лучения результатов гистологического изучения удаленной опухоли надпочечника. Выявлена не кортикосгерома, а кортикобластома, т. е. метасгазирующая опухоль. После удаления гормонпродуцирующей опухоли на фоне атрофии второго (правого) надпочечника наступила резкая кортико­ стероидная недостаточность. Больная получала длительное время гидрокортизон и преднизолон.

Радионуклидным методом с 131I-холестеролом не обна­ ружили явных метастазов. Это позволило с помощью син­ тетического АКТГ-синкарпина стимулировать развитие оставшегося атрофированного надпочечника. Однако такую активную тактику сдерживал риск стимуляции метастазированных клеток кортикобластомы, если онц все-гаки были в организме и остались необнаруженными. А такая опас­ ность всегда возможна. Мы решили.использовать собствен­ ные резервы организма. Начали снижать дозу препаратов в расчете, что возрастающий уровень АКТГ неизбежно окажет стимулирующее действие на функцию атрофиро­ ванного надпочечника. В течение 3 лет в фазе субкомпен­ сации больная получала минимальные поддерживающие дозы преднизолона с постоянно увеличивающимися перио­ дами полной отмены препарата. Больная была предупреж­ дена, что при ухудшении состояния, вызванном эмоцио­ нальным напряжением, физическими нагрузками, воздей­ ствием метеорологических факторов, присоединением даже любой инфекции, она должна сразу же возобновлять при­ ем гормонов. Самочувствие ее в первый год было неста­ бильным, с частыми фазами декомпенсации, характеризую­ щимися гипотонией, слабостью, быстрой утомляемостью, тошнотой, признаками надпочечниковой недостаточности. В последующие годы состояние ее улучшилось. Концент­ рация кортикостероидов в крови нарастала, содержание АКТГ снижалось. По нашему согласию она поступила на работу, отказалась от инвалидности. В период с 1987 по 1988 г. полностью отказалась от заместительной терапии. Больная окрепла. У нее нормализовался менструальный цикл, восстановился полностью фенотип с изосексуальным характером ожирения. Она вышла замуж, забеременела, выносила и родила здорового ребенка.

4.2. Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) — системное гетерогенное забо­ левание, обусловленное абсолютным (I тип, инсулинза­ висимый диабет) или относительным (II тип, инсулиннеза-

151

висимый диабет) дефицитом инсулина, индуцирующим вначале нарушение углеводного обмена, а позднее мощный шлейф гормонально-метаболических изменений, приводя­ щих в итоге к поражению практически всех функциональ­ ных систем.

По данным экспертов ВОЗ, в 1988 г. число больных СД на нашей планете достигло фантастической цифры — 100 млн человек. В развитых странах число больных СД составляет в среднем 3—5% от общей популяции. Ежегод­ но общее число больных увеличивается на 5—7% и к 2000 г. превысит 120 млн человек. В СССР, по оценкам специалистов, насчитывается 10—12 млн больных СД. Остроту проблемы определяет не только широкая распро­ страненность, но и быстро прогрессирующие осложнения, приводящие к инвалидизации и смерти. Действительно, СД по смертности после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований занимает третье место. Из всех болезней СД характеризуется самой ранней инвалидизацией. Уместно напомнить, что в различных странах общество слепых на 60—85% составляют больные СД. Около 50—60% больных СД I типа умирают от хрониче­

в популяции того же возраста. Гангрена нижних конечно­ стей встречается в 200 раз чаще и является «уделом» больных СД. Если болезнь проявляется в 5—6-летнем воз­ расте, то летальный исход, как правило, наступает в сред­ нем через 35 лет. Очевидно, что СД является острейшей медико-социальной проблемой, требующей чрезвычайных мер для своего решения. Но уместно задать вопрос, так ли драматична жизнь больных СД и неизбежен ли трагич­ ный ее финал. Есть ли пути эффективного лечения СД на современном этапе и какова перспектива для больных СД в обозримом будущем? Для ответа на эти и многие другие вопросы уместно кратко изложить современные факты и концепции о СД.

Сахарный диабет — это действительно неоднородное за­ болевание. Если называют данные о его распространенно­ сти, то имеют в виду эссенциальный диабет. Огромный контингент больных с симптоматическими формами диабе­ та (при некоторых болезнях печени, поджелудочной желе­ зы, ряде эндокринопатий, при приеме некоторых лекарст­ венных препаратов и др.) не входит в число больных истинным СД. По современной классификации ВОЗ, вся популяция больных СД страдает одним из двух основных

152

типов диабета: инсулинзависимый, ранее называемый юно­ шеским, и инсулиннезависимый, или диабет взрослых.

Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1985)

А. Клинические классы: Сахарный диабет

Инсулинзависимый сахарный диабет; Инсулиннезависимый сахарный диабет: а) у лиц с нормальной массой тела;

б) у лиц с ожирением.

Сахарный диабет, обусловленный недостаточностью питания.

Другие типы диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами: 1) заболеванием поджелудоч­ ной железы; 2) болезнями гормональной этиологии; 3) со­ стояниями, вызванными приемом лекарственных средств или воздействием химических веществ; 4) аномалиями ин­ сулина или его рецепторов; 5) определенными генетически­ ми синдромами; 6) смешанными состояниями.

Нарушенная толерантность к глюкозе:

а) у больных с нормальной массой тела; б) у больных с ожирением.

Сахарный диабет беременных.

Б. Классы статистического риска (лица с нормальной то­ лерантностью к глюкозе, но со значительно увеличен­ ным риском развития СД).

Предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе.

Потенциальные нарушения толерантности к глю­ козе.

СД I типа дебютирует в возрасте до 30 лет, а СД II типа — после 40. В возрастной период между 30 и 40 го­ дами люди могут заболеть СД I и II типа. В связи с этим очень важно установить точный диагноз, ибо по этиоло­ гии, патогенезу, характеру осложнений они принципиально отличаются друг от друга. Среди всей популяции больные СД I типа составляют только 10—20%. Основная же мас­ са приходится на долю больных СД II типа, причем у 80—90% из них СД протекает на фоне ожирения. Точнее,

надзора организма, происходят «сбои» в главной системе гистосовместимости, появляются «запретные» (форбидные) клоны Т-лимфоцитов (киллеров и хелперов), которые,

153

вступая в функциональную связь с В-лимфоцитами, инду­ цируют аутоиммунные процессы, разрушающие р-клетки поджелудочной железы. Кроме того,, ряд вирусов (коксаки, эпидемического паротита, краснухи и др.) обладают яв­ ным «тропизмом» к ^-клеткам, т. е. их атака приводит к разрушению |3-клеток и как следствие развитию абсолют­ ного дефицита инсулина. Возможны смешанные варианты развития СД I типа, т. е. ситуации, когда включаются аутоиммунный, а также и вирусный механизмы разруше­ ния р-клеток панкреатических островков (Лангерганса).

