Содержание

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции

I.Основныепринципы

инициативе – клиента или лица, предоставляющего услуги – проводится консультирование и тестирование. (Образцы бланков информированного согласия даны в Приложени-

ях 1 и 2.)

• В особых случаях, когда обследуемый не в состоянии самостоятельно дать согласие на тестирование на ВИЧ (если, например, он находится в коме либо страдает психическим заболеванием, а также, если это ребенок), согласие может дать опекун или другое доверенное лицо в соответствии с национальным или региональным законодательством.

521

ЛЕЧЕНИЕ И ПОМОЩЬ ПРИ ВИЧ/СПИДе. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ

II.Определенияиобщиесведения

ПКП – это медицинская мера, направленная на предупреждение развития инфекции после вероятного контакта с патогенным микроорганизмом. В отношении ВИЧ ПКП означает предоставление широкого набора услуг для профилактики ВИЧ-инфекции после контакта с данным возбудителем. Эти услуги включают первую помощь, консультирование и оценку риска, тестирование на ВИЧ после получения информированного согласия и, в зависимости от степени оцененного риска, предоставление короткого курса (28 дней) антиретровирусной терапии (АРТ) с оказанием поддержки и последующим наблюдением.

1. Профессиональный контакт с ВИЧ

1.1. Определение

«Профессиональный контакт — это контакт с кровью или другими биологическими жидкостями вследствие попадания их под кожу, на слизистые или поврежденную кожу, произошедший при выполнении служебных обязанностей. Профессиональный контакт возможен у медицинских работников и у людей некоторых других профессий»1 (1). Опасность заражения ВИЧ при выполнении служебных обязанностей представляют ранения загрязненными острыми инструментами (например, иглой), контакт через поврежденную кожу (трещины, ссадины) или слизистые.

1.2. Риск заражения

1.3. Потенциально опасные биологические жидкости (5)

•Потенциально опасными считаются кровь и биологические жидкости, содержащие видимую примесь крови.

•Риск передачи ВИЧ через спинномозговую, синовиальную, плевральную, перитонеальную, перикардиальную и амниотическую жидкости неизвестен.

•Сперма и влагалищные выделения не играют роли в передаче ВИЧ от пациентов медицинским работникам.

1 Кроме медицинских работников (врачи, стоматологи, средний медицинский персонал, сотрудники лабораторий и моргов, санитары, фармацевты, студенты-медики) в группу профессионального риска входят полицейские, пожарные и работники службы спасения.

522

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции

•Кал, отделяемое носовой полости, слюна, мокрота, пот, слезы, моча и рвотные массы не считаются опасными, если они не содержат видимую примесь крови.

1.4. Факторы, влияющие на риск инфицирования ВИЧ после профессионального контакта

• Кроме того, высокий уровень ВН в крови у пациента, являющегося источником возможного заражения, может повышать риск передачи ВИЧ.

2. Контакт с ВИЧ, не связанный с профессиональной деятельностью

По этическим причинам проспективные рандомизированные контролируемые исследования эффективности ПКП для предупреждения ВИЧ-инфекции после непрофессионального контакта невозможны. Нет ни результатов исследований, ни отдельных наблюдений, доказывающих эффективность ПКП после незащищенных половых контактов, сопряженного с риском в/в введения наркотиков или каких-либо других контактов, не связанных с профессиональной деятельностью. Тем не менее данные, полученные при исследовании случаев профессиональных и перинатальных контактов, а также эксперименты на животных подтверждают наличие биологических предпосылок для эффективного применения ПКП в вышеуказанных случа-

ях (6—10).

2.1. Определение

Контакт непрофессионального характера — это любой прямой контакт с потенциально опасными биологическими жидкостями вследствие попадания их на слизистые, под кожу2 или непосредственно в вену, произошедший вне связи с профессиональной деятельностью и не в перинатальный период.

К контактам, не связанным с профессиональной деятельностью, относятся все случайные единичные контакты с кровью и другими биологическими жидкостями (спермой, влагалищными выделениями и пр.), при которых существует потенциальный риск передачи ВИЧ-инфекции. К непрофессиональным контактам относятся незащищенные половые контакты; половые контакты, сопровождавшиеся разрывом или соскальзыванием презерватива; использование общих шприцев для введения наркотиков потребителями инъекционных наркотиков (ПИН); случайные уколы иглами; укушенные раны; контакт со слизистыми и пр. (11).

К контактам, не связанным с профессиональной деятельностью, относится также внутрибольничный контакт с ВИЧ. Случайное заражение ВИЧ в лечебном учреждении возможно от медицинского работника или другого пациента (12). Внутрибольничное инфицирование пациента ВИЧ может происходить по трем сценариям (13):

2 К чрескожным контактам, не связанным с профессиональной деятельностью, относятся, среди прочих, случайные или умышленные уколы иглами, загрязненными кровью или другими биологическими жидкостями.

523

ЛЕЧЕНИЕ И ПОМОЩЬ ПРИ ВИЧ/СПИДе. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ

•от ВИЧ-инфицированного медицинского работника, который проводит инвазивные вмешательства.3

•во время неинвазивного вмешательства, которое проводит ВИЧ-инфицированный медицинский работник (у него возникает носовое кровотечение или пациент наносит ему физическое повреждение);

•случайное использование для инвазивного вмешательства инструмента или материала, инфицированного ВИЧ после его использования у другого пациента.

2.2. Риск заражения

Риск заражения при однократном контакте с источником ВИЧ в целом оценивается как низкий, однако он различается в зависимости от формы контакта.

