6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Учебник_по_технике_энергии_мышц_Том_1_Общие_представления
.pdfкают по мере рост и созревания тела. Шейный лордоз образуется, когда ребенок начинает поднимать голову и глядеть по сторонам. Поясничный лордоз начинает формироваться во время ползания на четвереньках и завершает развитие при прямохождении.
Увеличение изгиба (уменьшение радиуса кривизны) любой области позвоночника ведет к усилению изгиба других областей с целью компенсации или восстановления равновесия масс тела. Такие компенсаторные изменения могут оказаться достаточно стрессовыми, чтобы создавать соответствующую симптоматику. Таким образом, выявление причины болей может вести за собой постановку диагноза по всей системе поддержания позы.
В. Осанка, вид спереди
При виде спереди часто становятся заметными те характеристики нижних конечностей, которые с других точек были видны плохо. С этого направления лучше пальпировать свод стопы. Положение коленных чашечек относительно стопы может привлечь внимание к разворотам бедренной кости, колена или большеберцовой кости, равно как говорить о травматическом или дегенеративном смещении коленной чашечки. Через 48 часов после травмы колена часто начинает просматриваться атрофия четырехглавой мышцы бедра.
На животе следует смотреть на наличие шрамов, асимметрию и расположение масс. Искажение формы грудной клетки и асимметрия межреберных углов, связанные с полиомиелитом или иными детскими неврологическими заболеваниями, спереди обычно заметны лучше, чем сзади. Следует также проверить симметричность ключиц.
Черты лица, контуры головы, положение нижней челюсти могут обращать на себя внимания с точки зрения излечимых методами остеопатии дисфункций костно-суставного механизма черепа, а также быть интересными в плане курабельных ортодонтических и височнонижнечелюстных проблем (рис. 6.12).
Рис. 6.12. Осанка, вид спереди.
Обратить внимание на симметричность коленных чашечек (и направления, в котором они смотрят), расположение стоп, сводов стопы (НИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИ); асимметрию межреберных углов, грудной клетки и живота (ГРУДНОЙ ОТДЕЛ/РЕБРА) и ключиц (ВЕРХНИЕ КОНЕЧНОСТИ). Проверить нижнюю челюсть и форму лица (ГОЛОВА).
Построение осанки, начиная со стоп, в верхнем направлении
Осанка бывает: с развернутыми стопами; с плоскостопием; с Х-образными ногами; с кривыми ногами, с прямым крестцом, с кривой спиной, с выпяченным животом, ссутулив-
шись, с «цыплячьей шеей». Этот список достаточно уничижительных определений представляет собой, по сути, перечень последствий неправильно подобранной обуви, слабости и нарушений координации вследствие недостаточной двигательной активности или соматоэмоциональных расстройств, а также приобретенных или унаследованных структурных нарушений. Когда такого рода осанка начинает восприниматься человеком как нормальная, то пора перепрограммировать мозжечок. Перепрограммирование можно осуществить за сравнительно короткое время (порядка двух недель) при помощи следующего упражнения, выполняющегося в семь этапов, при условии, если повторять его достаточно часто. «Часто» означает «при любой возможности», например, если человек задерживается на одном месте секунд на десять. После этой «постуральной переподготовки» выправление походки пройдет гораздо результативнее.
Упражнение для коррекции дегенеративной осанки
Инструкции пациенту:
1.Исходное положение – стопы слегка внутрь («голубиные пальцы»), угол поворо-
та стопы – около 10 градусов. Убедитесь, что чуть больше половины веса тела пе-
51
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ренесено на подушечки стоп; иными словами, вы можете при желании встать на цыпочки, не подавая тело вперед. С этого начинается переподготовка системы управления осанкой.
2.Захват пальцами ног. Иными словами, вдавите пальцы ног в пол или подошвы обуви. Удерживайте стопу в сжатом состоянии. Это действие стимулирует важные проприорецепторы стопы, данные с которых интегрируются в вестибулярный аппарат, в мозжечковую систему управления осанкой.