Локусы генома, регулирующие продукцию HLA-антиге- нов, расположены на коротком плече хромосомы 6, кото­ рые представляют собой всего лишь 1/1000 общего генома человека. Но здесь локализованы многие гены, олределягощи е клеточно-поверхностные антигены. Идентифицирова­

кус С — 6, локус D — 11 и DR — 7 антигенов гистосовмести­ мости. Разработаны точные методы определения в крови

I типа связан с локусами В (В8, Bi5), D (DR3, DR4), Da. Появление в крови HLA-антигенов двух локусов, напри­

мер В8, В15, DR.3, увеличивает риск развития болезни в не­ сколько раз, а иногда в несколько десятков раз.

В ряде работ показано, что носительство HLA-антиге­ нов присуще популяциям населения различных этнических групп и географических регионов. Так, в западноевропей­ ских популяциях СД I типа ассоциируется с аллелями HLA-Bs и В15, в США — с HLA-B8. У больных инсулинза­ висимым диабетом в Японии наиболее часто определяется HLA-B54, между тем как у негров и мексиканцев — DRW4. Характерно, что носительство одного из антигенов (В8 или В15) превышает относительный риск заболеваемости СД в 2—27я раза, а одновременное их носительство — в 8 раз. Для европейцев и негров особо патогномоничным марке­ ром являются антигены локуса D, в частности DR3 и DR4. Обнаружение обоих антигенов повышает риск приблизи­ тельно в 5 раз, а одновременное носительство HLA-антиге-

нов локусов В (В8, В15 и BW62) и D (DR, DR4, Da) в раз­ личных сочетаниях может повысить риск в 50—100 раз.

Обнаружены HLA-антигены с протекторными свойствами. Для европейской, негритянской и мексиканской популяций такими защитными типами главного комплекса гнсгосовместимости являются DRW2, В7 и некоторые антигены

154

локуса А. Многие антигены имеют подтипы, например, локус генома хромосомы 6, регулирующий биосинтез анти­ генов DR4, представляющих собой суммарный комплекс, разделяющийся на подтипы (DR4_b DR4-2 и др.). И толь­ ко один из подтипов из множества определяет риск забо­ леть СД.

Таким образом, нммуногенетика, в частности определе­ ние Н LA-анти генов, открывает реальную перспективу фор­ мирования групп и степени относительного риска развития СД I типа. Эти достижения современной биологии особен­ но важно учитывать при изучении так называемых «ядерных или «информационных» семей», в которых имеется один или несколько больных СД I типа, особенно дети. Формирование групп риска на основе данных определения HLA-антигенов — это принципиально новая ступень про­ филактики диабета. Работы по изучению очень сложного

ма, блокирующего развитие этой противоестественной ауто­ агрессии, разрушающей β-клетки и приводящей к разви­ тию СД. Это может обеспечить один из реальных путей профилактики СД I типа, прежде всего того подтипа, в основе патогенеза которого лежит аутоагрессия.

Развитие СД II типа не связано с главной системой гистосовместимости человека. Основной причиной этого ви­ да СД является ожирение. Жировая ткань как своеобраз­

не составляет особых затруднений. По предложению груп­ пы экспертов ВОЗ во всем мире приняты сравнительно жесткие критерии СД по уровню глюкозы в крови, выяв­ ляемому с помощью унифицированного перорального теста толерантности к глюкозе. Утром натощак определяют уро­ вень сахара в капиллярной крови прямым глюкозоксидантным методом. Затем обследуемый per os принимает 75 г глюкозы в 250 мл воды в течение 5 мин, и через 2 ч вновь в капиллярной крови определяют концентрацию са­ хара. В табл. 7 приведено диагностическое значение ре­ зультатов перорального теста.

Этот тест используется при обширных эпидемиологиче­ ских исследованиях с целью выявления СД. При проведе­ нии теста толерантности к глюкозе следует помнить о том, что обследуемые лица должны находиться на привычном,

155

Т а б л и ц а 7 . Диагностическое значение результатов перорального теста при СД и нарушенной толерантности к глюкозе

сложившемся ранее режиме питания и перерыв между последним приемом пищи (ужином) и определением са­ хара натощак должен составлять 12 ч. Это очень важно. Уменьшение этого срока может привести к ошибке. Опыт показывает, что при сомнительных случаях лучше 2—3 ра­ за дополнительно проверить, прежде чем поставить диа­ гноз СД. По данным ВОЗ, около 30%, лиц после постанов­ ки им диагноза СД находятся в стрессовом состоянии, из которого они долгое время не могут выйти. В связи с этим ошибочный диагноз чреват серьезными последствиями, особенно для эмоциональных натур. В развитии СД неза­ висимо от этиологического фактора, вызвавшего болезнь, главными «действующими лицами» являются гормоны пан­ креатических островков; инсулин, глюкагон, соматостатин и панкреатический полипептид. За миллионы лег эволю­ ции природа отобрала только один гормон — инсулин, спо­ собный утилизировать глюкозу и множество контринсулярных факторов, гормональных и метаболических агентов, действие которых направлено на поддержание в крови и тканях оптимального уровня глюкозы.

Инсулин образуется β-клетками из предшественника — проинсулина, состоящего из 86 аминокислот с молекуляр­ ной массой около 9000. Он синтезируется рибосомами гра­ нулярной эндоплазматической сети и включает три полипептидные цепи. Цепи А и В соединены С-пепгидом и дисульфидными мостиками. По канальцам эндоплазма­ тической сети проинсулин транспортируется в комплекс

156

секреторных гранулах содержатся и эквимолекулярных количествах, что позволяет по уровню последнего в сыво­ ротке крови судить о секреции инсулина. Гранулы секрета представляют собой своеобразную форму депонирования инсулина. Суточная потребность здорового человека в ин­ сулине составляет около 50 ЕД. Резерв же его в подже­ лудочной железе равен 250 ЕД, что обеспечивает высокую надежность в регуляции углеводного обмена. Процесс вы­ свобождения инсулина из р-клеток называется эмиоцнтозом. Установлено, что к свободному концу В-пептида в молекуле проинсулииа присоединена полипептидная цепь из 23 аминокислот. Эта большая молекула проинсулина существует в период синтеза на полисомах.

Факторы и вещества, изменяющие секрецию инсулина, представлены в табл. 8.