Таблица 1. Рассчитанный риск заражения ВИЧ-инфекцией при разных типах однократного контактаa

а Приведенные здесь цифры касаются риска передачи ВИЧ при половых контактах без презерватива.

Источник: адаптировано из Roland et al., 2004 (14).

3 Инвазивным считается вмешательство, при проведении которого у пациента существует риск контакта с кровью медицинского работника в случае ранения последнего; сюда относятся некоторые распространенные хирургические, акушерские, гинекологические и стоматологические вмешательства (13). Медицинский работник, если он знает, что инфицирован ВИЧ, не должен проводить инвазивные вмешательства.

524

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции

III.Оценкапроизошедшегоконтакта, обследованиепотенциальногоисточника зараженияиконтактировавшегосним

1. Оценка контакта

2. Обследование потенциального источника заражения

525

ЛЕЧЕНИЕ И ПОМОЩЬ ПРИ ВИЧ/СПИДе. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ

•Ни при каких обстоятельствах проведение ПКП у контактировавшего не может быть отложено в ожидании результатов тестирования.

•Потенциального источника заражения обследуют также на носительство вирусов гепатитов C и B.

•При обследовании потенциального источника необходимо учитывать:

ºрезультаты предшествующего тестирования на ВИЧ;

ºналичие клинических симптомов (например, синдрома, указывающего на первичную фазу ВИЧ-инфекции, и возможность контакта с ВИЧ в последние три месяца), а также данные анамнеза, указывающие на возможность контакта с ВИЧ.

ºАРТ в анамнезе (ее продолжительность, эффективность или неудача лечения, схема лечения, соблюдение режима лечения).

•Если источник возможного заражения неизвестен, не может быть обследован или от-

казывается от обследования, риск заражения ВИЧ оценивают на основании эпидемиологических данных:

ºформа контакта;

ºраспространенность ВИЧ в той части общества, к которой принадлежит человек, послуживший источником возможного заражения.

•Если известно, что человек, с которым произошел контакт, ВИЧ-инфицирован, для выбора схемы ПКП желательно узнать:

ºклиническую стадию ВИЧ-инфекции;

ºчисло лимфоцитов CD4;

ºВН в плазме: при высокой ВН риск заражения всегда выше (27);

ºпроводившуюся АРТ;

ºгенотипическую или фенотипическую устойчивость вируса (если определяли);

ºв случае полового контакта — нет ли язв на слизистой рта или половых органах либо признаков других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и не совпал ли контакт с менструацией или кровотечением другой этиологии (24);

ºпри случайном уколе иглой — была ли свежая кровь на игле, глубокий ли был укол, находилась ли игла в вене; все эти факторы повышают риск заражения (6).

•В отсутствие перечисленных данных и при наличии показаний ПКП откладывать нельзя. Если в дальнейшем появится дополнительная информация, схему можно будет изменить.

•Если у источника возможного заражения при обследовании после контакта не обнаружено ни антител к ВИЧ, ни признаков синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) или ВИЧ-инфекции, обследование прекращают. Вероятность того, что обследование потенциального источника заражения совпадает с «периодом окна» (серонегативный период ВИЧ-инфекции) без симптомов острого ретровирусного синдрома, крайне мала.

3. Обследование контактировавшего лица

Обследование после контакта (независимо от того, произошел он на рабочем месте или нет) проводят как можно скорее, в ближайшие часы. Рекомендуется:

• сразу провести у контактировавшего тестирование на антитела к ВИЧ, чтобы выяснить, был ли он инфицирован до контакта; предварительно надо получить информированное согласие (см. Приложение 2); обязательно провести дотестовое и послетестовое консультирование;

• при наличии симптомов острой лихорадочной фазы ВИЧ-инфекции, независимо от давности контакта, провести прямые тесты на ВИЧ;

• выявить состояния, заболевания и принимаемые лекарственные средства, которые могут повлиять на выбор препаратов для ПКП (например, беременность, кормление грудью);

526

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции

3.1. Получение дополнительной информации в случае контакта, не связанного с профессиональной деятельностью

527

ЛЕЧЕНИЕ И ПОМОЩЬ ПРИ ВИЧ/СПИДе. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ

IV.Оказаниепомощипослеслучайногоконтакта сВИЧ

1. Первая помощь

Первая помощь после возможного контакта с ВИЧ — это действия, которые необходимо предпринять немедленно после контакта. Их цель — сократить время контакта с инфицированными биологическими жидкостями (в том числе с кровью) и тканями и правильно обработать место контакта, снизив тем самым риск инфицирования (28).

При ранении иглой или другим острым инструментом порядок действий следующий.

• Сразу вымыть поврежденное место с мылом.

• Подержать раневую поверхность под струей проточной воды (несколько минут или пока кровотечение не прекратится), чтобы дать крови свободно вытекать из раны.

• В отсутствие проточной воды обработать поврежденное место дезинфицирующим гелем или раствором для мытья рук.

• Нельзя использовать сильнодействующие средства: спирт, отбеливающие жидкости и йод, так как они могут вызвать раздражение раневой поверхности и ухудшать состояние раны.

• Нельзя сдавливать или тереть поврежденное место.

• Нельзя отсасывать кровь из ранки, оставшейся от укола.

2. Консультирование контактировавших

После обследования медицинский работник должен провести консультирование относительно менее рискованного поведения, независимо от формы контакта и потребности в ПКП. Такое консультирование может снижать риск случайных контактов в будущем (29, 30).

