Аномалии и травмы

Травмы верхней челюсти. К счастью, травмы верхней челю­сти у детей встречаются редко, однако они очень плохо поддаются лечению. При травматическом смещении верхней челюсти ее репо­зицию по возможности следует провести немедленно. Если это не­возможно, то вытяжение верхней челюсти при помощи лицевой маски до заживления линий перелома может принести желаемый эффект.

Асимметричное недоразвитие нижней челюсти. Если нижнечелюстной мыщелок имеет врожденные повреждения или повреждения во время родов и после, развивается лицевая асимме­трия. Поскольку необходимое лечение неодинаково при ограниче­ниях нижнечелюстного роста в результате травмы и в результате врожденной аномалии, то здесь очень важна правильная диагнос­тика.

При врожденном синдроме гемифациальной микросомии на­блюдается отсутствие ткани в области нижнечелюстного мыщелка. В более серьезных случаях может отсутствовать вся дистальная часть нижней челюсти с мягкими тканями (см. главу 3). В менее сложных случаях размер поврежденной области может просто быть меньше с замедлением роста с данной стороны, что приводит к асимметрии. Похожая ситуация замедления роста с одной сторо­ны может также быть вызвана травмой нижнечелюстного мыщелка с последующим образованием рубцов и фиброза в этой области. При гемифациальной микросомии проблема заключается в недо­статке ткани, так что отсутствует нормальный потенциал роста. В случае травмы нормальный потенциал роста сохраняется, но ог­раничения со стороны фиброзной ткани препятствуют этому росту.

При планировании лечения важно производить оценку воз­можности нормального смещения поврежденного мыщелка. Если такая возможность существует, как при легкой форме гемифаци­альной микросомии, здесь может быть эффективным применение функционального аппарата, что должно быть опробовано в первую очередь. Если смещение мыщелка ограничено посттравматически­ми рубцами, применение функционального аппарата будет неэф­фективным.

Рис. 8-51. «Гибридный» функциональный аппарат может быть использован для коррекции вертикальной и трансверсальной челюстной асимметрии. А — общий вид. В и С - вид в полости рта. У данного пациента аппарат состоит из накусочного блока с правой стороны и щечного и лингвального пелотов слева, позволя­ющих зубам свободно прорезываться. Конструктивный прикус, определенный при смещении челюсти в сторону, корректирует трансверсальную асимметрию за счет большей степени роста с недоразвитой сто­роны, в то время как дифференциальное прорезывание исправляет вертикальную асимметрию.

Проблемы асимметрии являются одним из показаний для ис­пользования «гибридных» функциональных аппаратов (рис. 8-51), поскольку необходимость изменений поврежденной стороны отли­чаются от требований нормальной или менее поврежденной сторо­ны. Часто рекомендуется устанавливать накусочный блок между зу­бами с нормальной стороны для обеспечения разобщения для про­резывания зубов с поврежденной стороны, чтобы исправить верти­кальный аспект асимметрии. В конструктивном прикусе нижняя че­люсть смещается вперед на большее расстояние с поврежденной, чем с нормальной стороны. Изготовление гибридных функциональ­ных аппаратов более подробно представлено в главе 15.

Ограничение роста, сопровождающее нарушение движения мыщелка, часто приводит к появлению прогрессирующей дефор­мации при продолжении роста других частей лица. Деформация та­кого типа является показанием для раннего хирургического вмеша­тельства. Здесь нет смысла медлить, поскольку деформация будет лишь усугубляться. Задачей хирургического вмешательства при этом является создание условий для нормального роста. После опе­рации обычно необходимо ортодонтическое лечение с использова­нием гибридных функциональных аппаратов для преодоления ан­килоза и направления роста.

Гемимандибулярная гиперплазия. Нижнечелюстная и ли­цевая асимметрия может быть также обусловлена избыточным рос­том нижнечелюстного мыщелка с одной стороны. Проблемы роста такого типа почти никогда не бывают симметричными. Они вызы­ваются выходом из-под контроля растущей ткани с одной стороны, точный механизм которого не ясен. Такая ситуация обычно разви­вается в позднем подростковом возрасте, но может наблюдаться и в более раннем возрасте.

Возможны два хирургических варианта лечения:

1) остеотомия ветви для коррекции асимметрии в результате одностороннего рос­та после прекращения роста;

2) удаление чрезмерно разросшегося мыщелка и реконструкция сустава.

Р еконструкция обычно осу­ществляется при помощи трансплантата из реберно-хрящевой об­ласти, но иногда это может быть осуществлено просто посредством изменения контура головки мыщелка. Поскольку необходимо все­гда стремиться к избежанию хирургического вмешательства на ви­сочно-нижнечелюстном суставе, первый план лечения считается более предпочтительным. Однако при этом аномальный рост уже должен быть прекращен. С практической точки зрения удаление мыщелка может быть необходимо в более сложных и быстро разви­вающихся случаях, а остеотомия ветви рекомендуется в менее сложных случаях.

Рис. 8-52. Изображение (вид Towne спереди с открытым ртом) после ко­стного сканирования посредством ^99тТс 10-летнего мальчика с подозрени­ем на гиперплазию правого мыщелка нижней челюсти. Обратите внимание на «горячую точку» в области правого мыщелка и разницу в количестве изо­топов справа и слева. Прорезывание зубов и аппозиция кости на альвеоляр­ных отростках обычно дает затемненное изображение зубных дуг.

Для отличия активно растущего мыщелка от увеличенного мы­щелка, прекратившего свой рост, может быть использован костный изотоп ^99mTc⁵⁰. Этот быстро распадающийся гамма-излучающий изотоп концентрируется в областях активных костных отложений. ^99mТс-изотопное исследование структур полости рта обычно показы­вает высокую активность в областях вокруг альвеолярного гребня, в особенности в участках прорезывания зубов. Мыщелковые облас­ти обычно не являются участками интенсивности. «Горячий» мыще­лок свидетельствует об активном росте в этой области (рис. 8-52).

К сожалению, если ложные позитивные изображения редки, то ложные негативы — нет, так что негативное костное сканирование мыщелков не может считаться доказательством того, что гиперпла­зии мыщелка не наблюдается. Позитивная односторонняя реакция мыщелка на костное сканирование говорит о возможной необходи­мости удаления мыщелка, а негативная реакция означает необхо­димость дальнейшего наблюдения продолжающегося роста перед началом хирургического вмешательства.