3.Подайте таз назад. Движение выполняется не с помощью мышц живота, подтягивающих лобковые кости вверх, а продвижением копчика между ног, сведением и опусканием ягодиц и уплощением поясницы.
4.Сделайтесь выше. Потянитесь макушкой вверх. Образно говоря – достаньте короной потолок. Если вы не знаете, где у вас на голове корона, посмотрите на анатомическое изображение задней части черепа и зрительно представьте себе, как ламбда (место соединения сагиттальных и ламбдоидальных швов) тянется к потолку. Это действие уменьшает кривизну переднезадних изгибов позвоночника.
5.Разверните ладони вперед. Это действие разворачивает лопатки относительно задней поверхности грудной клетки и уменьшает опускание груди, характерное для дегенеративной осанки.
6.Разверните коленные чашечки вперед. Это движение выполняется таким разворотом бедер, после которого коленные чашечки будут направлены строго вперед. Отметьте, как при этом действии поднимается свод стопы, делая ваш рост еще выше. В частности, отметьте ощущение напряжения в ягодичных мышцах. Произвольное осознание этого напряжения является частью переобучения нормальной походке.
7.Дышите глубоко. Здесь задача – научиться дышать без усилий в положении стоя. Дыхание должно быть абдоминальным; на вдохе весь живот должен надуваться вплоть до лобка. Для нашей (европейской и американской) культуры это не вполне естественно, но таз должен быть подан вперед за счет сведения ягодиц, а не при помощи поднимания лобка прямыми мышцами живота. Если сохранять в них напряжение, то диафрагме придется работать с много большим усилием, и при сокращении давление в брюшной полости будет подниматься. Само по себе это неплохо, так как ускоряет лимфатический и венозный отток от нижней части тела, но в большин-
стве случаев не является столь уж необходимым.
Действия в этой серии наслаиваются одно на другое, и накопленное напряжение надо удерживать в течение десяти и более секунд. После нескольких секунд отдыха последовательность повторяют столько раз, сколько вам позволяет оставаться на одном месте ситуация.
Г. Гребень подвздошной кости
Для повышения надежности и правильной интерпретации тестов с наклонами (шаги 3 и 5) и измерений щиколоток в положении лежа, анатомическую (истинную) длину ног можно определить с использованием в качестве отметки верха гребня подвздошной кости. Для того, чтобы избежать вариаций, связанных с толщиной мягких тканей между руками и гребнями, руки сперва располагают латерально, ниже гребней подвздошной кости (рис. 6.13). Затем ткани сдвигают вперед и к середине, пока кончики указательых пальцев не окажутся сверху гребня (рис. 6.14).
Примечание: Асимметрия размеров головки бедра (бедренная кость, часть НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ) наблюдается редко, но и ее можно измерить при помощи определения высоты гребней подвздошной кости. Пациент при этом находится в положении сидя (шаг 4 – положение сидя, статичное).
52
Если вы определили, что ноги разной длины, то можно в качестве клина использовать книгу или любую другую тонкую подкладку, добиваясь того, чтобы гребни оказались на одном уровне. Недостаточно подготовленные наблюдатели обычно проводят такое определение со стандартной ошибкой менее 3 миллиметров. Уровень глаз наблюдателя должен находиться на уровне кистей рук. Стопы пациента должны быть расставлены на расстояние 4-6 дюймов (12-15 см.). «Подклинивание» более короткой ноги является разумной предосторожностью для повышения надежности теста с наклоном из положения стоя (рис. 6.15).
Затем толщину подкладки можно измерить линейкой для клинической аппроксимации различий в длине ног.
Рис. 6.13. Определение расположения гребней подвздошной кости.
Для того, чтобы расположить руки на верхушках гребней подвздошной кости, следует отвести мягкие
ткани.
Рис. 6.14. Зрительное сравнение высот гребней подвздошной кости.
Глаза наблюдающего должны находиться на уровне кистей рук.
Рис. 6.15. Выравнивание гребней подвздошной кости по высоте при помощи подклинивания.