528

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции

В процессе консультирования лицам, контактировавшим с потенциальным источником заражения, дают четко понять, что они вправе отказаться от ПКП. В случае согласия на ПКП нужно получить письменное подтверждение (см. бланк информированного согласия в Приложении 2). Затем дают рекомендации относительно необходимости:

• избегать беременности и поиска безопасной альтернативы кормлению грудью;

• избегать сдачи крови, тканей или спермы;

• использования презервативов при сексуальных контактах в течение 6 месяцев до подтверждения, что у контактировавшего с потенциальным источником заражения тест на антитела к ВИЧ остается отрицательным;

• соблюдения стандартных мер предосторожности на рабочем месте при имеющемся риске профессионального контакта;

• проведения клинического и лабораторного наблюдения.

Как указано в бланке для получения согласия, при проведении ПКП чрезвычайно важно четкое соблюдение режима приема антиретровирусных (АРВ) препаратов для ПКП. Подроб-

но этот вопрос освещается в Протоколе 1 «Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков».

Неотъемлемой частью консультирования должно быть оказание психологической поддержки контактировавшим с потенциальным источником заражения; при необходимости их направляют к соответствующим специалистам.

Если контакт не был связан с профессиональной деятельностью, рекомендации относительно менее рискованного поведения должны включать (в зависимости от ситуации):

• безопасные способы введения наркотиков (с привлечением контактировавшего к участию в программах по снижению вреда и направлением на лечение наркотической. зависимости);

• лечение ИППП (с направлением к соответствующим специалистам);

• использование презервативов и других методов контрацепции.

Если контакт был связан с сексуальным насилием, пострадавшей(ему) предоставляют консультирование и направляют в соответствующие службы, включая юридические.

3. Тактика при отсутствии показаний к ПКП

4 Необходимость ПКП для людей, случайно или эпизодически контактирующим с ВИЧ, к которым относятся перенесшие насилие работники коммерческого секса, обычно использующие презерватив; дети, эпизодически подвергающиеся насилию; работники медицинских учреждений, занимающиеся утилизацией использованного инструментария (повторные уколы иглами), должна оцениваться по критериям, описанным выше (см. раздел III этого документа).

529

ЛЕЧЕНИЕ И ПОМОЩЬ ПРИ ВИЧ/СПИДе. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ

ºпри контакте с биологическими жидкостями человека, о котором известно, что его кровь не содержит антител к ВИЧ, за исключением тех, у кого имеется высокий риск недавно приобретенной инфекции и находящихся в «периоде окна» (серонегативный период между заражением и сероконверсией);

•с момента контакта прошло более 72 часов (тем не менее можно направить пострадавшего для проведения консультирования, тестирования и последующего наблюдения).

Окончательное решение о предоставлении или не предоставлении ПКП должно быть принято на основе оценки риска и с учетом того, что ПКП ни в коем случае не должна рассматриваться как первичная стратегия профилактики.

4. Время начала и продолжительность ПКП

ПКП необходимо начинать в течение нескольких часов после контакта, не дожидаясь результатов тестирования; в идеале, в период от 2 и не позднее 72 часов.

Оптимальная продолжительность ПКП неизвестна. Исследования, проведенные у лиц после профессиональных контактов, а также эксперименты на животных показали эффективность 4-недельного курса зидовудина, поэтому, если АРВ-препараты хорошо переносятся, ПКП должна назначаться на 4 недели (9, 32—34).

5. Выбор АРВ-препаратов для ПКП

Сегодня имеются данные об эффективности ПКП, основанные только на ретроспективном исследовании случай-контроль (6) с использованием монотерапии зидовудином. В этой работе показано снижение риска развития ВИЧ-инфекции приблизительно на 81% у медицинских работников после чрескожного контакта.

Преимущество схем из трех АРВ-препаратов перед схемами из двух АРВ-препаратов не доказано. Есть лишь некоторые сведения о выраженной токсичности трехкомпонентных схем и сравнительно хорошей переносимости двухкомпонентных (30, 35).

Назначение схемы из двух АРВ-препаратов является практичным вариантом, прежде всего потому, что в данном случае преимущества от прохождения полного курса (что более вероятно при простой схеме) перевешивают потенциальные преимущества от добавления третьего препарата (при назначении трех препаратов повышается риск того, что профилактический курс лечения не будет доведен до конца) (36).

Для подавляющего большинства контактов, как профессиональных, так и не связанных с профессией, включая чрескожные повреждения, попадание инфицированного материала на поврежденную кожу или на слизистую, схема из двух АРВ-препаратов считается достаточной. Однако подтвержденная или подозреваемая лекарственная устойчивость ВИЧ у человека, являющегося источником заражения, может быть обоснованием назначения контактировавшему схему из трех АРВ-препаратов.

Если имеются сомнения, какую схему выбрать: двухили трехкомпонентную — лучше немедленно начать с двухкомпонентной схемы, чем задержать предоставление ПКП.

530

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции

6. Схемы и АРВ-препараты для ПКП

6.1. Схемы из двух АРВ-препаратов

Двухкомпонентная схема состоит из двух нуклеозидных или нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ).

аСочетание фиксированных доз зидовудина с ламивудином выпускается в виде комбинированного препарата зидовудин/ламивудин (Комбивир); назначают по 1 таблетке 2 раза в сутки.

бСочетание фиксированных доз тенофовира и эмтрицитабина выпускается в виде комбинированного препарата тенофовир/эмтрицитабин (Трувада); назначают по 1 таблетке в сутки.