Т а б л и ц а 8. Вещества и факторы, влияющие на секрецию инсулина

Стимулирующие секрецию Подавляющие секрецию

Наибольшее стимулирующее влияние на секрецию ин­ сулина оказывает глюкоза, причем только D-глюкоза (L- глюкоза не проникает в β-клетки и не влияет на секре­ цию инсулина). Глюкоза усиливает продукцию гормона, вероятно, через рецепторы клеточной мембраны. Стимуля­ ция секреции инсулина глюкозой происходит, когда ее кон­ центрация в крови превышает 5,5 ммоль/л.

При резком ступенеобразном повышении уровня глю­ козы в крови, например при внутривенном ее введении с постоянной скоростью в течение 2—3 ч, секреция инсули­

157

следующие 5 мин уровень инсулина возвращается к ис­ ходным показателям. Если путем внутривенного введения поддерживать повышенную концентрацию глюкозы на по­ стоянно высоком уровне более 2 ч, то наступает вторая фаза секреции инсулина, которая характеризуется повы­ шением концентрации инсулина в течение 1—2 ч до мак­ симальных величин и остается на этом уровне до оконча­ ния перфузии глюкозы. В случае постепенного повышения уровня глюкозы в крови, например при пероральном прие­ ме углеводов, имеет место однофазное повышение концент­ рации инсулина.

Механизмы стимуляции секреции инсулина в настоя­ щее время реализуются, вероятно, следующим образом. Связываясь с рецепторами β-клетки, глюкоза активирует аденилагциклазу, вследствие чего в р-клетках накаплива­ ется циклический АМФ (цАМФ), который высвобождает ионы кальция из митохондрий в цитоплазму. Кроме того,

ке. Внутриклеточное повышение уровня кальция стимули­ рует транспортную микротубулярную систему р-клетки, по которой гранулы секрета быстро продвигаются к цитомем­ бране, и путем эмиоцитоза из них инсулин высвобождает­ ся в межклеточное пространство, а затем в капилляры. Циклический АМФ стимулирует секрецию инсулина и без участия кальция, но в присутствии кальция этот процесс происходит значительно активнее.

Некоторые аминокислоты, особенно аргинин, триглице­ риды, содержащие не более 8—10 углеводных атомов (среднецепочечные), и алкоголь также стимулируют секре­ цию инсулина. Гастроинтестинальные гормоны играют су­ щественную роль в физиологической стимуляции секреции инсулина. Характерно, что после приема пищи повышение концентрации инсулина крови предшествует подъему уров­ ня глюкозы крови, что обусловлено стимулирующим влия­ нием гастроинтестинальных гормонов на секрецию инсули­ на. Кроме того, пероральный прием глюкозы вызывает повышение концентрации инсулина крови на 70% боль­ ше, чем такое же количество глюкозы, введенное внутри­ венно. Это также объясняется дополнительным стимули­ рующим влиянием гастроинтестинальных гормонов, выде­ ляемых в ответ на прием пищи (рис. 43). Пока точно неизвестно, какой из гастроинтестинальных гормонов име­ ет ведущее значение в регуляции секреции инсулина на прием пищи. Наиболее вероятно, что им является GIP

158

Рис. 43. Колебания концентрации глюкозы (1) (в ммоль/л), глюкагона (2) (в пг/мл) и инсулина (3) (в мкЕД/'мл) в крови в течение суток у здоровых лиц, употребляющих смешанную пищу. Стрелками показано время приема пищи [Tasaka Y. et al., 1975].

(гастроинтестинальный подавляющий полипептид). Секре­ ция последнего в ответ на физиологический стимул (прием пищи) повышается в 2—4 раза, его вполне достаточно для стимуляции секреции инсулина. Другие гастроинтести­ нальные гормоны (например, секретин, холецистокинин) стимулируют секрецию инсулина в дозе, обычно значитель­ но превышающей физиологическую.

Секрецию инсулина стимулируют препараты сульфанилмочевины как при внутривенном, так и пероральном вве­ дении. При длительном их приеме этот эффект исчезает. Симпатическая нервная система также оказывает регули­ рующее влияние на секрецию инсулина: β-адренергическая стимуляция повышает, а α-адренергическая снижает сек­ рецию инсулина: Стимулирующее действие катехоламинов на секрецию инсулина реализуется через систему аденилатциклаза — цАМФ.

Секреция инсулина прекращается, если концентрация глюкозы в крови падает ниже нормы (3,5 ммоль/л). Этот важный механизм в обеспечении гомеостаза углеводного обмена, направленный против гипогликемии, поддержива­ ется одновременной гиперсекрецией таких гормонов, как глюкагон, СТГ и глюкокортикоиды, повышающих концент­

159

рацию глюкозы в крови. Гипергликемия может возникать на фоне приема лекарственных препаратов, подавляющих секрецию инсулина. К ним относятся диазоксид, дифенин, никотиновая кислота и др.

Инсулин утилизируется и разрушается многими тканя­ ми, прежде всего печенью и почками. Его период полу­ распада составляет около 20 мин. Печень и почки разру­ шают около 80%, секретируемого инсулина, причем в пече­ ночной вене концентрация инсулина приблизительно в 2 раза ниже, чем в воротной вене. Процесс разрушения инсулина в печени происходит в два этапа. Вначале он катализируется глютатион-трансгидрогеназой, которая раз­ рывает дисульфидные связи в молекуле инсулина, и инсу­ лин распадается на составляющие цепи А и В. На втором этапе циркулирующие в крови цепи А и В быстро фраг­

но меньшей степени, чем инсулин. Плазматическая мембра­ на адипоцитов содержит инсулинразрушающую систему ферментов, что может иметь физиологическое значение в модуляции действия гормона на клетки-мишени.

Инсулин влияет на многие ткани организма, но печень, мышцы и жировая ткань являются основными тканями-ми­ шенями физиологического действия инсулина, и поэтому их называют инсулинзависимыми тканями. Клетки мозга, поч­ ки, эритроциты, хрусталик не реагируют на инсулин, т. е. являются инсулиннезависимыми тканями. В табл. 9 пока­ заны основные физиологические эффекты инсулина.