Подкладка под более короткую ногу может приблизительно выровнять уровни гребней, что будет подготовкой для теста с наклоном из положения стоя.
Шаг 3. Положения стоя, динамическое
А. Определение расположения ЗВГПК
(для выполнения теста с наклоном из положения стоя)
Пальпация ЗВГПК. Выступ кости на заднем окончании гребня подвздошной кости можно обнаружить, надавливая подушечками прямых пальцев с задней части таза в районе ямочек, если таковые присутствуют (рис. 6.16. и 6.17). Далее, если руки вести в венечной плоскости круговым движением, сохраняя давление, выступы костей будут обнаруживаться с обеих сторон. Вторую руку можно использовать для стабилизации таза. Если ощущается более, чем один узелок, то лишние узелки можно расценивать как фибролипомы, которые (они мягче, чем кость) иногда бывают довольно плотно прикреплены к надкостнице. Задний верхний гребень подвздошной кости (ЗВГПК) обычно располагается сантиметром, или чуть ниже выемки Михаэлиса. Выступ кости, который можно почувствовать глубже выемки, можно называть «задним подвздошным выступом» (ЗПВ), или ягодичным бугорком. Он является верхним углом небольшой ямки в форме алмаза, где начинается большая ягодичная мышца.
Перед проведением теста с наклоном следует определить двустороннюю симметричность этих выступов. Если, после выравнивания гребней, ЗВГПК остается с одной стороны ниже, то вероятно наличие подвздошно-крестцовой соматической дисфункции. Переднезадняя асимметрия говорит о дисбалансе ротатора бедра, что может влечь за собой ротацию всего таза.
Рис. 6.16. Определение ягодичного бугорка.
Выемка Михаэлиса.
Рис. 6.17. Определение ягодичного бугорка.
Использование стереогнозиса кругового движения для определения расположения ягодичного бугорка глубоко в выемке Михаэлиса, которая иногда не просматривается.
Б. Тест с наклоном из положения стоя.
(ТАЗ – подвздошно-крестцовое сочленение).
53
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Для проведения этого теста можно использовать либо ЗВГПК, либо ЗПВ (рис. 6.18). В идеале стопы пациента должны стоять параллельно, на расстоянии, равном дистанции между вертлужными впадинами; гребни подвздошных костей при необходимости должны быть выровнены при помощи подкладки. Ваши большие пальцы следует устойчиво расположить на нижних склонах костных выступов, чтобы следовать за движениями крупных костей бедра с минимальным отвлечением от активности мягких тканей. Когда пациент нагибается вперед, вам следует позволить его тазу уйти назад, в вашем направлении, чтобы пациент не потерял равновесие. Чтобы прочно удерживать большие пальцы на ЗВГПК при наклоне пациента, не выводя его при этом из равновесия, кончиками остальных пальцев надо охватить большие ягодичные мышцы. Это поможет удержать большие пальцы на ЗВГПК. Сохраняя контакт с теми же точками на ЗВГПК, попросите пациента наклониться вперед, сгибаясь в бедрах, но держа колени прямыми. Опять же, старайтесь не вывести пациента из равновесия, удерживая большие пальцы на контактных точках и следуя за их передвижением. По этой причине всегда будет предпочтительным легкое касание; небольшие усилия требуются лишь для того, чтобы удостовериться в правильности движения пальцев за костью.
Сторона, на которой находится точка с наибольшей (самой длиной) экскурсией рассматривается как аномальная («положительная»). Диапазон «положительной» подвижности варьирует от 1 мм (еле чувствуется) до 20 мм (почти дюйм). Дополнительное движение происходит, когда подвздошная кость «запирается» и идет за крестцом.
Обычно значительная асимметрия в движении ощущается почти перед самым окончанием наклона. Таким образом, если по пути вниз контакт с точкой теряется, еще раз найдите точки большими пальцами и следуйте за ними во время первых нескольких градусов выпрямления после наклона. Заметите ту же самую асимметрию. Важным моментом, особенно для начинающих, является оценка движений больших пальцев именно на первых градусах выпрямления. «Положительная» сторона будет двигаться сперва изолированно, и только потом подключится «нормальная» сторона. Эту часть движения в узком диапазоне следует пронаблюдать несколько раз.