6.2. Схемы из трех АРВ-препаратов

Расширенная схема состоит из трех АРВ-препаратов (два НИОТ и один ингибитор протеазы - ИП). Трехкомпонентные схемы рекомендуется применять в учреждениях, где доступен широкий набор АРВ-препаратов, и при вероятной устойчивости ВИЧ источника заражения к АРВ-препаратам (см. раздел 5 выше).

аСочетание фиксированных доз зидовудина и ламивудина выпускается в виде комбинированного препарата зидовудин/ламивудин (Комбивир); назначают по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Сочетание фиксированных доз тенофовира и эмтрицитабина выпускается в виде комбинированного препа-

рата тенофовир/эмтрицитабин (Трувада); назначают по 1 таблетке в сутки.

6.3. Дозы АРВ-препаратов

•Зидовудин, 300 мг внутрь 2 раза в сутки, во время еды.

•Ламивудин, 150 мг внутрь 2 раза в сутки, или 300 мг внутрь 1 раз в сутки.

•Эмтрицитабин, 200 мг внутрь 1 раз в сутки.

•Тенофовир, 300 мг внутрь 1 раз в сутки.

•Ставудин, 30 мг внутрь 2 раза в сутки.

•Лопинавир/ритонавир, 400/100 мг внутрь 2 раза в сутки, во время еды.

•Саквинавир/ритонавир, 1000/100 мг внутрь 2 раза в сутки.

•Атазанавир/ритонавир, 300/100 мг внутрь 1 раз в сутки.

•Фосампренавир/ритонавир, 700/100 мг внутрь 2 раза в сутки.

Если ПКП необходима ребенку, назначают другие дозы препаратов (см. Протокол 11, «Лече- ние и помощь при ВИЧ/СПИДе у детей»). Подробные сведения об АРВ-препаратах можно найти в Протоколе 1, «Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подрост-

ков», Приложение 4.

531

ЛЕЧЕНИЕ И ПОМОЩЬ ПРИ ВИЧ/СПИДе. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ

6.4. АРВ-препараты, не рекомендуемые для ПКП

Некоторые АРВ-препараты не рекомендуются для ПКП, прежде всего из-за возможности развития серьезных, угрожающих жизни побочных эффектов. К ним относятся: абакавир, комбинация диданозина со ставудином и невирапин (37, 38).

Ампренавир противопоказан беременным и кормящим женщинам (39—41). Эфавиренз не рекомендуется из-за низкого генетического барьера развития лекарственной устойчивости.

Использование эфавиренза можно рассмотреть в исключительных случаях:

• нуждающийся в ПКП не переносит ИП;

• источник заражения инфицирован устойчивым штаммом ВИЧ, сохранившим чувствительность к эфавирензу.

7. Наблюдение за контактировавшими

Контактировавшим с возможным источником ВИЧ, независимо от того, профессиональный это был контакт или нет, показано наблюдение.

• Всем контактировавшим (и тем, кто нуждается в ПКП, и тем, кто не нуждается в ней) сразу после контакта необходимо предоставить консультирование, провести тестирование на ВИЧ и общее медицинское обследование.

• У тех, кто получает АРВ-препараты, необходимо следить за соблюдением режима лечения и появлением возможных побочных эффектов (например, тошноты или диареи), при появлении которых проводят симптоматическое лечение без замены схемы ПКП. Дополнительная информация по этому вопросу содержится в Протоколе 1 «Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков».

• Тестирование на ВИЧ (с помощью ИФА) проводят сразу после контакта, а затем через 6 недель, 12 недель и 6 месяцев после контакта, даже если ПКП решено не проводить.

• Если у контактировавшего с потенциальным источником ВИЧ отмечаются симптомы, напоминающие синдром острой ретровирусной инфекции, можно провести прямые тесты на ВИЧ; при этом давность контакта не имеет значения.

• Если обнаружено, что контактировавший заразился гепатитом С от источника с коинфекцией ВГС/ВИЧ, рекомендуется продлить наблюдение для исключения вероятности заражения ВИЧ до 12 месяцев (42).

• Если по окончании ПКП у контактировавшего произошла сероконверсия, его направляют в службы помощи и лечения для ВИЧ-инфицированных.

• Необходимо обеспечить психологическую поддержку и, при необходимости, направить контактировавшего в другие службы, в том числе, в зависимости от конкретной ситуации, в программы обмена игл и шприцев.

• Если контакт произошел в результате сексуального насилия, необходимо обеспечить соответствующее консультирование и психологическую поддержку. Пострадавших обязательно консультируют по вопросам, связанным с ИППП, беременностью и правовой защитой.

• Если контакт произошел у ребенка или подростка, или в результате сексуального насилия, целесообразно привлечение других специалистов, например педиатра, сотрудника службы помощи жертвам насилия и др.

• Лечебные учреждения, предоставляющие помощь людям после возможного контакта с ВИЧ, должны сообщать об этих случаях в соответствующие службы здравоохранения, независимо от того, назначена ПКП или нет; сведения должны передаваться в национальный регистр ПКП (см. бланки регистрации профессиональных и других контактов в Приложениях 3 и 4 соответственно).

532

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции

V.Профилактикапрофессиональныхи внутрибольничныхконтактов

После того, как произошел профессиональный контакт, рекомендуется оценить меры безопасности на рабочем месте и ужесточить имеющиеся стандарты.

