6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Учебник_по_технике_энергии_мышц_Том_1_Общие_представления

Нервно-мышечная физиология, лежащая в основе техники энергии мышц

При выборе соответствующей ТЭМ важными определяющими факторами являются как тип мышцы, вовлеченной в конкретное ограничение подвижности, так и характер ограничения. По этой причине в рамках обсуждения диагностики и лечения при помощи ТЭМ разумным будет дать небольшой обзор анатомии и физиологии мышц.

Классификация мышц, применяемая в лечебной технике энергии мышц

Характеристика поперечно-полосатой мускулатуры как «основного механизма жизни», данная Ирвином М. Корром, помогает придать правильное направление манипуляторной медицине (Korr, 1970). Функциональная (кинезиологическая) классификация поперечнополосатых мышц представляет собой простую концептуальную структуру, в рамках которой и обсуждается роль этих мышц в сегментарной дисфункции. В данной системе классификации существуют три пары мышц-антагонистов: мышцы, сокращение которых вызывает движение в сагиттальной плоскости (сгибатели и разгибатели), мышцы венечной плоскости (вызывающие боковое сгибание вправо и влево, или отводящие и приводящие мышцы) и мышцы поперечной плоскости (ротаторы вправо и влево – внутренние и наружные ротаторы, которые называют еще пронаторами и супинаторами).

Все поперечно-полосатые мышцы тела состоят из волокон, принадлежащих, по меньшей мере, к двум из шести классов (исключением является локтевая мышца). Например, мышца-ротатор с правой стороны позвоночника осуществляет ротацию влево и разгибание позвонкового сустава, который она пересекает, хоть основной ее функцией является стабилизация сустава в своих пределах. Эта функциональная классификация в очень большой степени упрощает миологию и кинезиологию, поскольку в ней анатомическое положения и основные плоскости тела являются основой для описания действий мышц и движений суставов.

Одним из вариантов классификации поперечно-полосатых мышц являются их взаимоотношения с суставами. Мышца может быть моносуставной (пересекает только один сустав) или многосуставной (пересекает более одного сустава). Эти два типа мышц важно рассматривать отдельно, поскольку роли их при нормальных и патологических движениях различны. Многосуставные мышцы создают положительный имидж мускулатуры: это мощные массивные структуры, управляемые волевыми усилиями. Хорошая видимость многосуставных мышц связана с их поверхностным расположением в теле. В результате действия рычага, обусловленного расстоянием между осью вращения и местом их прикрепления, они являются максимально механически эффективными.

При нормальном движении роль многосуставной мышцы – в сокращениях короткими, мощными импульсами, которые приводят в движение цепочки костей и суставов в довольно массивных частях тела. Как только эти части тела начинают движение, многосуставные мышцы участвуют в нем по ходу, без особых усилий, указанная же часть тела движется по инерции в заданном направлении, пока мышцы-антагонисты это движение не останавливают. Такие мышечные функции называют фазовыми.

Фазовые мышцы проводят больше времени в состоянии покоя, чем работают. С таким «стилем жизни» фазовых мышц полностью совпадает и их микроскопическое строение. Саркоплазматический ретикулум этих мышц довольно сложен и предназначен для быстрого окисления, гликогенолиза и быстрого транспорта ионов кальция. Простая двигательная единица многосуставной мышцы состоит из многих мышечных волокон (иногда сотен), распределенных по мышце в довольно-таки случайном порядке и активизируемых одним двигательным нервом. При большой силе и высокой скорости сокращения таких мышц им не хватает точности и выносливости.