Та б л и ц а 9. Физиологические эффекты инсулина

винсулинзависимых тканях

Действие Печень Жировая ткань Мышцы

160

На белки, жиры и углеводы инсулин оказывает анабо­ лическое и антикатаболическое действие, стимулируя на­ копление этих веществ в организме и подавляя их распад. Влияние инсулина на углеводный обмен заключается в стимуляции транспорта глюкозы через клеточные мембра­ ны мышечной и жировой ткани по градиенту концентрации. Поскольку в клетках мышечной и жировой тканей глюкоза превращается в гликоген и жир, соответственно градиент концентрации глюкозы всегда направлен внутрь этих кле­ ток и поэтому под действием инсулина глюкоза всегда поступает из крови в клетки этих тканей. В печени инсу­ лин, с одной стороны, стимулирует образование гликогена (гликогенез) из глюкозы, которая свободно проникает че­ рез плазматическую мембрану гепатоцита. С другой сторо­ ны, инсулин подавляет в печени образование глюкозы из гликогена (гликогенолиз), а также из аминокислот (неоглюкогенез), в основном из аланина. В результате этих основных эффектов инсулина концентрация глюкозыкрови снижается.

Инсулин усиливает транспорт аминокислот через плаз­ матические мембраны, стимулирует синтез белков и подав­ ляет протеолиз. Действие инсулина проявляется в основ­ ном на обмен белков в мышечной ткани. Инсулин стиму­ лирует биосинтез АТФ, ДНК и РНК, включение свободных жирных кислот (СЖК), циркулирующих в крови, в три­ глицериды адипоцитов и подавляет липолиз. Механизм этих реакций следующий. Повышая включение в адипоцит глюкозы, инсулин усиливает образование α-глицерофосфа­ та, который используется для этерификации свободных жирных кислот. Инсулин, активизируя синтез липопротеи­ новой липазы — фермента, гидролизирующего триглицери­ ды хиломикронов крови, способствует высвобождению СЖК из хиломикронов, а затем депонированию их в адипоцитах. Кроме того, инсулин подавляет в адипоците ак­ тивность гормонально-зависимой липазы (ее активность зависит также и от глюкагона), тем самым ингибирует образование в адипоцитах СЖК из триглицеридов и как следствие выход их в кровь.

Физиологическое действие инсулина начинается со свя­ зывания его молекулы высокоспецифичными рецепторами инсулинзависимых клеток, которые локализуются на их плазматической мембране. Инсулиновые рецепторы насы­ щаемы, поэтому степень связывания инсулина рецепторами и биологическая активность инсулина не прямо пропорцио­ нальны его концентрации в крови, а достигают максимума

только при его концентрации 20—30 мкЕД/мл. Молекула инсулина не разрушается в процессе взаимодействия с рецептором, и в этой реакции дисульфидные связи не при­ нимают участия. Инсулин, являясь первым носителем ин­ формации в гормональном эффекте, после связывания с рецептором передает сигнал внутрь клетки через второй носитель информации, который влияет на ферментативные процессы в клетке. Таким образом, гормон оказывает свое действие без проникновения внутрь клетки. Две фермент­ ные системы, связанные с цитомембраной, реагируют на воздействие инсулина с рецептором: система аденилатциклаза — цАМФ и система Na+, К+-АТФаза, активируе­ мая магнием. Инсулин стимулирует транспорт калия внутрь клетки. В свою очередь калий оказывает существенное влияние на потенциал клеточной мембраны и внутрикле­ точные ферментативные процессы. Инсулин также вызыва­ ет накопление магния в клетке, который активирует мно­ гие ферментные системы. Несмотря на твердо установлен­ ные указанные выше внутриклеточные эффекты инсулина, природа второго носителя информации в инсулиновом отве­ те пока не изучена.

В настоящее время концентрация инсулина в плазме определяется РИА-методом. Натощак концентрация ин­ сулина плазмы составляет 5—15 мкЕД/мл. Уровень инсу­ лина плазмы после еды или приема 50 г углеводов может повышаться в 5—10 раз по сравнению с таковым при опре­ делении натощак. Скорость секреции инсулина вне пи­ щевой нагрузки (базальная скорость) составляет 0,5— 1,0 ЕД/ч и увеличивается приблизительно в 5 раз после приема пищи. Среди регуляторных и контринсулярных гор­ монов доминирующую роль играет глкжагон.

Глюкагон — одноцепочечный полипептид, состоящий рз 29 аминокислот, имеет молекулярную массу 3485, разру­ шается рядом ферментов, включая амино- и карбоксипептидазы и химотрипсин. Фрагментированный ферментами глюкагон теряет свою биологическую активность. Секре­ ция глюкагона регулируется многими факторами, но глав­ ными из них являются глюкоза, аминокислоты, гастроин­

агипергликемия подавляет секрецию глюкагона. Прием

пищи, особенно белковой, увеличивает секрецию глюкаго­ на через стимуляцию секреции гастроинтестинальных гормонов, среди которых ведущая роль принадлежит панкреазимину. Симпатическая нервная система прямо или

162

косвенно повышаает секрецию глюкагона, что проявляется при эмоциональных стрессах, физических нагрузках и др. Секреция глюкагона подавляется соматостатином, что используется для лечения инсулинзависимого диабета, сопровождающегося гиперглюкагонемией. Кроме поджелудочной железы, глюкагон вырабатывается эндокринными клетка­ ми слюнных желез и тонкой кишки. Период полураспада глюкагона в крови около 10 мин. Глюкагон разрушается главным образом в печени и почках путем ферментатив­ ного разрыва пептидных связей.

Основной точкой приложения физиологического действия глюкагона является печень, а доминирующим эффек­ том — стимуляция продукции печенью глюкозы. Это действие на печень реализуется через два главных ме­ ханизма — стимуляцию гликогенолиза и активацию глюконсогенеза. Глюкагон связывается с рецепторами, лока­ лизованными на плазматической мембране гепатоцита, и активирует фермент аденилатциклазу. Циклический АМФ превращает неактивную фосфорилазу В в активную фосфорилазу А, участвующую в процессе гликогенолиза. Повышая внутриклеточное содержание цАМФ, глюкагон тем самым активирует ряд важных ферментов, катализи­ рующих глюконеогенез и ингибирующих ключевые фер­ менты гликолиза. Другой точкой приложения действия глюкагона является жировая клетка (адипоцит). Глюка­ гон, кроме того, стимулирует гидролиз триглицеридов до глицерина и жирных кислот. Этот эффект опосредуется через цАМФ, который активирует гормонально-зависимую липазу. В результате в крови повышается уровень свобод­ ных жирных кислот, которые превращаются в печени в кетоновые тела. В фармакологических дозах глюкагон стимулирует гликогенолиз в сердечной мышце, повышая сердечный выброс и частоту сердечных сокращений; вызы­ вает расширение артериол, снижая периферическое сопро­ тивление; уменьшает агрегацию тромбоцитов, моторику желудочно-кишечного тракта и секрецию гастрина, панкреазимина и панкреатических ферментов. Глюкагон сти­ мулирует секрецию таких гормонов, как инсулин, катехол­ амины, СТГ и кальцитонин. Кроме того, он стимулирует секрецию воды и электролитов.