Во всех программах по предоставлению ПКП, необходимо делать особый упор на важности первичной профилактики ВИЧ-инфекции везде, где возможен контакт с ВИЧ. Медицинские работники и другие сотрудники, которые могут контактировать с ВИЧ, должны получать соответствующую информацию о доступности ПКП и учреждениях, куда следует обращаться. Необходимо отметить, что ПКП, по-видимому, не гарантирует 100%-ное предупреждение ВИЧ-инфекции, и, следовательно, эти меры должны быть частью общей стратегии по предупреждению контакта с ВИЧ, основанной на стандартных принципах соблюдения мер предосторожности. Необходимо пересмотреть условия контроля качества и соблюдения мер безопасности на рабочем месте после произошедшего контакта.

При постоянном соблюдении мер по профилактике инфекций, передающихся с кровью, большинство медицинских манипуляций не сопровождается риском передачи ВИЧ от медицинского работника пациенту (43).5

1. Стандартные меры предосторожности

Стандартные меры предосторожности направлены на снижение риска заражения медицинских работников и пациентов инфекциями, передающимися с кровью и другими биологическими жидкостями. Поскольку невозможно выявить всех тех, кто инфицирован патогенными микроорганизмами, передающимися с кровью, защита медицинских работников и пациентов от ВИЧ и возбудителей вирусных гепатитов должна основываться на концепции, согласно которой все медицинские работники и пациенты считаются инфицированными этими. вирусами.

Кровь и прочие биологические жидкости необходимо считать инфекционно опасными, и при работе с ними всегда соблюдать надлежащие меры предосторожности. Чтобы защитить медицинских работников и пациентов от инфекций, передающихся с кровью, включая ВИЧ-ин- фекцию, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует соблюдать стандартные меры по профилактике распространения инфекций:

• Мыть руки с мылом до и после манипуляций.

• При непосредственном контакте с кровью и другими биологическими жидкостями использовать защитные средства — перчатки, халаты, фартуки, маски и очки.

• Дезинфицировать инструменты и оборудование, которые могут быть загрязнены.

• Правильно убирать и обрабатывать грязное белье (см. следующий раздел).

• Настоятельно рекомендуется использовать для инъекций только новые одноразовые иглы и шприцы.

• Использование многоразовых инструментов допускается только в отсутствие одноразовых и при условии, что стерильность может быть подтверждена документально по индикаторам времени обработки, температуры и давления пара.

• Немедленно выбрасывать использованные иглы (не надевая на них защитный колпачок) в жесткие водонепроницаемые контейнеры; не допуская переполнения, контейнеры герметично закрывают и отправляют на утилизацию.

• Документально подтверждать качество стерилизации инструментов для инвазивных вмешательств (46).

5 В целом риск заражения пациента от ВИЧ-инфицированного медицинского работника низкий. Пока во всем мире описаны лишь два таких случая; оба произошли при проведении инвазивных процедур (44, 45).

533

ЛЕЧЕНИЕ И ПОМОЩЬ ПРИ ВИЧ/СПИДе. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ

Перечень стандартных мер предосторожности для медицинских работников приведен в Приложении 5.

2. Снижение риска профессиональных контактов в лечебных учреждениях

2.1. Основные меры профилактики и правила техники безопасности на рабочем месте

• Все опасные отходы собирать в закрывающиеся водонепроницаемые контейнеры.

534

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции

Кроме того, медицинским работникам запрещается:

• есть, пить, курить, накладывать макияж, наносить гигиеническую губную помаду, снимать и надевать контактные линзы в рабочих помещениях, где возможен контакт с возбудителями, передающимися с кровью;

• хранить пищу и напитки в тех же холодильниках и шкафах, где хранятся кровь и другие опасные биологические материалы;

• пипетировать ртом кровь и другие опасные жидкости;

• поднимать руками осколки стекла, которые могут быть загрязнены;

• гнуть, зачехлять, ломать и снимать использованные иглы и другие загрязненные острые инструменты;

• открывать и доставать что-либо руками из контейнеров для использованных игл, опорожнять и мыть вручную многоразовые контейнеры (46).

2.2. Защитные средства и оборудование

535

ЛЕЧЕНИЕ И ПОМОЩЬ ПРИ ВИЧ/СПИДе. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ

ºУстройства, которые соединяют с ирригатором-аспиратором и вводят в рот пациента (например,различногороданаконечники —ультразвуковыедляснятиязубногокамня, для удаления зубного налета струей воздуха, водно-воздушные пистолеты) оставляют в работающем состоянии как минимум на 20—30 секунд после использования, чтобы воздушной или водной струей удалить попавший в систему биологический материал.

ºПо возможности использовать стоматологические установки, защищенные от попадания в них жидкости из ротовой полости.

ºНесъемные детали ирригатора-аспиратора (например, рукоятки и крепления слюноотсосов, воздушных очистителей и водно-воздушных пистолетов) закрывают водонепроницаемыми салфетками, которые меняют после каждого использования.

•Под рукой должно быть все, что необходимо для первой помощи при разбрызгивании или расплескивании биологических жидкостей; персонал должен знать, как действовать в подобных случаях.

•Всегда должны быть в наличии контейнеры для утилизации отходов, а также инструкции по утилизации.

2.3. Технологический контроль

Соблюдение технологических норм помогает локализовать и удалить с рабочего места возбудителей, передающихся с кровью.

• Необходимо документально подтверждать качество стерилизации инструментов, использующихся для инвазивных вмешательств.

• Дезинфицировать инструменты и прочее использованное оборудование.

• Перед использованием или транспортировкой оборудование, загрязненное кровью или другими опасными материалами, должно пройти дезинфекцию. Если дезинфекция невозможна, оставляют ярлыки с указанием, какие части оборудования загрязнены.

• Для оценки соблюдения технологических норм используют журналы контроля качества.