11

Если фазовым мышцам приходится сокращаться непрерывно, как, например, при рефлекторной защите или при спазме, в них развиваются явления ацидоза, застоя и, в некоторых случаях, значительной болезненности. Каким образом фазовым мышцам приходится участвовать в деятельности, для которой они столь плохо приспособлены? Барри Уайк (1980) проследил ход механорецепторов (ноцицепторов), подобных тельцам Пачини, от суставной поверхности до спинного мозга, где они имеют прямое синаптическое соединение с эфферентами в промежуточно-боковом столбе. Активация ноцицепторов в суставных поверхностях может вызывать немедленную симпатическую реакцию, которая, в свою очередь может стократно усиливаться в дивергентных синапсах паравертебрального ганглия. В результате происходит перенаправление или шунтирование кровотока к коже и крупным мышцам. Это уже предполагает механизм высвобождения норэпинефрина в крупных многосуставных мышцах, покрывающих суставную поверхность. Норэпинефрин оказывает инотропное воздействие на чувствительность концевой пластинки, что было открыто Басмаджяном (1978). Гамма-система становится более сенситивной к стимулам, а это вызывает повышение чувствительности и защитное сокращение крупных мышц, что, в конечном итоге становится источником серьезных болевых ощущений. Определяемая пальпацией защитная реакция мышц при висцеросоматических рефлексах, протекает, по-видимому, схожим образом. Миофасциальные триггерные точки Трэвелла (1983) также выполняют функцию поддержания защитного напряжения в мышцах через нервно-рефлекторную систему обратной связи.

Что более вероятно, ноцицепторы стимулируются не столько при ограничении суставной подвижности, сколько за счет движений суставов, особенно, при аномальных движениях, возникающих в результате адаптации или сверхподвижности. Это может служить объяснением часто наблюдаемого явления, когда симптомы нарушения функции сегмента позвоночника проявляются с «незатронутой» стороны сустава, или возникают в сегментах позвоночника, расположенных выше или ниже дисфункции. Говоря более общими терминами, боль обычно, если не всегда, возникает не в пораженных, а в адаптирующихся частях тела.

Такие реакции многосуставных мышц на патологическое движение, как неправильные двигательные паттерны в результате соматических дисфункций, стрессовая статика при поддержании позы и травмы, являются адаптивными. Например, одиночная позвоночная сегментарная не нейтральная суставная дисфункция, которая вызывает боковое сгибание и ротацию позвонка влево, будет требовать адаптивного бокового сгибания вправо группы позвонков, находящихся выше кости, занявшей неправильное положение. Боковое сгибание адаптивной группы является комплексной активностью, в координации которой участвуют как многосуставные, так и моносуставные мышцы, к тому же она является на удивление предсказуемой.

Почти такой же удивительно предсказуемой является реакция многосуставных мышц на выпуклой стороне кривой адаптивной группы. Зачастую они участвуют в развитии миофасциальных триггерных точек, которые генерируют и поддерживают спазм и отраженную боль. Боль и спазм не ограничены конкретной областью основной дисфункции.

Многосуставные мышцы в нормальном состоянии способны выполнять свою работу эффективно и безболезненно только благодаря активности моносуставных мышц, роль которых при нормальном движении – в тонкой настройке взаимного расположения двух костей и стабилизации их взаимоотношений для подготовки более мощного воздействия силы рычага, развиваемой многосуставными мышцами. Хоть моносуставные мышцы не участвуют в произвольном сознательном движении (электромиографические исследования показывают, что серии импульсов, указывающие на их активность, обычно опережают импульсацию в многосуставных мышцах на несколько миллисекунд, Burke and Edgerton, 1975), они, тем не менее, постоянно реагируют как комплексная сенсорная система, которая воспринимает информацию о положении тела в плане гравитации, внутренних сил и статических нагрузок. По той причине, что от них требуется большая точность, их иннервация богаче, а каждая двигательная единица состоит всего из нескольких волокон.

12

Поскольку моносуставные мышцы должны работать без устали, их метаболизм гораздо экономичнее, с медленным окислением и не подвержен лактацидозу. Эти мышцы, в отличие от фазовых, называются тоническими.

Анатомические, гистологические, функциональные и биохимические сопоставления типов поперечно-полосатых мышц не являются столь явными и четкими, как это может показаться. Классификация поперечно-полосатых мышц человека, на самом деле, довольно затруднительна. Тонические/фазовые функции и соответствующие гистологические и биохимические различия допускают широкий спектр индивидуальных вариаций. Мышцы могут быть, кроме того, подвержены морфологическим изменениям вследствие трофических воздействий. Не все многосуставные мышцы являются только фазовыми, и не все моносуставные мышцы являются только тоническими. Большинство мышц состоит из трех и более типов волокон. Представленная здесь предельно упрощенная классификация имеет преимущественно эвристическую ценность.

