4 курс / Фак. Педиатрия, эндокринология / Дэнис Гилл, Ниалл О’Брайан ОСМОТР РЕБЕНКА ПРОСТО О ВАЖНОМ

5Системное обследование

●Кореподобная — как при кори.

●Варицеллиформная — как при ветряной оспе.

●Ихтиоз — сухая, шелушащаяся кожа (от греч. «рыба»)

Опишите сыпь так, как вы бы описывали ее слепому человеку — место, размер, цвет, форму, расположение, ощущение. Это макула, папула или везикула? Она не зудит? Она влажная или сухая? Центробежная или центростремительная? Она приподнята над кожей или плоская? На что она похожа?

Терминология: сыпи

●Макула — плоское поражение, пятно.

●Папула — приподнятое поражение.

●Везикула — заполненный жидкостью пузырь, большое жидкостное образование.

●Пустула — пузырек, содержащий гной

Экзема (атопический дерматит) — самая распространенная хроническая сыпь в детском возрасте. На примере экземы покажем, как путем описания прийти

ккакому-то выводу. Кожа при экземе может быть:

●гиперемированной (красной);

●сухой;

●с узелковыми образованиями (ощущается при пальпации);

●шелушащейся (ихтиотической);

●содранной (расцарапанной);

●утолщенной (лихенифицированной);

●мокнущей (инфицированной).

Если говорить о детях, можно выделить четыре вида экземы:

●зудящая;

●шелушащаяся;

●инфицированная;

●собственно экзема.

174

Системное обследование 5

Наиболее важной является пальпация сыпи, но именно ее часто пропускают. Лишь немногие высыпания в педиатрии бывают болезненными. Измерение очагов поражения и клинические фотографии очень полезны для сохранения информации в истории болезни.

Шелушащаяся сыпь. Десквамация означает отслоение или шелушение кожи. Десквамация не является распространенным явлением, ее появление считается тревожным диагностическим маркером. Среди детских высыпаний с десквамацией следует указать следующие:

●болезнь Кавасаки — типично шелушение вокруг краев ногтей, на руках и ногах, а также в области подгузника;

●скарлатина;

●тяжелая форма кори;

●стафилококковый синдром ошпаренной кожи (экс-

фолиативный дерматит Риттера).

Петехии или геморрагическая сыпь? Геморрагические высыпания — очень важный симптом в педиатрии. В этих терминах существует некоторая путаница, их значение в чем-то совпадает. В нашем понимании петехии всегда были мелкими, небледнеющими, непальпируемыми фиолетовыми пятнышками, обычно диаметром около 1 мм. Геморрагическая сыпь — это также багрово-синюшные, не бледнеющие пятна размером 2 мм и более. Может быть пальпируемой, так как возвышается над кожей. Возникает по многим причинам, однако если она быстро распространяется у детей раннего возраста — это наводит на мысль о сепсисе. Быстрота возникновения, распространения, распределение и схожесть с гематомами являются важными клиническими дифференциальными признаками.

Степень нарушения состояния (или хорошего самочувствия!) также очень важный дифференциально-диа-

175

5Системное обследование

гностический признак. «Влажная» пурпура (на слизистых оболочках) раньше считалась более тяжелой, чем «сухая» (на коже). Общие причины возникновения пурпуры включают в себя следующие:

●острая менингококковая септицемия. Появление сливающихся багрово-синюшных пятен у ребенка раннего возраста или дошкольника с явными и выраженными признаками острого тяжелого заболевания. В Великобритании родителей с помощью телевидения научили делать тест со стеклом — пятна сыпи не бледнеют, когда на них накатывают стакан;

●коагулопатия, чаще всего идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Ребенок обычно здоров, а геморрагические элементы сопровождаются экхимозами и синяками;

●васкулопатия, чаще всего пурпура Шенлейна– Геноха.

Геморрагическая сыпь чаще всего выявляется на ягодицах, задних поверхностях ног и рук.

Существует много причин возникновения геморрагической сыпи, диагностический поиск чаще всего основывается на возрасте ребенка, причем разница в причинах появления сыпи у новорожденного и подростка очень значительна.

Важно помнить, что кожа, зубы, волосы и ногти — это эктодермальные структуры и должны рассматриваться совместно, особенно при врожденных аномалиях какойто части системы, например при эктодермальной дисплазии. Состояние волос и кожи, в частности, может помочь клинической оценке состояния питания ребенка.

Пеленочный дерматит — AКЭС

●Аммиак.

●Кандидоз.

●Экзема.

●Себорея

176

Системное обследование 5

Сыпь на ягодицах и в промежности:

●себорейный дерматит (волосистая часть головы, шея и подмышечная впадина также вовлечены) (рис. 5.24);

●аммиачный ирритантный дерматит (как правило, отсутствует в кожных складках);

●кандидозный дерматит (молочница) (характерны сопутствующие поражения);

●экзема (типичные поражения в других местах);

●акродермит энтеропатический (редкое состояние, связанное с дефицитом цинка);

●эрозивный или изъязвленный пеленочный дерматит — тяжелая форма раздраженного аммиачного дерматита.