2.4. Индивидуальные средства защиты и их использование

536

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции

Индивидуальные защитные средства при правильном использовании должны исключать проникновение сквозь них крови и других опасных биологических материалов и загрязнение рабочей и личной одежды, белья, а также попадание на кожу, в глаза и на слизистые во время работы. Санитары и рабочие по уборке и утилизации отходов должны пройти обучение и получить для работы плотные перчатки и надежную защитную одежду.

При проникновении через защитную одежду крови или другого опасного материала, одежду надо немедленно снять. Участок, на который попал опасный материал, вымыть с мылом. По окончании работы индивидуальные защитные средства снимают до выхода из рабочего помещения и складывают в специальный ящик. За уборку, стирку, ремонт, замену и утилизацию использованных индивидуальных защитных средств отвечает администрация лечебного учреждения.

537

ЛЕЧЕНИЕ И ПОМОЩЬ ПРИ ВИЧ/СПИДе. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ

IV.Минимальныйпереченьданных, рекомендованных длясборавмедицинских учре­дениях

С помощью бланков регистрации профессиональных и прочих контактов (см.Приложения 3 и 4) медицинские работники собирают информацию о тех, кому требуется ПКП, кто получает ее, у кого закончен курс и с каким результатом (удалось предотвратить ВИЧ-инфекцию. или нет).

538

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции

Приложение1.Информированноесогласие: бланкдлялица—потенциальногоисточника заражения

(Информированное согласие на тестирование на ВИЧ и на использование его результатов для ока- зания помощи после случайного профессионального или другого контакта.)*

Ваша кровь или другая биологическая жидкость могла стать источником заражения другого человека инфекциями, передающимися с кровью. Инфекции, передающиеся с кровью, часто протекают. бессимптомно, поэтому многие люди не подозревают, что являются носителями опасных вирусов. Поэтому мы просим Вашего согласия на проведение тестирования на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Вы также будете обследованы на вирус гепатита B и вирус гепатита C. Тестирование на ВИЧ проводится добровольно и только с Вашего письменного согласия; Вы можете отказаться от тестирования в любой момент. Ваша кровь будет проверена на антитела к ВИЧ с помощью экспресс-теста или методом ИФА. Результат будет использован для оценки риска ВИЧ-инфекции у контактировавшего человека и для решения вопроса о том нуждается ли он в лечении.

Мы сообщим Вам о результатах тестирования, разъясним их смысл и окажем любую необходимую помощь.

Использование результатов тестирования на ВИЧ

Вас также просят дать согласие на предоставление результатов тестирования лечащему врачу (его фамилия указана ниже) человека, которому, возможно, грозит развитие ВИЧ-инфекции. Эта информация будет использована для оказания контактировавшему соответствующей помощи и для предостережения его от заражения других. Конфиденциальная информация, касающаяся ВИЧ-инфекции, может быть предоставлена только тем людям, которым Вы позволите ее предоставить, подписав это разрешение. Этим людям в законодательном порядке запрещено разглашать информацию, касающуюся результатов тестирования и Ваших персональных данных.

____________________________________________________________________

ФИО лечащего врача контактировавшего, которому будет сообщен результат тестирования:

Прежде чем подписать этот документ о согласии, Вы получите разъяснения относительно значения тестирования на ВИЧ и Ваших, законодательно защищенных правах на конфиденциальность этой информации.

Мне понятна цель, ради которой меня просят дать материал для тестирования на ВИЧ. Я получил(а) ответы на все интересующие меня вопросы о тестировании на ВИЧ. Я согласен(а) пройти тестирование на ВИЧ и разрешаю сообщить его результаты лечащему врачу контакти- ровавшего. Настоящий документ действителен в течение 1 года с момента подписания.

____________________________________________________________ ____________________________

_________________________________________________________________________________________

Подпись обследуемого или его доверенного лица

* Бланк предназначен только для случайных неумышленных контактов. Если контакт произошел вследствие умышленных действий (например, укола иглой или сексуального насилия) вопрос о получении согласия на обследование и использование его результатов решается в соответствии с действующими в конкретной стране законами.

539

ЛЕЧЕНИЕ И ПОМОЩЬ ПРИ ВИЧ/СПИДе. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ

Я провел(а) дотестовое консультирование. Я ответил(а) на вопросы обследуемого, касающиеся тестирования, и предоставил(а) ему/ей неподписанный экземпляр этого бланка.

Подпись ___________________________________________ Должность _________________________

Учреждение/фамилия врача ______________________________________________________________

540

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции

Приложение2.Информированноесогласие: бланкдляконтактировавшеголица

ФИО _______________________________________ Порядковый номер записи________________

Я понимаю, что вследствие опасного контакта мне угрожает заражение ВИЧ. Мне предоставлены следующие сведения о постконтактной профилактике (ПКП):

•о риске развития у меня ВИЧ-инфекции при проведении ПКП и без нее с учетом формы. контакта;

•о пользе тестирования на ВИЧ (в данный момент, через 6 недель, через 12 недель и через 6. месяцев);

•о пользе ПКП и связанном с ней риске;

•о проведении ПКП во время беременности;

•о том, что ПКП не гарантирует предотвращения ВИЧ-инфекции;

•о важности послетестового консультирования;

•о других рекомендуемых лабораторных исследованиях крови;

•о необходимости соблюдения мер предосторожности в последующие 6 месяцев (например, пользоваться презервативами, не использовать общие иглы при введении наркотиков, отказаться от кормления грудью);

•о том, что мне запрещено донорство крови, спермы и тканей в течение последующих 6 месяцев;

•о том, что обычно длительность ПКП составляет четыре недели, но я вправе в любое время прекратить прием препаратов (хотя это снизит эффективность ПКП);

•о необходимости четко соблюдать режим лечения (вовремя принимать назначенные дозы. препаратов);

•о том, что препараты, используемые для ПКП, могут давать побочные эффекты и взаимодействовать с другими лекарственными средствами;

•(для медицинских работников) о необходимости соблюдать правила техники безопасности в последующие 6 месяцев.