Базальная концентрация глюкагона натощак состав­

ция инсулина β-клетками, а также для хронической пече­ ночной и почечной недостаточности. Предполагается, что гипергликемия и кетонемия, наблюдаемые у этих больных, обусловлены, хотя бы частично, гиперпродукцией глюка­ гона.

Инсулину и глюкагону принадлежит основная роль в поддержании гомеостаза глюкозы, белков и жиров в орга­ низме. Благодаря своим противоположным влияниям на обмен веществ эти гормоны позволяют поддерживать по­ стоянное и адекватное снабжение тканей энергетическими субстратами (глюкозой, СЖК и аминокислотами) как в интервалах между приемами пищи, когда используются депонированные энергетические субстраты, так и во время приема пищи, когда избыточный для сиюминутной метабо­ лической потребности поток энергетических субстратов на­ правляется в депо (печень, мышечную и жировую ткань). Глюкоза поглощается в организме главным образом моз­ гом, причем для его нормального функционирования ин­ тенсивность потока глюкозы в ткань мозга должна быть постоянной. Это обеспечивается в норме относительно по­ стоянной концентрацией глюкозы крови. Около 70%, глю­ козы, метаболизируемой организмом в течение дня до дву­ окиси углерода и воды, приходится на долю клеток мозга.

Инсулин и глюкагон являются ключевыми гормонами в поддержании гомеостаза глюкозы в крови. Если уровень сахара в крови падает (например, при длительном интер­ вале между приемами пищи или голодании), то следует снижение секреции инсулина и повышение глюкагона. В отсутствие инсулина усиливаются липолиз и протеолиз, что приводит к повышенному поступлению в кровоток СЖК и аминокислот. Синхронно возрастает продукция глюкозы печенью вследствие утраты тормозящего влияния инсулина на гликогенолиз и глюконеогенез и стимулирующего дей­ ствия глюкагона на гликогенолиз. Эти реакции в итоге по­ вышают степень гликемии.

Увеличение концентрации глюкозы крови во время приема пищи стимулирует секрецию инсулина, но подавля­ ет продукцию глюкагона. Это приводит к снижению гли­ кемии через механизмы, противоположные тем, которые срабатывают при голодании. Подъем уровня инсулина кро­ ви влечет за собой торможение липолиза, стимуляцию син­ теза белков и снижение катаболизма белков в мышечной ткани до аминокислот, используемых в качестве субстрата в глюконеогенезе. Поглощение глюкозы инсулинзависимы­ ми тканями также усиливается. Подавление секреции глю-

164

кагон в свою очередь приводит к снижению липолиза,

СТГ, подавляет секрецию многих гипофизарных и экстрагипофизарных гормонов, в том числе и таких кишечных гормонов, как гастрин, секретин, холецистокинин, мотилин и вазоактивный интестинальный пептид. Соматостатин, первоначально выделенный из гипоталамуса, в последую­ щем был обнаружен и в других отделах мозга. Высокая концентрация иммунореактивного соматостатина выявлена также в определенном типе паракринно-эндокринных кле­ ток слизистой оболочки желудка и кишечника и в подже­ лудочной железе [Elkeles R., 1985]. Учитывая быстрый клиренс соматостатина из кровообращения и необходи­ мость относительно высоких доз его для получения тормо­ зящих эффектов, можно полагать, что он, по-видимому, выступает в качестве местного гормона, звена паракринной системы.,

Соматостатин — тетрадекапептид, в положениях 3 и 14 содержит два цистеиновых остатка. Циклическая форма его оказывает более сильное ингибирующее влияние на секрецию СТГ и инсулина. Кроме того, в поджелудочной железе он также ингибирует паракринным путем секрецию глюкагона. На инсулин этот пептид оказывает действие в течение обеих фаз высвобождения гормона, стимулирован­ ного глюкозой, толбутамидом, глюкагоном или секрети­ ном. В связи с' коротким периодом полураспада (прибли­ зительно 4 мин) это тормозящее влияние обратимо вскоре после прекращения инфузии. Угнетая секрецию глюкагона, соматостатин уменьшает концентрацию глюкозы в крови за счет уменьшения гликогенолиза. Однако после длитель­ ной инфузии соматостатина наблюдается гипергликемия вследствие периферической утилизации глюкозы из-за де­ фицита инсулина, секреция которого угнетается соматостатином.

Итак, очевидны сложнейшие отношения между гормо­ нами, участвующими в регуляции углеводного обмена: с одной стороны, инсулин, единственный в природе фактор, утилизирующий глюкозу, с другой стороны, имеется ряд контринсулярных или регуляторных гормонов и иной при­ роды факторов, поддерживающих гликемию. Их нельзя назвать антагонистами. Напротив, действие множества различных по механизму действия факторов направлено в одном направлении, подчинено одной цели — поддержанию

165

уровня гликемии, уровня биоэнергетики, адекватного для организма в конкретной ситуации. Оптимальным уровнем гликемии у здорового человека натощак являются хорошо известные константы — 3,3—5,5 ммоль/л. Но за этими циф­ рами стоит «титаническая» работа сложнейшей функцио­ нальной суперсистемы, поддерживающей гликемию. С по­ мощью различных гормонов регуляторная система через глюконеогенез, используя различные биохимические суб­ страты, поддерживает уровень гликемии.

Итак, в основе сахарного диабета лежат глобальные метаболические нарушения, сопровождающиеся дефицитом биоэнергетики. Ткани, несмотря на высокий уровень глю­ козы в крови, испытывают нарастающий «энергетический голод», получивший определение «голод среди изобилия». Мы отмечали, что при СД за первым витком нарушения энергетического баланса — изменением углеводного обме­ на— в качестве компенсации включаются другие метабо­ лические пути выработки энергии, в частности пути ути­ лизации таких биосубсгратов, как жиры и белки. Целесо­ образно привести современные данные о реализации указанных метаболических путей у здоровых добровольцев практически при исключении из диеты глюкозы. При дефи­ ците глюкозы как биосубстрата энергии организм с по­ мощью «гормонального канала» включает другие источни­ ки энергии. Н. Gerich и соавт. (1976), К. Unger (1983)