Таблица 1А. Краткий обзор анатомических, гистологических, неврологических и функциональных отличий длинных и коротких ограничителей.

Сравнительная таблица поперечно-полосатой мускулатуры

(адаптировано из:Basmajian & Nyberg, 1993)

Механизмы нарушения подвижности

Теория энергии мышц предполагает, что аномально укороченная мышца является частью механизма соматической дисфункции, так как аномальное укорочение моносуставной мышцы создает препятствия по всему диапазону подвижности сустава в определенной плоскости. Аналогичным образом, контрактура многосуставной мышцы будет ограничивать диапазон подвижности всех суставов, находящихся между местами ее прикрепления.

Феномен аномального укорочения мышцы объясняется несколькими механизмами: нервно-рефлекторным (возможно, они и является доминирующим), фиброзом или гелозом

13

(этот механизм, похоже, идет сразу вслед за нервно-рефлекторным укорочением) и активным или пассивным застоем м мышечной ткани (наблюдается преимущественно при полиартритах с активными миофасциальными триггерными точками). Застойные явления, гелоз и фиброз могут объяснять также блокаду сустава при отсутствии нервно-рефлекторных причин, например, в таких пассивных суставах как крестцово-подвздошный, межпредплюсневые и запястные суставы. Как уже говорилось, некоторые ТЭМ разрабатывались для мобилизации именно пассивных суставов, или «игры сустава» в активных сочленениях. Мануальные терапевты писали об использовании манипуляций для постановки костей на место, как будто если кость вернуть в правильное положение, он останется там навсегда. Такое статическое мышление было в значительной мере вытеснено динамической концепцией использования манипуляции для восстановления функции. Вместе с тем, такая точка зрения, что подвывих – это состояние, которое лечится манипуляторными методами, полностью не изжита. Притом, что теория позвонкового «подвывиха» не подтверждается научными (Lewit, 1985), или рентгенологическими доказательствами, существуют части тела, подверженные подвывихам (незначительным смещениям без разрывов тканей). Иногда распознается подвывих ребернопозвонковых суставов, довольно распространенным является подвывих лобкового симфиза. Если наблюдается подвывих, то можно предполагать, что затронутый сустав может быть гиперподвижным. Тем не менее, если сустав находится в положении подвывиха, физиологическая его подвижность обычно ограничена.

Предлагались и механизмы ограничения «не мышечного» типа. Одной из теорий механизма межсуставной блокировки является «Менискоидная теория» (Emminger, 1967), которая популярна в Европе, но не слишком принята в Северной Америке, несмотря на достаточное количество доказательств, ее подтверждающих. Эта теория говорит, что одной из причин ограничения подвижности суставов является наличие менискоидов между подвижными суставными поверхностями, которые выступают в роли механического препятствия при движении сустава. Хрящ легко деформируется при помощи устойчивого давления, и, поэтому, несложно увидеть, как такая деформация при диартрозе мешает нормальному физиологическому движению сустава. Ограничение как активных, так и пассивных суставов может происходить из-за изменившегося натяжения связок или фасций.

Mennell (1964) также указывает на то, что «игра сустава» является основным требованием для нормальной безболезненной подвижности сустава. Нарушения функции игры сустава и соответствующей подвижности тоже можно лечить при помощи ТЭМ. Произвольные мышечные сокращения можно использовать для создания точно локализованной нагрузки, которая восстанавливает пассивную подвижность суставов.

Физиология тонических и фазовых мышц

Некоторые варианты классификаций мышц уже обсуждались в контексте этиологии и механизмов соматических дисфункций. Кроме публикаций MacConaill (1949,1969) и Basmajian (1978), в которых мышцы классифицировались как тонические или фазовые агонисты, синергисты, стабилизаторы и антагонисты, к последующему обсуждению относятся также и работы Janda (1978), Burke, et al. (1971,1975), Edgerton (1968,1975), and Roy, et al. (1977).