Мне понятна предоставленная информация. У меня была возможность задать интересующие меня вопросы и я получил(а) удовлетворившие меня ответы.

oЯ добровольно соглашаюсь на постконтактную профилактику (ПКП).

oЯ отказываюсь от постконтактной профилактики (ПКП).

ФИО ______________________________________________________________________________________

Дата _____________________ Подпись ____________________________________________________

Подтверждаю, что предоставил(а) указанные выше сведения о ПКП

ФИО _________________________________________ Подпись __________________________________

Должность ________________________________________________ Дата ______________________

541

ЛЕЧЕНИЕ И ПОМОЩЬ ПРИ ВИЧ/СПИДе. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ

Приложение3.Примерныйбланкрегистрации профессиональногоконтакта(конфиденциальная информация)

Характер повреждения (например, порез, попадание брызг или укол иглой, в том числе полой)

Подробная информация о проводимой манипуляции, в том числе, где и как произошел контакт

Подробная информация о контакте, в том числе тип и количество жидкости или материала и характер контакта.

Информацию предоставил:

542

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции

543

ЛЕЧЕНИЕ И ПОМОЩЬ ПРИ ВИЧ/СПИДе. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ

Приложение4.Примерныйбланкрегистрации контакта,несвязанногоспрофессиональной деятельностью(конфиденциальнаяинформация)

Дата и время контакта Дата и время консультации

Другие возможные контакты

• За последний месяц:

• За последние 6 месяцев

Форма контакта (например, инъекция, половой контакт)

Факторы, повышающие риск инфицирования при данном контакте

544

545

ЛЕЧЕНИЕ И ПОМОЩЬ ПРИ ВИЧ/СПИДе. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ

Приложение5.Памяткапостандартныммерам предосторожности(48)

ПАМЯТКА

Профилактика инфекций в медицинских учреждениях: стандартные меры предосторожности

Общие сведения

Стандартные меры предосторожности направлены на снижение риска распространения переда- ющихся с кровью и других инфекций из выявленных и не выявленных источников. Стандартные меры составляют основу того минимума профилактических мер, который необходимо соблюдать в отношении всех пациентов.

Гигиена рук — важнейшая из стандартных мер предосторожности и одна из наиболее действенных мер профилактики передачи инфекции при оказании медицинской помощи. Гигиену рук должны до-

полнять индивидуальные средства защиты, подобранные в соответствии с оценкой степени рискаи

формой вероятного контакта с кровью и другими биологическими жидкостями или с возбудителями.

Требование соблюдать меры по профилактике передачи инфекции в лечебных учреждениях относится не только к медицинским работникам, обслуживающим больных, — оно распространяется на всех людей, находящихся в лечебном учреждении, включая пациентов и посетителей. Важнейшую профилактическую роль играет пресечение путей передачи инфекции. Так, профилактика воздушнокапельной передачи инфекции, разработанная во время вспышки тяжелого острого респираторного синдрома (атипичная пневмония), сейчас включена в перечень стандартных мер предосторожности.

Широкое повсеместное использование стандартных мер предосторожности снизит риск случайного заражения в медицинских учреждениях. Для лучшего соблюдения мер предосторожности и, следовательно, снижения риска заражения необходимо содействовать созданию безопасной среды в медицинских учреждениях. Решающее значение для создания безопасной среды имеет обеспечение медицинских учреждений персоналом и материальными средствами в комплексе с соответствующими административными мерами и обучением медицинского персонала, пациентов и посетителей.

Важные рекомендации

•Создание безопасной среды в медицинских учреждениях — основа профилактики больничного заражения.

•Стандартные меры предосторожности — это минимум профилактических мер, необходимых при обслуживании пациентов.

•Решающее значение имеет оценка риска. Необходимо оценивать риск при всех видах медицинского обслуживания, чтобы определить, какая индивидуальная защита необходима.

•Люди с респираторными заболеваниями обязаны соблюдать меры предосторожности, препятствующие воздушно-капельной передаче инфекции.

Локализация и ликвидация эпидемий и пандемий

Всемирная организация здравоохранения, 2006 г.

Перечень мер

Административные меры

•Обеспечение безопасной среды.

•Разработка стратегий, улучшающих соблюдение мер по профилактике внутрибольничного. заражения.

546

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции

Гигиена рук

•Соблюдение гигиены рук, включающей их дезинфекцию или мытье (подробные показания см. ниже).

•При видимом загрязнении, после подтвержденного или вероятного контакта со спорообразующими микроорганизмами, а также после посещения туалета руки моют водой с мылом. В других случаях, если есть возможность, обрабатывают руки антисептиком, содержащим этанол.

•Должен быть доступ к раковинам для мытья рук с чистой проточной водой.

•Должны быть доступны гигиенические средства — чистая вода, мыло, чистые одноразовые полотенца, антисептики, содержащие этанол. Последние в идеале всегда должны быть под рукой при обслуживании пациентов.

Индивидуальные средства защиты

•Для каждого вида медицинского обслуживания ОЦЕНИВАТЬ РИСК контакта с биологическим материалом или загрязненными предметами. Взять это за правило!