Анализ теста с наклоном – комментарий. Данный тест предназначен для определения подвздошно-крестцовой подвижности, т.е. оценки движения подвздошных костей по крестцу. Тип подвздошно-крестцового повреждения помогут вам определить другие тесты, тест же с наклоном вперед из положения стоя служит для выявления стороны повреждения.
Основными подвздошно-крестцовыми повреждениями, подтверждаемыми тестом с наклоном, являются (отсортированы по частоте):
Ротации подвздошной кости. Более частым является ротация вправо и вперед, за ней следует ротация влево назад.
Подвывих лобковой кости. Одинаково часто наблюдаются как верхняя, так и нижняя разновидности.
Подвывихи подвздошной кости. Наблюдается только верхняя разновидность (нижняя теоретически невозможна, но некоторые врачи сообщали и о таком). Повреждения с постепенными расширениями наружу и внутрь входят в эту же категорию.
Рис. 6.18. Кости таза (разъединены)
Ягодичный бугорок расположен глубже ямки Михаэлиса, в 1-3 см выше заднего верхнего гребня подвздошной кости (ЗВГПК), в соединении задней ягодичной линии и гребня подвздошной кости.
(© Copyright 1987 CIBA-GEIGY Corporation. Перепечатка с разрешения «Коллекции медицинских рисунков CIBA», иллюстрированной Frank H. Metter. Авторские права защищены.)
54
Тест
1.Пациент стоит прямо, босиком (или пытается стоять прямо). Если гребни подвздошных костей не были выровнены, то нужно воспользоваться временной подкладкой.
2.Ноги расставлены так, чтобы пятки находились точно под вертлужными впадинами. Пальцы ног смотрят вперед. Вес тела ровно распределен на обе ноги. Руки свободно висят по бокам.
3.Врач стоит или сидит сзади пациента, глаза находятся на уровне его ЗВГПК.
4.Большими пальцами врач пальпирует нижние склоны ЗВГПК с обеих сторон.
5.Проинструктировать пациента – он должен держать колени прямыми и наклониться вперед, стараясь достать носки.
Примечание: наиболее частой ошибкой при выполнении теста является то, что паци-
ент наклоняется недостаточно глубоко. Для успешной оценки теста самыми важными явля-
ются несколько последних градусов. Таким образом, лучше всего выполнять тест с повторным определением ягодичных бугорков на задней стороне гребней подвздошной кости или ЗВГПК после полного наклона, затем…
6.Попросите пациента максимально выпрямиться и остаться в таком положении. Внимательно посмотрите на свои большие пальцы – нет ли асимметрии в движении ягодичных бугорков или ЗВГПК, т.е., когда движется одна сторона, вторая остается неподвижной. Повторите движения сгибания и разгибания в этом небольшом диапазоне, если нет уверенности в результате.
Примечание: следующая частая ошибка – при наклоне вперед врач позволяет мягким тканям оттянуть большие пальцы вверх. Чаще всего это происходит в самом начале сгибания. Удерживайте давление пальцами на нижний склон отметки и четко следуйте указаниям из шага 6 – это поможет предотвратить ошибку.
7. Проведите сравнение.
Посмотрите на проведение новой модификации теста с наклоном (рис. 6.20 и 6.21). Важным нововведением, исключительно полезным для того, чтобы тест оказался надежным даже при выполнении его новичком, является наблюдение за большими пальцами во время начала разгибания. «Положительная» сторона будет двигаться изолированно, и только затем начнет движение нормальная сторона. Эту часть движения желательно понаблюдать несколько раз в небольшом диапазоне движения.
Рис. 6.19. Традиционное исходное положение.