Как уже указывали авторы, гистологические, биохимические, анатомические и функциональные классификации могут до определенной степени совпадать. Таким образом, мышцы-стабилизаторы – как правило, моносуставные, медленные, умеренные по гликогену и тонические. Однако, существует и много исключений. Подколенные мышцы, имеющие тоническую, стабилизирующую функцию, гистологически довольно сложны, они включают в себя волокна как быстрого, так и медленного типов. Хорошо известно, что они подвержены укорочению, но, вместе с тем, они являются многосуставными. У человека стабилизирующая функция мышц стала настолько эффективной, что постоянно поддерживаемое сокращение редко оказывается необходимым для поддержания позы (Basmajian, 1978). Скорее, наоборот,

14

стабилизационная функция основана на коротких периодических сокращениях, при помощи которых осуществляется тонкая настройка взаимоотношений суставов, необходимая для опоры и координации.

Гистологию фазовых и тонических мышц широко исследовали у различных позвоночных, однако, как уже говорилось выше, поперечнополосатые мышцы человека являются гораздо более сложными, и их труднее классифицировать. Тем не менее, животные модели дают весьма полезную информацию, на которой можно основывать научный подход к ТЭМ. Для изучения последовательности импульсов тонических (икроножная) и фазовых (камбаловидная) мышц, к кошкам с вживленными в камбаловидную и икроножную мышцы электродами крепили маленькие радиопередатчики, после чего кошкам давали свободно передвигаться в привычной для них обстановке (Burke and Edgerton, 1975). При многих типах движений импульсы от тонических мышц регистрировались на несколько миллисекунд раньше, чем от фазовых мышц (более короткая хронаксия). У людей есть поперечнополосатые мышцы, которые функционируют и ведут себя по тоническому типу, но есть и другие, которые ведут себя как фазовые. При использовании изометрической техники для лечения соматической дисфункции, затрагивающей тоническую мускулатуру (таковой может быть сегментарная дисфункция одного позвоночного сустава), имеет смысл поддерживать очень небольшую силу сокращения. И наоборот, лечение закрепощенных и укороченных многосуставных фазовых мышц при помощи изометрической техники требует сокращений более мощных.

Двигательная единица состоит из одного эфферентного нервного волокна и отдельных мышечных клеток, к которым крепятся двигательные концевые пластинки. Механизм двигательной единицы важен для теории ТЭМ. Также важна большая функциональная единица, называемая миотатической единицей, которая состоит из двигательной единицы и собственных сенсорных систем, выходящих из мышечных волокон двигательной единицы и включающих в себя веретенные рецепторы и их синаптические соединения со спинным мозгом, а также гамма-эфференты. Еще большие дуги функциональных единиц состоят из двигательной единицы, собственных и внешних сенсорных систем и соединений с центральной нервной системой. Эти единицы или системы имеют огромную клиническую значимость, поскольку они являются структурными компонентами следующих рефлексов: соматосоматического, висцеро-соматического, сомато-висцерального и «соматоангиотаксического» (т.е. рефлекторного изменения вазомоторного тонуса, регулируемого симпатическими нервами в результате стимуляции соматическими структурами).

Собственные и внешние миотатические рефлекторные системы

Давайте для лучшего понимания нейрофизиологических механизмов, участвующих в изометрической или изотонической ТЭМ, рассмотрим части нервной системы, связанные с контролем длины мышцы. На уровне эффекторного механизма спинного мозга существуют две основных рефлекторных системы, собственная и внешняя. Простейшим элементом собственной рефлекторной системы является миотатическая единица, в которой сенсорные нервы выходят из капсулы или элементов цепи мышечного веретена и из возбуждающих синапсов ч альфа- и гамма-эфферентами к той же мышце. Примерами являются миотатический рефлекс (рефлекс растяжения) и патологически высокий тонус моносуставной мышцы, вызывающий и поддерживающий соматическую дисфункцию одиночного позвоночного сустава (см. «Соматическая дисфункция типа II» в таблице 2Е: «Позвоночные сегментарные дисфункции и адаптация», глава 2).

