинский аборт, стерилизация, установка внутриматочных средств

Другие: • катетеризация сердца, в т.ч. ангиопластика, стентирование • имлантация электрокардиостимулятора • обрезание

Ситуация

Препарат

Схема применения

Стандартная общая профилактика

Амоксициллин

Взрослые: 2,0 г, дети: 50 мкг/кг внутрь за 1ч до вмешательства

Невозможность приема внутрь

Ампициллин

Взрослые: 2,0 г в/м или в/в, дети: 50 мкг/кг в/м или в/в за 1 мин до вмешательства

Аллергия на Пенициллин

Клиндамицин или

Цефалексин или Цефадроксил* или

Азитромицин или Кларитромицин

Взрослые: 600 мг, дети: 20 мг/кг внутрь за 1 ч до вмешательства

Взрослые: 2,0 г, дети: 50 мг/кг внутрь за 1ч до вмешательства

Взрослые: 500 мг, дети: 15 мг/кг внутрь за 1 ч до вмешательства

Аллергия на Пенициллин и невозможность приема внутрь

Клиндамицин или Цефазолин*

Взрослые: 600 мг, дети: 20 мг/кг в/в за 30 мин до вмешательства

Взрослые: 1,0 г, дети: 25 мг/кг в/м или в/в за 30 мин до вмешательства

Оценка риска

Препарат

Схема применения

Высокий риск

Ампициллин + Гентамицин

Взрослые: ампициллин 2,0 г в/м или в/в + гентамицин 1,5 мг/кг (не более 120мг) за 30 мин до вмешательства; через 6 ч ампициллин 1 г в/м или в/в или амоксициллин 1 г внутрь Дети: ампициллин 50 мг/кг в/м или в/в + гентамицин 1,5 мг/кг за 30 мин до вмешательства; через 6 ч ампициллин 25 мг/кг в/м или в/в или амоксициллин 25 мг/кг внутрь

Высокий риск + аллергия на Пенициллин

Ванкомицин + Гентамицин

Взрослые: ванкомицин 1,0 г в/в в течение 1-2 ч + гентамицин 1,5 мг/кг (не более 120мг); завершить введение за 30 мин до вмешательства Дети: ванкомицин 20 мг/кг в/в в течение 1-2 ч + гентамицин 1,5 мг/кг; завершить введение за 30 мин до вмешательства

Средний риск

Амоксициллин или Ампициллин

Взрослые: амоксициллин 2,0 г внутрь за 1 ч до вмешательства или ампициллин 2,0 г в/м или в/в за 30 мин до вмешательства Дети: амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 ч до вмешательства или ампициллин 50 мг/кг в/м или в/в за 30 мин до вмешательства

Средний риск + аллергия на Аминопенициллин

Ванкомицин

Взрослые: ванкомицин 1,0 г в/в в течение 1-2 ч; завершить инфузию за 30 мин до вмешательства Дети: ванкомицин 20 мг/кг в/в