Область коленного сустава

Коленный сустав в силу своего анатомического положения и функционального значения подвержен травмам у лиц любого возраста. Наиболее часто встречаются травмы мягких тканей: повреждения менисков, сухожилий и связок. Тяжелые травмы коленного сустава происходят при дорожных происшествиях и авариях, а также во время занятий спортом и физическим трудом. Клиническое обследование коленного сустава без рентгенологического исследования часто является неполноценным. МРТ и УЗ диагностика существенно расширили возможности лучевого исследования коленного сустава. Однако рентгенография является первым (зачастую и основным) лучевым методом исследования коленного сустава. Обычно выполняют снимки в двух стандартных проекциях. Но, во многих центрах стандартное исследование при тяжелой травме коленного сустава обязательно состоит из рентгенографии в четырех проекциях: прямой, боковой и двух косых с внутренней и наружной ротацией конечности на 45 градусов (Harris J.H., 1999).

При подозрении на повреждение надколенника выполняется аксиальный (тангенциальный) снимок надколенника сразу же при первичном обследовании.

При подозрении на повреждение в области межмыщелкового возвышения большеберцовой кости производят рентгенографию в специальной укладке (так называемый "тоннельный снимок"). Пациент лежит на животе, поврежденная конечность согнута в коленном суставе на 40 градусов и удерживается на подставке. Центральный луч направлен в подколенную ямку под углом в 40 градусов в дистальную сторону . В этой проекции хорошо видны задняя часть мыщелков и межмыщелковая ямка суставной поверхности бедра, межмыщелковое возвышение и "плато" суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости.

На правильно выполненном снимке области коленного сустава в прямой проекции, когда центральный луч направлен под небольшим углом (5 градусов) в краниальную сторону и центрирован на 1 см ниже нижнего края надколенника, хорошо видны суставные поверхности бедренной и большеберцовой кости.

На боковой рентгенограмме мыщелки бедра проецируется друг на друга. Надколенник виден в профиль, а между ним и бедром должно отчетливо определяться свободное пространство. Супрапателлярная бурса создает рентгенопрозрачный участок в мягких тканях между передней поверхностью дистальной части бедра и задней поверхностью сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Инфрапателлярная часть суставной сумки формирует прямоугольный участок относительной рентгенопрозрачности спереди от мыщелков бедра.

Косые снимки с внутренней и наружной ротацией позволяют визуализировать области мыщелков бедра и большеберцовой кости, а также проксимальный межберцовый сустав, головку малоберцовой кости, не видимые в других проекциях.

На аксиальном снимке надколенника хорошо видна задняя суставная поверхность надколенника. Медиальный мыщелок бедра больше по размерам, чем латеральный. Медиальная фасетка задней поверхности надколенника меньше по размеру, а наклон ее больше, чем у большей по размеру латеральной фасетки. Эта особенность является причиной того, что надколенник практически всегда вывихивается латерально. В случае невыраженного подвывиха надколенника, предлагается выполнять серию тангенциальных снимков в положении сгибания в коленном суставе на 30, 60 и 90 градусов.

В выявлении повреждений в области коленного сустава очень часто дополнительную информацию дает традиционная томография. Эта методика особенно эффективна в выявлении сложных оскольчатых переломов дистальной части бедренной кости, суставной поверхности большеберцовой кости, надколенника. При вдавленных переломах суставной поверхности большеберцовой кости томография позволяет определить степень депрессии и выявить маленькие внутрисуставные осколки, а также отрывы бугорков межмыщелкового возвышения.

Артрография (с двойным контрастированием) длительное время была методом выбора в визуализации повреждений капсулы сустава, менисков и связок, хряща суставной поверхности, а также в выявлении мелких внутрисуставных хрящевых и костных осколков. В настоящее время для этой цели чаще используют МРТ. Однако этот метод не стал еще общедоступным и во многих клиниках артрография сохраняет свое диагностическое значение.

Мениски - это образования серповидной формы из волокнистого хряща. В норме, медиальный мениск визуализируется на артрограмме как треугольная структура, прилежащая (сращенная) с капсулой сустава и большеберцовой коллатеральной связкой. Ровные четкие контуры мениска покрыты контрастным веществом и окружены введенным в сустав воздухом. В норме, контрастное вещество и воздух никогда не проникают в ткань мениска и не контрастируют его периферический контур. Контрастированное изображение латерального мениска примерно такое же, но имеет одно важное отличие. Сухожилие подколенной мышцы вместе со своим влагалищем проходит сквозь наружную часть заднего рога латерального мениска, отделяя его от капсулы сустава. Эта анатомическая деталь, которая на артрограмме создает впечатление отделения периферической части латерального мениска от капсулы сустава, не должна восприниматься как разрыв мениска. Следует помнить, что не все отделы менисков визуализируются на артрограмме. Например, не видна задняя часть заднего рога латерального мениска, которая уходит глубоко в сустав.

Для визуализации крестообразных связок следует выполнять боковые артрограммы в положении сгибания в коленном суставе на 60 -80 градусов и лучше с давлением на заднюю поверхность верхней части голени. Натянутая передняя крестообразная связка в норме проецируется как прямая линия, идущая косо от межмыщелковой ямки бедра к точке, примерно на 8 мм кзади от переднего края суставной поверхности большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка в виде прямой или слегка выпуклой линии начинается от заднего края суставной поверхности большеберцовой кости и проходит косо вверх и вперед. Вместе крестообразные связки в боковой проекции формируют треугольную структуру.

КТ и КТ - артрография используется в основном для определения конгруентности суставных поверхностей при внутрисуставных переломах и выявления мелких внутрисуставных костных и хрящевых фрагментов.