провели оригинальные исследования на добровольцах с лишней массой тела (+100% идеальной массы и более) с нормальным углеводным обменом по внутривенному те­ сту к глюкозе, нормальным уровнем ГГГ, тироксина и трийодтиронина. До эксперимента в течение 4—7 дней они получали сбалансированную диету с общим калоражем 2500 ккал. Затем в течение 6—8 нед добровольцы голода­ ли, получая ежедневно таблетки, содержащие хлориды натрия и калия, и не менее 2 л воды. В первые 3—5 дней падает концентрация инсулина и затем стабилизируется на этом уровне. Содержание трийодтиронина заметно сни­ жается, между тем как секреция глюкагона именно в пер­ вые 3—5 дней достигает максимального уровня, затем, несколько снижаясь, стабилизируется. Уровень СТГ, слег­ ка повышаясь, постепенно снижается. Концентрация глю­ козы на таком гормональном фоне снижается с 5 до 3,5 ммоль, в то время как уровень СЖК возрастает, но особенно резко активизируются процессы β-окисления,— значительно повышается содержание ацетоацегата и β-гид- роксибутирата. Характерно, что приблизительно 100—

166

150 ммлоь в день гидроксибутирата и ацетоуксусной кислоты продуцируются организмом, а избыток неутилизированных субстратов выводится с мочой. Добровольцы худели. Голодание активизировало катаболизм не только за счет липолиза, но и протеолиза, прежде всего белков скелетных мышц. Введение голодающим в течение 4— 6 нед инсулина (20 ЕД в течение суток) быстро и карди­ нально изменило гормонально-метаболический «фон».

В этой связи особый интерес представляют данные ис­

по выходу β-гидроксибугирата и ацетоацетата, наиболее активный протеолиз белков происходит в мышцах пред­ плечья и практически не меняется в почках и мозге. Выявлено значительное повышение соотношения лактата и пирувата в крови, оттекающей от мышц предплечья го­ лодающих добровольцев. Следовательно, при голодании, резком ограничении приема с пищей углеводов происходит распад белков и через цикл Кори аминокислоты, прежде всего аланин, используются в печени на биосинтез глюко­ зы. Длительное голодание в течение 21 дня приводит к снижению соотношения β-гидроксибутирата и ацетоацетата в артериальной и венозной крови, оттекающей от мышц предплечья, и редукции их объема, снижению экскреции с мочой азота, что свидетельствует о торможении процессов глюконеогенеза в печени. Вероятно, это выражение слож­ ных процессов защитно-адаптационных реакций организма, оберегающих его от разрушения, регулируется прежде все­ го гормонами. Характерна реакция в такой ситуации орга­ низма на введение различных гормонов. Так, перфузия 0,1 мг глюкагона в сутки в течение 4 дней длительно го­ лодающим больным сопровождается резким возрастанием соотношения p-гидроксибутирата и ацетоацетата. Синхрон­ но уменьшается экскреция главного метаболита белкового обмена — азота, свидетельствующего о значительном сни­ жении процессов глюконеогенеза в печени. Введение ин­ сулина (всего 20 ЕД в сутки) повышает уровень этих кис­ лот, но ингибирует их экскрецию с мочой, что стимулиру­ ет утилизацию и тем самым общий анаболический эффект. По особенно резко возрастает в крови уровень β-гидрокси- бутирата и ацетоацетата при назначении голодающим в течение 7 дней 200 г белковой пищи. Трийодтиронин и гид­ рокортизон значительно снижают их уровень в крови, но стимулируют экскрецию с мочой.

Очевидно, инсулин является мощным фактором регу­

167

ляции не только углеводного, но и жирового, и белкового обмена. Прием 150 г глюкозы в сутки (по 37,5 г через каждые 6 ч в течение 7 диен), снижая уровень инсулина, резко повышает в крови содержание различных субстратов глюконеогенеза. И, судя по сниженной их экскреции с мо­ чой, такая инфраструктура питания повышает эффектив­ ность утилизации эиергетических субстратов тканями: прием 150 г глюкозы в день способствует накоплению 14 г белка,— таков анаболический эффект системы глюкоза — инсулин. Белковая же диета, резко стимулируя секрецию глюкагона, повышает уровень глюкозы в кровн на 150% -

При СД дефицит инсулина индуцирует первый виток нарушений углеводного обмена — распад гликогена, проис­ ходящий прежде всего в печени, кардиомиоцитах. Это на­ чало катаболического синдрома, генерализованного процес­ са. Поскольку у больных диабегом при дефиците инсулина глюкоза не усваивается, то развиваются гипергликемия, глюкозурия, полиурия, глубокие нарушения водно-электро­ литного обмена. В тканях наступает энергетический голод. Из них идет мощный сигнал в систему, поддерживающую биоэнергетику организма. Система мобилизует липолиз СЖК и, наконец, индуцирует протеолиз белков до амино­ кислот, которые через глюконеогенез используются для биосинтеза глюкозы. Но при дефиците инсулина резко ингибированы процессы аэробного окисления, анаэробного гликолиза, |3-окисления, что влечет за собой накопление метаболитов, являющихся основными факторами риска развития атеросклероза, диабетических микро- и макроангиопатий. Таким образом, дефицит инсулина индуцирует ряд гормонально-метаболических изменений, которые при­ водят к поражению практически всех органов и тканей.

Нами проведено определение циркадианных ритмов раз­ личных гормонов у 27 больных СД I типа, средний воз­ раст которых составлял 22 ±9 лет, продолжительность бо­ лезни—7±4 года. Практически без динамики на исходно низком уровне сохраняется ритм С-пептида, и это законо­ мерно наблюдается у больных с низкой остаточной функ­ цией |3-клеток и указанной продолжительностью болезни (рис. 44). Выраженные изменения претерпевает суточная секреция таких мощных контринсулиновых гормонов, как кортизол и СТГ (рис. 45). Значительные изменения пре­ терпевает гипофизарно-тиреоидная система, характеризую­ щаяся резким угнетением секреции Т4 и Т3 (рис. 46). Снижение амплитуды ритма секреции тестостерона (рис. 47) проходило на фоне монотонного ритма секреции

168

Рис. 44. Суточные ритмы С-пептида (1) (в нг/мл) у больных- СД I типа и иммунореактивного инсулина (2) (в мкЕД/мл) у здоровых

лиц.

Рис. 45. Суточный ритм концентрации СТГ (в нг/мл) в крови у боль­ ных СД (1) и в норме (2):

а—прием пищи; б —работа; в —сон [Lundbaeck К., 1973].