Собственная рефлекторная система

Мышечные веретена (рецепторы) являются сложными структурами, выдающими к центральной нервной системе (ЦНС) поток данных, аналогичный цифровому. Далее в ЦНС эти данные преобразуются в информацию о длине мышцы и о скорости ее изменения. Веретена состоят из двух типов интрафузальных мышечных волокон (ядерный карман и ядерная це-

15

почка), которые идут инкапсулированными параллельными пучками. Более крупные мышечные волокна кармана выходят за пределы капсулы и прикрепляются к внутреннему перимизию окружающих экстрафузальных мышц. Мышечные волокна ядерной цепочки крепятся изнутри капсулы. (См. рис. 1,2, А, Б, В).

Рис. 1.2.А. Мышца в состоянии повышенного тонуса. Гамма-эфференты (6а – к карману, 6б – к цепочке) удерживают волокна ядерного кармана (1) и ядерной цепочки (2) в состоянии, сокращающем, укорачивающем и расширяющем капсулу веретена (9). Альфа-двигательные импульсы (7) удерживают экстрафузальную мышцу в состоянии сокращения. Это стимулирует спирально-кольцевые проприорецепторы (4а) волокон кармана, выходящие за окончание капсулы веретена (9) закрепляться за внутренний перимизий (8) экстрафузальных мышц. Сокращение волокон ядерной цепочки (2) незначительно укорачивает капсулу веретена и стимулирует спирально-кольцевые (4б) и цветовидные (5) нервы. Корковое торможение отсутствует или снижено, что дает возможность действовать положительной рефлекторной обратной связи для продолжения деятельности.

Рис. 1.2.Б. Действие изометрического сокращения на волокна веретен. Волокна ядерного кармана (1)

пассивно вытягиваются сокращающейся экстрафузальной мышцей (8), общая длина которой не изменяется, даже если мышечные фибриллы и смещаются относительно друг друга. Давление экстрафузальной мышцы на капсулу уменьшает подкапсульное лимфатическое пространство (3), уменьшает размеры капсулы (9) и несколько снижает стимуляцию цветовидных окончаний ядерной цепочки (5). Спирально-круговые окончания кармана (4а) быстрее адаптируются после начальной реакции на растяжение.

1.2.В. Постизометрическое расслабление. Экстрафузальная мышца теперь может растягиваться без дальнейшего удлинения волокон кармана и стимуляции афферентов веретен. Повторение изометрической процедуры далее уменьшает прирост гамма-импульсации (из Basmajian & Nyberg, 1993).

В мышечных волокнах веретена обнаружено, по меньшей мере, две разновидности сенсорных нервных окончаний: спирально-кольцевые, расположенные в экваториальных областях, как кармана, так и волокон цепочки, и цветовидные окончания, направленные к полюсам цепочки (Gowitzke and Milner, 1980). Полагают, что рецепторы ядерного кармана способны быстро адаптироваться к изменениям длины мышцы, скорости и ускорению сокращения, тогда как рецепторы цепочки являются медленно адаптирующимися преобразователями натяжения. При соматической дисфункции одиночного сегмента позвоночника активность двигательных альфа-нейронов волокон моносуставных мышц бывает аномально установлена на максимальное увеличение, вследствие чего мышца в состоянии покоя оказывается ненормально укороченной, возможно, для того, чтобы уменьшить напряжение волокон ядерных цепочек веретена. Возвращение гамма-отклонения веретена в исходное состояние для снижения моторной альфа-активности может произойти за счет пре- и постснаптического торможения на уровне спинного мозга. С другой стороны, точно контролируемое изометрическое сокращение может оказаться достаточным для такого рода терапевтической перестройки деятельности веретен (см. рис. 1.2.Б). В настоящее время главной основой ТЭМ являются эмпирические клинические наблюдения, и предстоит провести еще множество соответствующих лабораторных исследований.

Собственная система может стать автономной, если снять и не восстанавливать кортикоспинальное торможение. Такое может произойти, если не предвидятся мышечные действия. Между спирально-круговыми рецепторами веретен и альфа- и гамма-двигательными нервами создается положительная рефлекторная дуга обратной связи, результатом чего является поддержание повышенного тонуса мышцы.