Расположение больших пальцев – на нижних склонах ягодичных бугорков. Отметьте, как расположены охватывающие ягодичные мышцы остальные пальцы, твердо удерживающие большие пальцы у отметок и не выводящие пациента из равновесия. Глаза на уровне кистей. Пациент стоит прямо.
Рис. 6.20. Новый тест с наклоном.
Шаг 1. После того, как пациент сделает глубокий наклон вперед, пальцы твердо накладывают на нижние склоны ягодичных бугорков. При наклоне вперед позволить бедрам податься назад относительно положения стоп.
Рис. 6.21. Новый тест с наклоном.
Шаг 2. Пациента просят «разогнуться на размер стопы» и остановиться. Большие пальцы следуют за движением ягодичных бугорков, врач смотрит за односторонним движением, указывающим на ограничение подвздошно-крестцовой подвижности с движущейся стороны.
55
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Таблица 6А Тест с наклоном из положения стоя
Возможные результаты |
Интерпретации/наиболее вероятные вари- |
|
анты |
1. Левый ЗВГПК идет вперед более, чем на 1 |
Подвывих лобка слева, или неопределенное |
см, чем правый |
повреждение сзади слева |
2. Левый ЗВГПК идет вперед менее, чем на 1 |
То же, что и п. 1, или крестцово-подвздошная |
см, чем правый |
дисфункция слева (наиболее вероятно одно- |
|
стороннее сгибание). |
3. Правый ЗВГПК идет вперед более, чем на |
Подвывих лобка справа, или неопределенное |
1 см, чем левый |
повреждение сзади справа |
4. Правый ЗВГПК идет вперед менее, чем на |
То же, что и п. 3, или крестцово-подвздошная |
1 см, чем левый |
дисфункция справа (наиболее вероятно левое |
|
скручивание по левой косой оси) |
5. Движения ЗВГПК симметричны |
Отсутствие крестцово-подвздошной или под- |
|
вздошно-крестцовой дисфункции; либо дис- |
|
функции имеются как справа, так и слева. |
Результаты
1.Если обе стороны в норме, должно быть двустороннее движение ЗВГПК кверху.
2.Тест считается положительным, если один из ЗВГПК идет выше другого, причем выше будет находиться ЗВГПК со стороны ограничения (повреждения). Точный диагноз ставится при помощи других тестов; наклон определяет только сторону ограничения. При выпрямлении (разгибании) «положительная» сторона начинает двигаться раньше нормальной. В этом диапазоне сгибания она движется изолированно.
3.Иногда в самом конце наклона «положительная» сторона идет не только вверх, но и назад. Это – «нормальный» вариант положительного теста. При оценке степени положительной реакции следует принимать в расчет и это движение назад.
4.Эффект переноса. Два теста на тазовое сгибание, стоя и сидя, не могут полностью отделить крестцово-подвздошную функцию от функции подвздошно-крестцовой. Происходит накладка тестов. Крестцово-подвздошную дисфункцию можно отличить от подвздошно-крестцовой только при сравнении результатов тестов с наклонами из положений стоя и сидя (без обычной последующей оценки отметок в области таза).
5.Положительный результат теста обычно отличается явной (разница более 5 мм) реакцией. Если такой реакции нет – то этот тест может расцениваться как ложно положительный или ложно отрицательный.
6.Ложно положительный тест. Если различия движения ЗВГПК вверх/вниз были выраженными при тесте сидя и слабыми при тесте стоя, то вы, вероятнее всего, столкнулись с явлением переноса от теста сидя к тесту стоя; подвздошнокрестцовое повреждение может отсутствовать. Ложно положительные результаты теста могут возникать при одностороннем напряжении подколенных мышц.
7.Ложно отрицательный тест. Если различия движения ЗВГПК вверх/вниз были выраженными при тесте сидя и полностью отсутствовали при тесте стоя, можно говорит о ложно негативном тесте. Всегда есть перенос с положения стоя на положение сидя. Симметричные результаты могут скрывать двусторонние повреждения с равными ограничительными эффектами.