ФСГ и ЛГ (рис. 48). Такая динамика секреции гонадо­ тропных гормонов гипофиза, половых гормонов характерна для гипогонадотропного гипогонадизма. Между тем можно било ожидать сниженную секрецию гормонов перифериче­ ских желез; по принципу обратной связи следовало бы ожидать повышения секреции ФСГ, ЛГ и ТТГ (рис. 49). Однако обратная связь у больных СД не сработала. Воз­ можно, значительные метаболические изменения, происхо­ дящие в организме больных, оказывают сильное дезинте­ грирующее влияние на гипоталамические центры и надги-

169

Рис. 46. Суточные ритмы Т4 (в нмоль/л) (а) и Т3 (в нмоль/л) (б) у больных СД I типа (1) ив контрольной группе (2).

Рис. 47. Циркадианный ритм тестостерона (в нг/мл) у больных СД I типа (1) и в контрольной группе (2).

поталамические структуры, ответственные за регуляцию секреции рилизинг-гормонов, прежде всего ЛГ-РГ и ТРГ. Известно, что у больных СД глубокие изменения претерпе­ вают дофамин-, норадреналин- и серотонинергические си­ стемы гипоталамуса, что не может не оказывать влияния на функции гипоталамо-гипофизарного комплекса и на реализацию длинной обратной связи с периферии в центр.

Наши данные согласуются с результатами других авто­ ров, изучающих гормонально-метаболические нарушения у больных СД. Так, показана прямая корреляция между

170

Рис. 49. Суточный ритм ТТГ (в мкЕД/мл) у больных СД I типа (1) и в контрольной группе (2).

циркадианными ритмами секреции инсулина, глюкозы и С-пептида [Asplin С. et al., 1979; Nicolau G. et al., 1983].

При этом прослежено, что указанные ритмы сохраняются до глубокой старости, хотя и имеет место снижение толе­ рантности к глюкозе, обусловленное относительной рези­ стентностью к инсулину [De Fronzo R., Ferannini E., 1982].

Недостаточность инсулинпродуцирующей функции подже­ лудочной железы сопровождается также изменениями ди­ намики секреции гормонов в кровь. W. Bruns и соавт. (1982), изучая суточные ритмы концентрации инсулина и глюкозы у 21 больного неосложненным СД 1 типа, показа­ ли, что на фоне резко выраженной недостаточности инсу-

171

лина в крови характер секреции его оставался монотон­ ным, т. е. циркадианный ритм отсутствовал. Исчезал и циркадианный ритм концентрации глюкозы в крови. При этом отмечена тесная связь между уровнем глюкозы в крови и режимом введения инсулина у обследуемых боль­ ных, особенно ранним утром и вечером. Авторы считают, что существуют критические периоды (утро, вечер) для назначения терапии и приема пищи, что является одним из конкретных примеров использования биоритмологиче­ ских данных для оптимизации инсулинотерапии. Концент­ рация С-пептида в крови у больных СД I типа, так же как и у наблюдаемых нами пациентов, была очень низка;

1981; Emmertsen К. et al., 1983]. У больных СД I типа,

осложненным невропатией, исчезает циркадианный ритм мелатонина. Вместе с тем суточные ритмы секреции ПРЛ, тестостерона, кортизола сохраняются. У больных СД I ти­ па, осложненным импотенцией, помимо ритмов ФСГ и ЛГ, исчезал и циркадианный ритм ПРЛ в крови (рис. 50). Суточная динамика инсулина, глюкозы, тестостерона у этих больных не изменялась. При обследовании 30 жен­ щин, больных СД II типа, были получены характерные для нормы хронограммы суточных ритмов инсулина и глюкозы крови [Bruns W. et al., 1982]. Сохранены также циркадианные ритмы уровней ТТГ, тиреоидных гормонов,

АКТГ и кортизола [Nicolau G. et al., 1984].

Очевидно, что циркадианные ритмы различных гормо­ нов у больных СД прямо зависят от продолжительности болезни, осложнений, степени нарушений функциональных систем. В связи с этим результаты различных исследова­ телей могут значительно отличаться и их прямое сравне­ ние некорректно. Приведем два примера из нашей клини­ ческой практики.

руки. При поступлении жалобы на слабость, потливость, учащенное

172

Рис. 51. Циркадианный ритм концентраций контринсулярных гормонов.

I—кортизол (в нмоль/л); II — СТГ (в нг/мл); III—глюкагон (в пг/мл) в плазме крови больного Е. в условиях традиционной инсулинотералии (а) и при использований дозатора инсулина (б).

Рис. 52. Циркадианные ритмы концентраций контринсулярных гормо­ нов.

1—-кортизол (в нмоль/л); 2 — СТГ (в нг/мл); 3 — глюкагон (в пг/мл) в кро­ ви больного М .

филь от 1—2.09.87 г.: 20.00 — 11,4 ммоль/л; 23.00— 11,1 ммоль/л;

03.00— 11,7 ммоль/л; 07.00 — 15,4 ммоль/л; 09.00 — 12,0 ммоль/л;

174

масса тела 76 кг. Кожные покровы обычного цвета, чистые, несколько суховатые. При осмотре невропатологом и окулистом патологических

дей с нормальным уровнем инсулина в крови. При этом циркадианные ритмы иммунореактивного инсулина, глю­ козы и С-пептида в крови сохраняются. Нормальный су­ точный ритм концентрации инсулина в крови у пожилых людей с гипергликемией натощак свидетельствует о том, что начало развития СД у них является следствием повы­ шения резистентности к инсулину. Наличие нормального циркадианного ритма С-пептида у таких больных позволя­ ет предположить, что поджелудочная железа продуцирует достаточное количество инсулина, концентрация которого в течение суток прямо коррелирует с концентрацией глю­ козы в крови.

Группой авторов показано [Nicolau G., et al., 1983, 1984], что циркадианные ритмы иммунореактивного ин­ сулина, С-пептида и глюкозы у пожилых больных СД II типа имеют сезонный характер (рис. 53). У больных СД II типа (мужчин 49, женщин 51) в возрасте 77±8 лет определялся циркадианный ритм иммунореактивного инсу­ лина и С-пептида весной, летом, осенью и зимой. Все об­ следуемые находились на стереотипном больничном режи­ ме, с трехразовым питанием: завтрак в 08.30, обед в 13.00 и ужин в 18.30. Пища была практически идентична в те­ чение года. Оказалось, что при наличии ритмов иммуно-

175

реактивного инсулина и С-пептида акрофаза этих гормонов обнаруживалась осенью и зимой. При равных условиях у мужчин секреция гормонов удерживается на более высо­ ком уровне. На рис. 54—56 показаны хронограммы глюко­ зы, иммунореактивного инсулина и С-пептида у пожилых больных СД II типа и лиц того же возраста, не страдаю­ щих СД. На рис. 57—60 хорошо видны позитивные резуль­ таты коррекции секреции глюкозы, иммунореактивного инсулина и С-пептида с помощью диеты или таблетированных сахароснижающих препаратов.