Одной из гипотез ТЭМ: легкое, краткое произвольное изометрическое сокращение мышцы в состоянии повышенного тонуса создает внешнее растяжение волокон ядерного кармана веретен.

Спирально-круговые рецепторы кармана после краткого возбуждения четко адаптируются к состоянию удлинения мышцы, несмотря на то, что реальная длина мышц не изменяется. Во время постизометрического расслабления происходит реальное удлинение мышцы, но без стимулирования миотатических рефлексов. Изометрическое сокращение может также оказывать давление на жидкость лимфатических пространств веретена, снижая тем самым постизометрическое напряжение в его капсуле. Медленно адаптирующиеся волокна ядерной цепочки, прикрепленные к капсуле, могут, таким образом, претерпевать изменения напряже-

16

ния с уменьшением спирально-круговой стимуляции. Миотатическая единица является системой положительной рефлекторной обратной связи, функцией которой является поддержание постоянного прироста в гамма-эфферентной спирально-круговой петле, поддерживая тем самым постоянство длины в состоянии покоя. В тонической моносуставной мышце это постоянство (константа) может быть исключительно точным, образно говоря, вплоть до нескольких знаков после запятой, и являться одним из определяющих факторов физиологического барьера подвижности, а также барьера подвижности при соматической дисфункции.

Внешняя рефлекторная система

Во внешней системе передние роговые клетки альфа- и гамма-эфферентов, идущих к мышце, получают синаптические импульсы от сенсорных нервов, берущих начало в других мышцах или органах. Элементы внешней системы – это более крупные, «нервно-мышечные единицы», связывающие миотатические единицы мышц, находящихся в функциональной взаимосвязи. Пример внешней рефлекторной системы – это реципрокное торможение мышцантагонистов (2-й Закон Шеррингтона), организованные попытки избежать боли, условные рефлексы, включающие в себя нервную импульсацию, основанную на обучении (Patterson, 1976), висцеро-соматические охранные мышечные рефлексы и судороги многосуставных мышц. Несмотря на то, что Басмаджян (Basmajian) при помощи ЭМГ показал наличие явных исключений из шерринтоновского закона реципрокного торможения, сам принцип имеет в ТЭМ практическое клиническое применение и, при условии правильного использования, работает с весьма предсказуемыми результатами. Покойный Эрнест Рецлафф (Ernest Retzlaff, Ph.D.) в своей докторской диссертации раскрыл роль связующего нейрона Мотнера в коллатеральном рефлекторном торможении (см. рис. 1.3.).

Рис. 1.3. Два вида внешних рефлексов торможения. Афферентное реципрокное торможение мышцантагонистов и перекрестное торможение гомологичных мышц. А – альфа-активация от мозга на мышцусгибатель (МС); ПС – проприорецепторы сгибателя; ПР – проприорецепторы разгибателя; СН – связующий нейрон, ПТС – пресинаптический тормозной синапс; Р – альфа-двигательный нерв разгибателя; М – клетка Мотнера, спаечный связующий (через тормозной синапс, ТС) нейрон с контралатеральными сгибателями (КС). Экстрапирамидные нервы (ЭН), идущие из мозга, соединяются с передними роговыми двигательными клетка-

ми в тормозных синапсах (из Basmajian & Nyberg, 1993).

Ясно, что как собственная, так и внешняя системы почти постоянно находятся «под присмотром» надсегментных рефлекторных систем; они осуществляют такое тормозящее влияние, что зачастую невозможно вызвать коленный рефлекс без предварительного выполнения пациентом маневра Джендрассика (переплести пальцы и давить руками друг на друга). Такое часто встречается у тренированных спортсменов и танцоров, что говорит о том, что значительная часть этих надсегментрых тормозящих влияний получается из последовательных программ, вовлекающих в свое действие мозжечок с его нисходящими трактами в боковых канатиках, от студенистого вещества и от промежуточных нейронов спинного мозга, участвующих в координации движений и в инструментальном обусловливании спинного мозга (Patterson, 1976).

