4.1.6 Особые ситуации

4.1.6.1 Пароксизмальная фибрилляция предсердий

Риск инсульта и тромбоэмболий у пациентов с пароксизмальной ФП изучен в меньшей степени. Доля таких пациентов в клинических исследованиях, в которых изучалась эффективность тромбопрофилактики, обычно была ниже 30%. Риск инсульта у пациентов с пароксизмальной ФП не отличается от такового у пациентов с персистирующей или постоянной ФП [12] и зависит от наличия факторов риска (см. раздел 4.1.1). Следовательно, пациенты с пароксизмальной ФП должны получать пероральные антикоагулянты в соответствии с индексом риска.

4.1.6.2 Периоперационная антикоагуляция

У пациентов с ФП, получающих антикоагулянтную терапию, следует на время прервать лечение антагонистом витамина К перед операцией или инвазивным вмешательством. Многие хирурги проводят операцию только, если МНО составляет <1,5 или даже нормализуется. Риск клинически значимых кровотечений, даже у амбулаторных пациентов, которым проводятся небольшие вмешательства, необходимо соотносить с риском инсульта или тромбоэмболий.

Если применяется варфарин, период полувыведения которого составляет около 36-42 ч, то его следует отменить примерно за 5 дней до операции (примерно 5 периодов полувыведения варфарина), чтобы обеспечить адекватное снижение МНО. Если в качестве антагониста витамина К применятся фенпрокумон, его следует отменить за 10 дней до операции (период полувыведения 96-140 ч). Хирургические и диагностические процедуры, сопровождающиеся риском кровотечения, следует проводить на фоне субтерапевтической антикоагуляции (в течение до 48 ч), не назначая гепарин, учитывая низкий риск тромбоэмболий в этот период. Затем лечение антагонистом витамина К следует возобновить в обычной поддерживающей дозе (без ударной дозы) вечером в день операции (или на следующее утро) при условии адекватного гемостаза. Если операцию или вмешательство приходится проводить на фоне повышенного МНО (>1,5), возможно назначение витамина К (1-2 мг) внутрь в низкой дозе, чтобы нормализовать МНО.

Ведение пациентов с искусственным клапаном сердца или ФП и высоким риском тромбоэмболий может оказаться проблематичным. Во время перерыва в лечении антагонистом витамина К в таких случаях возможно применение НМГ или нефракционированного гепарина (НФГ) в терапевтических дозах.

4.1.6.3 Стабильное заболевание сосудов

У многих пациентов с ФП, получающих антикоагулянты, имеются стабильный атеросклероз коронарных или сонных артерий и/или поражение периферических артерий. Таким пациенты антагонисты витамина К обычно назначают в сочетании с антитромбоцитарным препаратом, чаще всего аспирином. Присоединение аспирина к антагонисту витамина К не приводит к снижению риска инсульта или сосудистых осложнений (включая инфаркт миокарда), но значительно увеличивает частоту кровотечений.

4.1.6.4 Острый коронарный синдром и/или чрескожное интракоронарное вмешательство

В современных рекомендациях предлагается применять аспирин в комбинации с клопидогрелом после ОКС и стентирования (в течение 4 недель после установки металлического стента и 6-12 месяцев после имплантации стента с лекарственным покрытием). Если пациентам не назначают антагонисты витамина К, то это приводит к увеличению смертности и основных сердечно-сосудистых исходов. При этом частота кровотечений достоверно не отличается у пациентов, получающих и не получающих антагонисты витамина К. Частота больших кровотечений на фоне тройной терапии (антагонист витамина К, аспирин и клопидогрел) составила 2,6-4,6% через 30 дней и увеличилась до 7,4-10,3% в течение 12 месяцев. Таким образом, тройная терапия характеризуется приемлемым коэффициентом польза/риск, если ее продолжают в течение короткого срока (например, в течение 4 недель), а риск кровотечений низкий.