Ключевыми факторами, на которых базируется лечение и профилактика как острых (комы), так и поздних диабе­ тических осложнений (микро- и макроангиопатия, нейро­ патия и др.), являются диета, физические нагрузки, таблетированные сахароснижающие препараты, инсулин, система самоконтроля. Вместе с тем следует особо подчеркнуть,

176

Рис. 53. Суточная хроно­ грамма концентрации ин­ сулина (в мкЕД/мл) у по­ жилых мужчин (1) и по­

ная часть оси абсцисс — время сна [Nicolau G. et al., 1984].

что даже идеально подобранная сахарсодержащая терапия и оптимально скорректированный углеводный обмен не предупреждают гормонально-метаболических изменений. Хорошо подобранная терапия резко «сужает», но не «обру­ бает» полностью этот метаболический «шлейф». Среди

Рис. 54. Циркадианный ритм

al., 1984].

Вис. 55. Циркадианный ритм

па (1) и в контрольной группе (2) [Nicolau G.

et al., 19:84].

метаболитов накапливаются факторы риска развития со­ судистых осложнений: липиды низкой и очень низкой плотности, гликолизированные белки и липиды, мукополисахариды и другие вещества, которые в итоге приводят к генерализованному ускоренному атеросклерозу крупных сосудов (аорты, сосудов сердца, мозга, почек, конечно­ стей), изменению капилляров с деформацией базальных мембран, развитию осложнений, ранней инвалидизации, высокой летальности.

Комплексная терапия больных СД сложна и включает несколько групп лекарственных препаратов, в том числе иммуномодуляторы, иммунодепрессанты. Последние исклю­ чительно перспективны в лечении, в частности больных СД I типа. Назначение в комплексной терапии иммунодепрес-

178

Рис. 57. Циркадианный ритм концентрации глюкозы (в ммоль/л) в крови пожилых больных с ранним СД II типа, принимавших перо­ рально гипогликемические препараты (1) или находящихся только на диете (2) [Nicolau G. et al., 1984].

Рис. 58. Циркадианный ритм уровня инсулина (в мкЕД/мл) в крови пожилых больных с ран­ ним СД II типа, прини­

те (2) [Nicolau G. et al., 1984].

сантов позволяет ингибировать не только деструкцию

β-клеток в дебюте заболевания, но и способствует подав­ лению иммунной компоненты сложного патогенеза СД, ингибированию генерализованного агрессивного иммунно­ го «фона», на котором реализуется действие гормональнометаболических факторов риска осложнений диабета.

179

Рис. 59. Циркадианный ритм концентрации С-пептида (в нг/мл) в крови пожилых больных

сранним: СД II типа,

препараты (1) или на­

Рис. 60. Хронограмма концентраций глюкозы (в ммоль/л) (А), инсу­ лина (в мкЕД/мл) (В) и С-пептида (в пмоль/мл) (С) у больных

СД II типа до (1) и после (2) лечения инсулином. Стрелки—прием пищи [van Cauter Е., Aschoff J., 1985].

Вэтой связи нам представляется уместным привести

больных инсулинзависимым СД иммунодепрессантами. В качестве последнего был выбран азатноприн. Препарат был назначен 12 больным в дозе 2 мг/кг массы в сутки, курс лечения составил 5—б мес. Лечение проводилось под еженедельным контролем числа лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов. Только у 1 больного отмечен побочный эф­ фект в виде снижения числа лейкоцитов в периферической крови, нивелированный снижением дозы препарата. Клини­ ческая характеристика больных и результаты лечения представлены в табл. 10.

3-м месяце приема препаратов. Длительность ремиссии со­ ставляла 24 мес, более 12 мес, 7 мес (через 4 мес после окончания курса лечения больная И. Р. забеременела и мы сочли необходимым назначить дробную инсулинотерапию в суточной дозе 10—12 ЕД) и у 3 больных 4 мес.

181

У 6 больных с возникшей клинической ремиссией отмече­ но повышение содержания С-пептида до нормальных цифр, изначально сниженное. У больных с исходным нулевым уровнем С-пептида клиническая ремиссия не развивалась, однако уровень С-пептида повысился в среднем до 0,2 ± 0,04 нг/мл, что позволило уменьшить дозу вводимого ин­ сулина. У больных с развившейся ремиссией заболевания на фоне лечения азатиоприном продолжительность диагно­ стированного инсулинзависимого СД от 2 до 6 мес, осталь­ ные от 1 до 3 лет, один из них 19 лет. Таким образом, наше исследование подтверждает целесообразность приме­ нения иммунодепрессантов в комплексной терапии инсу­ линзависимого СД. Приведем примеры клинических наблю­ дений.

тонурия. При обследовании в клинике эндокринологии в марте 1989 г.

выявлена гликемия: 08.00 — 11,4 ммоль/л; 11.00—5,5 ммоль/л; 14.00 — 3.5 ммоль/л; 17.00—11,1 ммоль/л; 20.00 — 9,7 ммоль/л; суточный са­

хар мочи—28 г. Больной проведена интенсивная инсулинотерапия, что позволило достигнуть следующего гликемического профиля: 08.00 —

шить дозу инсулина, а через 2 нед полностью отменить его. Курс

182

Рис. 61. Динамика клинической картины у больного А., страдающего

(в ммоль/д), 3 — инсулинотерапия; 4 — лечение азатиоприном (2 мг/кг в сутки); 5 — стрессовое состояние (экзамены).

Рис. 62. Динамика клинической картины у больной Р., страдающей СД I типа.

1 — уровень С-пептида (в нг/мл); 2—динамика концентрации глюкозы (в ммоль/л); 3 — инсулинотерапия; 4 — лечение азатиоприном; 5 — беременность;

6— ОРЗ.

Рис. 63. Динамика клинической картины у больного Ф.. страдающего СД I типа:

1 — уровень С-пептида (в нг/мл): 2 —динамика концентрации глюкозы (в ммоль/л); 3—ингулинотерапия; 4—лечение азатиоприном (2 мг/кг в сутки); 5 — стрессовое воздействие; 61—ангина; 7 — ОРЗ; 8 — грипп; 9 — гнойный аппендицит, аттепдэктомия.

вень сахара мочи — 23 г. Больной получил интенсифицированную ин-

до 1,2 нг/мл. Курс лечения азатиоприном продолжался 5,5 мес.

184