56
Рис. 6.22. Тест с наклоном из положения стоя – вид проводящего обследование.
Шаг 1 нового теста в положении стоя. Пациент совершает повторные движения перехода от полного наклона к частичному, что облегчает выявление не слишком явных асимметрий.
Рис. 6.23. Тест с наклоном из положения стоя – вид проводящего обследование.
Шаг 2.
В. Осмотр околопозвоночных мышц
Пациент находится в положении полного наклона. Врач при этом имеет возможность провести осмотр на околопозвоночную асимметрию (ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ, НИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИ). Смотри тест с наклоном из положения сидя.
Тест
1.Базовые положения и инструкции – такие же, как при наклоне из положения стоя.
2.После того, как пациент выполняет полный наклон, и вы заканчиваете сравнивать двусторонне расположение ЗВГПК, проведите обследование объема околопозвоночных мышц с обеих сторон.
3.Интерес представляет асимметрия объема. При обнаружении отметить расположение и степень выраженности; Дале вам будет надо сравнить полученные данные с результатами наклона из положения сидя.
Результаты
1.Одностороннее увеличение объема околопозвоночных мышц указывает на ротацию позвонков, которую называют ротосколиозом (ротация в сочетании с асимметрией, связанной с боковым сгибанием).
2.Если увеличение объема более выражено при тесте стоя, чем при тесте сидя, основной проблемой будет закрепощение одной из ножных мышц, распространяющих влияние на таз, а ротосколиоз, вероятнее всего, будет компенсаторным (вторичным по отношению к дисбалансу таза/нижней конечности).
3.Если увеличение объема более выражено при наклоне сидя, чем при наклоне стоя, то основная проблема – в позвоночнике, и тазовый дисбаланс является, вероятнее всего, вторичным по отношению к адаптивному ротосколиозу.
4.Если увеличение объема одинаково при обоих наклонах, то, вероятнее всего, присутствует ротосколиоз без компенсаторных изменений в ножных мышцах.
5.Если вы определили, что основная проблема кроется в ротосколиозе, или мышцах ног, то вам потребуется провести дополнительные тесты с целью уточнения диагноза.
Рис. 6.24. Обследование на околопозвоночную асимметрию
Линия взгляда. Глаза врача опущены, чтобы смотреть под углом к изгибу спины и лучше видеть асимметричность ротации.
Рис. 6.25. Обследование на околопозвоночную асимметрию
То, как видит спину проводящий обследование.
Г. Тест с приседанием
(НИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИ)
Хороший скрининговый тест для бедер, четырехглавых мышц бедра, колен и щиколоток. Наиболее проблематично в этом тесте для пациента – не отрывать пятки от пола (рис.
6.26).
57
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 6.26. Тест с приседанием.
Невозможность не отрывать пятки от пола указывает на закрепощение ахилловых сухожилий. Также является тестом на сгибание колен и в тазобедренном суставе.
Д. Подъем на пальцы – тест на выносливость
При выполнении этого теста вы должны поддерживать пациента за руки для облегчения равновесия. Если пациент не может стоять на пальцах одной ноги как минимум, в течение 30 секунд, это говорит о седалищном парезе или проблемах с обменом ацетилхолина, типа астенического бульбарного паралича, или каких-то вариантов расстройств внимания
(рис. 6.27).
Рис. 6.27. Тест на выносливость с подъемом на пальцы.
Важно: поддерживать пациента за руки для облегчения равновесия. Норма – 30 секунд и более.
Е. Тесты «Аист»
Существует бесчисленное количество тестов, в которых от пациента требуется стоять на одной ноге. Стойка на одной ноге по Трендленбургу применяется для классического определения пареза средней ягодичной мышцы. Положение пациента – такое же, как в тесте Жилета, но с некоторыми вариантами в положениях больших пальцев для диагностики по определенным отметкам в тазово-крестцовом регионе: крестцовая борозда, срединный гребень, ЗВГПК (с одной или обеих сторон). Все варианты теста Жилета направлены на то, указать либо на подвижность крестцово-подвздошных суставов, либо на имеющиеся в них ограничения. Описанная ниже версия, так называемый «тест Фаулера», дает весьма многообещающие возможности для регистрации (рис. 6.28 и 6.29).