Полагают, что надсегментные системы, так же, как и рецепторы мышечных веретен, можно перепрограммировать процедурами ТЭМ. Поскольку произвольные действия являются частью ТЭМ, то в лечение, по всей видимости, вовлекаются кора головного мозга, экстрапирамидная и лимбическая системы, и, что наиболее вероятно, они играют определенную роль в адаптации к соматической дисфункции. Мышцы и эффекторные механизмы спинного мозга, непосредственно затронутые дисфункцией, временно или постоянно, некоторым образом оказываются изолированными от надсегментного управления. В этом случае гаммапетля к моносуставной тонической мышце становится автономной. Изометрическая ТЭМ

17

является средством для «возвращения блудной мышцы в семью». Предполагают, что во время изометрического сокращения происходит возврат «прироста» в гамма-петле на уровне рецепторов веретен и спинного мозга через промежуточный нейрон и надсегментные тормозные синапсы. Во время постизометрической фазы расслабления допускается увеличение длины мышцы в состоянии покоя, поскольку расслабление происходит в результате уменьшения гамма-эфферентных разрядов в веретена.

Во внешних системах данные от спирально-круговых и цветовидных рецепторов веретен передаются через синапсы к эффекторным системам спинного мозга, контролирующим другие мышцы: синергисты, стабилизаторы и антагонисты. К этим данным добавляются входные сигналы от многих других сенсорных рецепторов – рецепторов Гольджи, свободных немиелинизированных нервных окончаний и Пачини-образных рецепторов, таких как были обнаружены в суставных структурах (Wyke, 1980), например, в суставных поверхностях суставов позвоночника. Комплексная интеграция соматических сенсорных проприорецептивных постуральных и окуло-вестибулярных данных вызывает немедленную адаптацию всей соматической системы при возникновении соматической дисфункции или вследствие ее успешного лечения.

Сухожильные рецепторы Гольджи при лечении ТЭМ стимулируются редко, поскольку большинство из них имеют высокие пороги растяжения. Их основной функцией является защита креплений мышц от разрывов, используя постсинаптические тормозные синапсы в эффекторном механизме спинного мозга. Одна из недавних теорий включает некоторые типы рецепторов Гольджи в альфа-моторное возбуждение, но точное их предназначение по прежнему не установлено. Допускается, что свободные немиелинизированные нервные окончания в мышцах являются ноцицепторами типа С-волокон. Они могут быть основным источником боли, связанной с воспалением внутренних органов или суставов и являющейся нервно-рефлекторной реакцией мышц, находящихся над воспаленными структурами.

Таблица 1Б. Определения терапевтических мышечных сокращений

Изометрическое Напряжение мышцы без изменений ее длины

Изотоническое Буквально- «постоянная сила». В действительности – напряжение мышцы с изменением ее длины. Делится на:

Концентрической С укорочением мышцы

Эксцентрическое С удлинением мышцы

Изолитическое Тип эксцентрического сокращения, используемый для растягивания фиброзных мышц. Скорость эксцентрического движения весьма высока, что вызвано быстрым движением противодействующей силы или, что более предпочтительно, приложением быстрой вибрационной и колебательной противодействующей силы (3-5 Гц).

Изокинетическое Концентрическое или эксцентрическое изотоническое сокращение с изменением длины мышцы с постоянной скоростью.

(Из Basmajian.& Nyberg, 1993)

Классификация мышечных сокращений

Мышечные сокращения можно писывать при помощи нескольких качественных характеристик:

18

1.Напряжение: количество силы, прилагаемое рычагом, к которому прикреплена мышца, или количество силы, противодействующей движению рычага. Такое напряжение может измеряться в ньютонах, фунтах или унциях.

2.Время: либо последовательность мышечной импульсации, где интервалы измеряют в миллисекундах, или длительность усилия, обычно измеряемая в секундах.

3.Расстояние: количество произведенного движения, обычно измеряемое в угловых градусах, линейном отклонении, или в процентах потенциального диапазона подвижности. Если движение выполнено, оно может быть положительным или отрицательным (концентрическим или эксцентрическим). Отсутствие изменения соответствует изометрическому сокращению.