В документе, опубликованном рабочей группой ESC по тромбозу и одобренном EHRA и Европейской ассоциацией чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств (EAPCI), рекомендовано избегать имплантации стентов с лекарственным покрытием у пациентов с ФП и проводить тройную терапию (антагонист витамина К, аспирин и клопидогрел) в течение короткого срока после стентирования, а затем продолжать лечение антагонистом витамина К в сочетании с одним антитромбоцитарным препаратом (клопидогрелом или аспирином; табл. 11) [61]. Пациентам со стабильным заболеванием сосудов (т.е. при отсутствии острых ишемических осложнений или чрескожного вмешательства на коронарных артериях/стентирования в течение предыдущего года) показана монотерапия антагонистами витамина К, а одновременно назначать антитромбоцитарные средства не следует. Опубликованные данные обосновывают применение антагонистов витамина К для вторичной профилактики у пациентов с коронарной болезнью сердца. Препараты этой группы по эффективности по крайней мере не уступают аспирину.

Таблица 11. Стратегия антитромботической терапии после стентирования коронарных артерий у больных с ФП и средним или высоким риском тромбоэмболических осложнений (которым требуется пероральная антикоагуляция)

Риск кровотечения	Вмешательство	Стент	Схема антикоагуляции
Низкий или средний (HAS-BLED 0-2)	Плановое	Без покрытия	1 месяц: тройная терапия антагонистом витамина К (МНО 2,0-2,5) + аспирином ≤100 мг/сут + клопидогрелом 75 мг/сут Пожизненно: антагонист витамина К (МНО 2,0-3,0) в виде монотерапии
	Плановое	С лекарственным покрытием	3 (-олимусf) – 6 (паклитаксел) мес: тройная терапия антагонистом витамина К (МНО 2,0-2,5) + аспирином ≤100 мг/сут + клопидогрелом 75 мг/сут. До 12 мес: комбинированная терапия антагонистом витамина К (МНО 2,0-2,5) и клопидогрелом 75 мг/сутb (или аспирином 100 мг/сут) Пожизненно: антагонист витамина К (МНО 2,0-3,0)
	ОКС	Стент с покрытием или без покрытия	6 мес: тройная терапия антагонистом витамина К (МНО 2,0-2,5) + аспирином ≤100 мг/сут + клопидогрелом 75 мг/сут До 12 мес: комбинированная терапия антагонистом витамина К (МНО 2,0-2,5) и клопидогрелом 75 мг/сутb (или аспирином 100 мг/сут) Пожизненно: антагонист витамина К (МНО 2,0-3,0)
Высокий (HAS-BLED≥3)	Плановое	Стент без покрытияс	2-4 недели: тройная терапия антагонистом витамина К (МНО 2,0-2,5) + аспирином ≤100 мг/сут + клопидогрелом 75 мг/сут Пожизненно: антагонист витамина К (МНО 2,0-3,0)
	ОКС	Стент без покрытияс	4 недели: тройная терапия антагонистом витамина К (МНО 2,0-2,5) + аспирином ≤100 мг/сут + клопидогрелом 75 мг/сут До 12 мес: комбинированная терапия антагонистом витамина К (МНО 2,0-2,5) и клопидогрелом 75 мг/сутb (или аспирином 100 мг/сут) Пожизненно: антагонист витамина К (МНО 2,0-3,0)

ОКС – острый коронарный синдром. При необходимости следует проводить гастропротекцию с помощью ингибитора протонной помпы

^aСиролимус, эверолимус, такролимус

^bАльтернативой может быть комбинированная терапия антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0) и аспирином ≤100 мг/сут (в сочетании с ингибитором протонной помпы при необходимости)

^cПо возможности следует избегать имплантации стентов с лекарственным покрытием; если установлен подобный стент, то обоснована более длительная (3-6 мес) тройная антитромботическая терапия.

Lip et al. [61]