•В зависимости от риска использовать индивидуальные средства защиты:

ºчистые нестерильные перчатки;

ºчистый нестерильный непромокаемый халат;

ºмаску и защитные очки или лицевой экран.

Профилактика воздушно-капельной передачи инфекции

•Обучение медицинских работников, пациентов и посетителей.

•Соблюдение мер, препятствующих выделению возбудителей в окружающую среду.

•Мытье или дезинфекция рук после контакта с отделяемым носоглотки и дыхательных путей.

•Изоляция людей с лихорадочными респираторными заболеваниями.

Стандартные меры предосторожности

Краткое описание основных мер

1. Гигиена рук1

Техника

•Мытье рук (40—60 секунд): намочить и тщательно намылить руки, потерев их со всех сторон; смыть мыло и вытереть руки насухо одноразовым полотенцем; закрыть кран, прихватив его полотенцем.

•Дезинфекция рук (20—30 секунд): антисептик наносить в таком количестве, чтобы обработать им все участки кистей; растереть досуха.

Показания:

•До и после непосредственного контакта с пациентом и в промежутке между обслуживанием пациентов, независимо от того, используются перчатки или нет.

•Сразу после снятия перчаток.

•Перед тем как брать в руки инструменты или материалы для инвазивных вмешательств.

•После контакта с кровью, другими биологическими жидкостями, выделениями, поврежденной кожей и загрязненными предметами, независимо от того, используются перчатки или нет.

•Во время медицинских манипуляций перед прикосновением к чистому участку тела пациента после контакта с загрязненным участком.

•После контакта с предметами, находящимися в непосредственной близости от пациента.

1 Более подробные сведения см. в последних Рекомендациях ВОЗ по гигиене рук в медицинских учреждениях (WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care) на сайте http://www.who.int/patientsafety/information_centre/ghhad_download/ en/index.html.

547

ЛЕЧЕНИЕ И ПОМОЩЬ ПРИ ВИЧ/СПИДе. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ

2. Перчатки

•Надевают, если предстоит контакт с кровью, другими биологическими жидкостями, выделениями, слизистыми, поврежденной кожей.

•Меняют каждый раз после контакта с опасным материалом при обслуживании одного и того же пациента.

•Снимают по окончании работы, перед тем как прикасаться к чистым предметам и поверхностям и прежде чем приступать к обслуживанию другого пациента. Сразу после снятия перчаток моют или дезинфицируют руки.

3. Защитные средства для лица (глаз, носа и рта)

•Для защиты слизистых глаз, носа и рта при работах, сопряженных с риском расплескивания или разбрызгивания крови, других биологических жидкостей, выделений, надевают маску и защитные средства для глаз — защитные очки, лицевые экраны.

4. Халат

•Чтобы защитить кожу и предупредить загрязнение одежды при работах, сопряженных с риском расплескивания или разбрызгивания крови, других биологических жидкостей, выделений, надевают халат.

•При загрязнении халат сразу снимают, после чего моют или дезинфицируют руки.

5. Предупреждение уколов иглами2

Требуют осторожности:

•манипуляции с иглами, скальпелями и другими острыми инструментами;

•мытье использованных инструментов;

•утилизация использованных игл.

6. Профилактика воздушно-капельной передачи инфекции

Люди с респираторными заболеваниями обязаны соблюдать следующие меры предосто- рожности:

•при кашле и чихании нос и рот закрывать салфеткой или маской; использованные салфетки и маски выбрасывать, а руки после контакта с отделяемым носоглотки и дыхательных путей мыть или дезинфицировать.

Обязанности медицинских учреждений:

•в общих приемных по возможности размещать пациентов с лихорадочными респираторными заболеваниями как минимум на расстоянии 1 метра от других людей;

•при входе в медицинские учреждения вывешивать предупреждения для людей с респираторными заболеваниями, наглядно иллюстрирующие меры по профилактике воздушно-капельной передачи инфекции;

•общие приемные и отделения для приема людей с респираторными заболеваниями целесообразно оснастить раковинами для мытья рук с проточной водой и обеспечить доступными средствами для дезинфекции рук, салфетками и масками.

7. Уборка помещений

•Помещения, все предметы, к которым часто прикасаются, надлежащим образом моют и дезинфицируют.

2 Сайт союза SIGN (Safe Injection Global Network): http://www.who.int/injection_safety/sign/en/

548

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции

8. Использованное белье

Убирать, транспортировать и обрабатывать использованное белье таким образом, чтобы:

•не допустить его контакта с кожей и слизистыми и избежать загрязнения одежды;

•исключить попадание возбудителей к другим пациентам или на окружающие предметы.

9. Утилизация отходов

•Наладить безопасное удаление отходов.

•Отходы, загрязненные кровью, другими биологическими жидкостями, выделениями, обрабатывать как опасные медицинские отходы, в соответствии с установленными нормативами.

•Человеческие ткани и лабораторные отходы, образующиеся при работе с биологическим материалом, также обрабатывать как опасные медицинские отходы.

•Правильно утилизировать использованные одноразовые инструменты.

10. Медицинское оборудование

•С оборудованием, загрязненным кровью, другими биологическими жидкостями, выделениями, обращаться так, чтобы не допустить его контакта с кожей и слизистыми, загрязнения одежды и попадания возбудителей к другим пациентам или на окружающие предметы.

•Надлежащим образом мыть, дезинфицировать и стерилизовать многоразовое оборудование перед повторным использованием.

549