Тест Фаулера
Один из тестов «аиста» может использоваться для определения крестцовоподвздошной подвижности. Он является альтернативой тесту с наклоном из положения стоя
ибыл разработан Клиффом Фаулером, физиотерапевтом из Ванкувера.
1.Один большой палец руки остеопата идет по срединному гребню крестца, а второй накладывается на гребень подвздошной кости (ЗВГПК или ягодичный бугорок).
2.Пациент стоит на одной ноге (если пальпируют левую сторону – он стоит на правой и наоборот) и поднимает вторую ногу так, чтобы бедро было параллельно полу.
3.Нормальным является движение ЗВГПК вниз относительно крестца. На ограничение указывает движение вверх или отсутствие движения гребня подвздошной кости относительно крестца.
Ж. Тест с опусканием бедра
(ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ)
Пояснично-крестцовую асимметрию при боковых сгибаниях можно оценивать, если пациент может выполнить этот маневр с глазами на одном уровне и без потери равновесия и координации. Вначале некоторые пациенты испытывают с этим маневром затруднения, однако, при условии терпения и правильного объяснения, обычно они нормально его выполняют. При сгибании колена подвздошная кость опускается настолько, насколько позволяет боковое сгибание пятого поясничного позвонка. Поскольку боковое сгибание пятого поясничного позвонка идет в направлении, противоположном опусканию бедра, то распознавае-
58
мо ограничение бокового сгибания L5 в направлении того бедра, которое опускается в большей степени.
Адаптивные изгибы позвоночника, сперва в одну сторону, а затем в другую, должны быть симметричными. Если симметрии нет, то левую и правую вершины можно идентифицировать по уровню позвонков. Этой информации может оказаться достаточно для сужения поля поиска и далее – для окончательного диагноза, говорящего и соматической позвоночной дисфункции (рис. 6.30).
Тесты с опусканием бедра и боковым сгибанием – комментарии. Это всего лишь скрининговые тесты, и в качестве основы для лечения их одних недостаточно. Эти тесты используются исключительно для того, чтобы создать общее впечатление о сегментарной позвоночной дисфункции – или установить ее отсутствие – и являются индикаторами того, что требуется проведение дальнейшего, более детального обследования.
Рис. 6.28. Альтернативный тест на крестцово-подвздошную подвижность.
Тест «аист» по Фаулеру. Тестирование крестцово-подвздошной подвижности. Одно колено поднимается под прямым углом. При нормальной подвижности поднятая нога перемещает ЗВГПК ниже по отношению к крестцу. Одним большим пальцем производится пальпация срединного гребня крестца, а другим – пальпация ЗВГПК со стороны поднятой ноги.
Рис. 6.28. Альтернативный тест на крестцово-подвздошную подвижность.
Тест Фаулера. Один большой палец идет на гребень подвздошной кости (ЗГВПК или ягодичный бугорок) со стороны поднятой ноги. Второй большой палец осуществляет мониторинг срединного гребня подвздошной кости примерно на уровне второго крестцового сегмента, который должен находиться в той же горизонтальной плоскости, что и ЗГВПК.
Тест с опусканием бедра
1.Пациент стоит выпрямившись, вес тела равномерно распределен на обе ноги, расстояние между стопами примерно 10,16 см, пальцы направлены вперед.
2.Врач приседает, становится на колени или садится позади пациента (глаза и кисти рук находятся на одном уровне) и пальпирует наивысшие точки гребней подвздошных костей.
3.Пациента просят полностью перенести вес на одну ногу, сгибая при этом другую в колене и одновременно держа туловище в выпрямленном состоянии. Это вызывает эффект «сброса бедра» со стороны согнутой ноги.
4.Наблюют, на какое расстояние опустилось бедро, отмечая так же и боковое сгибание. Особое внимание обращается на расположение (высоту) и уровень кожной складки с этой же стороны.