4.Темп: с учетом помощи времени (t) и расстояния (d) можно использовать такие переменные как скорость (d/t), ускорение (d/t2) и частоту (колебательные движения). См. табл. 1Б.

Дав пациенту специальные инструкции, врач может, в лечебных целях, получить достаточно разнообразные произвольные сокращения. Рекомендуется уточнять, какие части тела пациента следует активизировать («я буду надавливать рукой, а вы постарайтесь преодолеть мое противодействие лбом»), в каком направлении надо совершить усилие («к моему пальцу»), насколько оно должно быть мощным («силой восемь унций») и насколько продолжительными («теперь остановитесь и расслабьтесь»). Часть тела, которая подвергается лечению, пассивно и точно располагается в нужной позиции относительно барьера сопротивления не во время активного участия пациента в процессе, а когда он достаточно расслаблен. Противодействующая сила является важным средством коммуникации с пациентом, поскольку точно направляет усилие пациента. Если усилие является изометрическим, то противодействующая сила не должна уступать. С другой стороны, изотонические техники требуют подвижного противодействия. Если желательной является постоянная скорость (изокинетическое сокращение), то и противодействие должно осуществляться с одинаковой скоростью. Специальный инструктаж крайне важен и, если пациенту необходимо точно понять, что надо делать, он должен быть разнообразным и тщательным. Очень своевременными оказываются слова поощрения в случае, если от пациента надо добиться максимальной силы сокращения.

Изометрические сокращения с максимальным усилием используются в клинике для проверки силы мышц в вытянутом состоянии. При напряженной физической работе, когда мышцы выполняют эксцентрические изотонические сокращения, чтобы остановить баллистическое движение части тела и не повредить, или не сделать гиперподвижным сустав, они приближаются к максимальной длине, наблюдаемой в состоянии покоя. Уменьшение развиваемого усилия при максимальной длине позволяет диагностировать гиперподвижность. Удержание тестового сокращения в течение 15 секунд иногда позволяет обнаружить клиническую слабость в мышце, которая изначально казалась нормальной, или даже демонстрировала повышенные силовые способности в силу того, что реагировала по типу защитного рефлекса.

Указывая на потенциальную пользу изометрических упражнений для бодибилдинга, Spackman (1964) из университета Южного Иллинойса показал, что три ежедневных повторения максимального изометрического сокращения двуглавой мышцы плеча в течение двух недель вызывали достоверное увеличение размера бицепса. Клиническая польза этой информации, скажем так, является не бесспорной. Исследования с расщеплением мышечного волокна (Roy, 1977) показывают, что такая значительная мышечная гипертрофия после подобного рода упражнений вызвана, похоже, не ростом саркоплазмы, а неоваскуляризацией, при этом силовые возможности практически не изменялись.

Значительная, но не обязательно максимальная сила требуется также при применении реципрокного торможения по Шеррингтону (2-й закон) для расслабления спастической мышцы. Чем больше усилие, чем ближе оно к практической границе, тем более выраженным

19

оказывается реципрокное торможение. Это же справедливо в случае изокинетического лечения патологически слабых мышц. Процедура изокинетического лечения описывается пациенту, ему обясняют, что следует делать: «Вы постараетесь продвигать свою стопу от этой точки до этой (наглядно показывают полный диапазон движения части тела) в течение трех секунд, преодолевая мое сопротивление. Я скажу вам, когда начинать и громко буду отсчитывать секунды. Вам придется очень постараться, чтобы завершить движение полностью, уложившись в эти три секунды. Каждый повтор будет требовать больших усилий. Мы повторим движение только три раза». Конечно, изокинетическое упражнение можно выполнять при помощи аппаратуры «Orthotron» или «Cybex», но поскольку обычно для восстановления полной длины хватает девяти секунд (если, конечно, нет зафиксированной мышечной атрофии), то применение автоматики здесь не оправданно.

Таблица 1В. Краткий обзор клинических проявлений мышечных сокращений

Сокращения: легкие или сильные, короткие или длинные, концентрические, экс-

центрические или изометрические.

20