5.Повторите процедуру с другой стороны. Сравните результаты (рисунки 6.31, 6.32 и
6.33).
Рис. 6.30. Тест с опусканием бедра
Шаги 1 и 2. Положите руки на гребни подвздошных костей, глаза – на уровне рук, пациент стоит с прямыми ногами.
Рис. 6.31. Тест с опусканием бедра
Шаги 3 и 4. Пациент сгибает одно колено, принимая позу «сплетника»2. Руки врача остаются на гребнях подвздошных костей. Производится оценка расстояния, на которое опустилось бедро из исходного положения.
Рис. 6.32. Тест с опусканием бедра
Шаг 4. Наблюдение за рукой для оценки расстояния.
Рис. 6.33. Тест с опусканием бедра
Шаг 5. Наблюдение за рукой для оценки расстояния, но с другой стороны. Сравнить с шагом 4.
2 Не понимаю, почему это положение называется именно таким образом. Американцам, конечно, виднее… На самом деле оно больше напоминает принятое в российских ВС положение «вольно». Прим. перевод-
чика.
59
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
З. Тест с наклоном туловища в сторону
(ПОЯСНИЧНЫЙ И ГРУДНОЙ ОТДЕЛЫ)
Тесто можно использовать как альтернативу опусканию бедра. Сравните, насколько далеко пациент может опустить кончики пальцев при наклонах вправо и влево. В этом тесте оценивают боковое сгибание туловища (грудной и поясничный отделы), поэтому его не следует рассматривать как специфичный тест для поясницы (как тест с опускание бедра). Этот тест также можно использовать для сравнения симметричности боковых изгибов позвоночника вправо и влево (рис. 6.34).
Тест с наклоном туловища в сторону
1.Пациент стоит прямо, вес тела равномерно распределен на обе ноги, стопы на расстоянии около 10 см, пальцы направлены вперед.
2.Пациента просят наклониться в одну сторону как можно дальше, рука при наклоне скользит по внешней поверхности бедра. Ноги при наклоне не сгибаются.
3.Наблюдают, насколько глубоко выполнен наклон и уровень кожной складки.
4.Повторяют наклон в другую сторону и сравнивают результаты.
Результаты
1.Опускание бедра должно быть одинаковым в обе стороны. Если одно из бедер опускается меньше, то есть ограничение L5 с противоположной стороны.
Примечание. L5 ассоциируется с «пояснично-крестцовым сочленением». В этом контексте «пояснично-крестцовое» не соответствует строгому анатомическому строению – от L5 до S1. Это определение скорее является более функциональным по сути и в некоторой степени вариабельно, поскольку может проявляться на любом из более низких поясничных уровней.
2.Наклон в сторону. Как при боковом сгибании, наблюдаемом при опускании бедра (противоположном опущенному бедру), так и при тесте с наклоном вбок, со стороны, противоположной направлению наклона, образуется выпуклость. На вогнутой стороне, примерно в середине, может наблюдаться кожная складка. По причине анатомических или патологических вариаций в мягких тканях, верхушка изгиба со стороны, противоположной наклону, может точно не соответствовать уровню расположения этой складки. В нормальном состоянии расположение этих складок оди-
наково с обеих сторон.
Не нейтральные дисфункции поясничного и грудного сегментов позвоночника оказывают гораздо меньший эффект, чем адаптивные, или компенсаторные нейтральные групповые изгибы при тесте. Тест с опусканием бедра более подвержен влиянию не нейтральных сегментарных дисфункций в пояснично-крестцовом сочленении. Более того, тест с опусканием бедра можно вообще не включать в скрининг по причине его высокой специфичности, однако многие практики с удовольствием им пользуются, да и времени он занимает немного.
Рис. 6.34. Тест с наклоном туловища в сторону.
Во время наклона в сторону пациент не должен отклоняться вперед или назад. Наблюдается положение пальцев пациента на внешней стороне бедра и форма изгиба позвоночника.
60