Высыпания в области ягодиц и промежности очень распространены, их по возможности необходимо клинически дифференцировать друг от друга, согласно приведенным выше критериям. Четыре основные причины — себорея, воздействие аммиака в моче, кандидоз и экзема.

Обморожение (перниоз) иногда наблюдается у детей, живущих в холодных домах в холодном климате. Оно отмечается на пальцах рук, ног и иногда на ушах; это

Рис. 5.24. Высыпания в области подгузника (себорейный дерматит)

177

5Системное обследование

воспалительные волдыри, которые могут изъязвляться. Фолликулярный кератоз (keratosis pilaris), или сухая шероховатая кожа на руках и ногах, является распространенным и часто семейным заболеванием.

Терминология: кожные инфекции

●Флегмона — покраснение, жар, отек из-за поверхностной инфекции кожи в различных местах.

●Импетиго — пузыри, корки, повреждения кожи коричневого цвета на лице и конечностях.

●«Ошпаренная» кожа — эритема, участки кожи, напоминающие ожоговые пузыри, могут иметь тенденцию к распространению

Опрелости могут возникать у младенцев и детей с избыточной массой тела. Это мокнущая красная сыпь в бороздах между противоположными поверхностями кожи паховой области, подмышечных впадин и иногда шеи.

Таким образом, исследование любой сыпи должно включать:

●осмотр;

●пальпацию;

●точное описание.

Терминология: «дерма»

●Дерматоглифика — изучение отпечатков пальцев и рисунков складок рук.

●Дермографизм — дословно: письмо на коже, белая линия с красными краями после расчесывания кожи1.

●Дермоид — тератома кожных структур.

●Dermatophagoides pteronyssinus — клещ домашней пыли

Неврологическое обследование

Мы не предлагаем исчерпывающее исследование нервной системы, а скорее рассказываем о некоторых

1Выделяют несколько видов дермографизма — белый, красный

иотечный. — Примеч. ред.

178

Системное обследование 5

моментах в неврологии, которые различны у новорожденных, детей первых 3 лет жизни и дошкольников. Неврологическое обследование в этом возрасте не всегда может быть проведено в полном соответствии с существующими протоколами.

Напротив, «классическое» полное неврологическое обследование может быть легко проведено у школьника, готового к сотрудничеству.

Приемы и методы полностью описаны в ваших базовых учебниках о клинических методах, поэтому мы не будем вдаваться в подробности. Неврологическое обследование новорожденного описано в гл. 4. Интрига в понимании неврологической системы ребенка заключается в том, что созревание центральной нервной системы проявляется потерей примитивных рефлексов с соответствующим приобретением положительных навыков. Исследования развития, включая речь, слух, грубые и тонкие движения, представлены в гл. 8.

Неврологический подход сочетает в себе следующее.

1.Тщательное изучение истории родов, течения перинатального периода, психомоторного развития, подробную запись жалоб матери и т.д.

2.Наблюдение за поведением ребенка, симметричностью и характером движений ребенка первых 3 лет жизни, его игрой и степенью развития социальных навыков.

3.Соответствующее исследование тонуса, силы, координации, рефлексов и чувствительности. Чувствительность особенно трудно оценить у детей раннего возраста.

История

Вам нужно будет узнать о внутриутробной двигательной активности ребенка. Хотя материнские ощущения относительно того, что считать нормой, бывают

179

5Системное обследование

ошибочными, ретроспективно они могут стать настораживающим признаком. Особенно наличие снижения подвижности плода.

Характер течения перинатального периода очень важен. Низкие показатели по шкале Апгар (<5) на 1-й

и5-й минутах жизни хотя и не являются ценным прогностическим признаком, но могут быть первым тревожным сигналом.

Как ребенок сосал? Как двигался? Прошел ли он неонатальное неврологическое обследование?

Попросите маму рассказать о развитии ребенка. Соответствовало ли оно норме? Когда он впервые улыбнулся осознанно? Когда начал сидеть без поддержки

ит.д.? Современная мать вполне может вписать эти этапы развития в альбом или дневник развития своего ребенка. Если она это сделала, то попросите посмотреть альбом.

Если мать говорит, что у ее ребенка есть проблемы с развитием или неврологические проблемы, помните наши основные принципы:

●обычно она права;

●ее беспокойство зачастую возникло задолго до обращения к врачам;

●ее инстинкты острее ваших наблюдений.

Тревожные наблюдения матерей

●«Он был необыкновенно хорошим ребенком» (это может означать, что он очень мало плакал или двигался, а просто спал и ел).

●Он всегда отличался от остальных.

●Он был в порядке до 9 мес, а потом, кажется, остановился.

●Кажется, будто он откатывается назад.

Новорожденные с церебральной ишемией перинатального периода чаще всего изначально имеют нарушения развития. Дети с нейродегенеративными расстройствами, например, могут нормально развиваться

180

Системное обследование 5

в течение некоторого периода, а затем останавливаться или даже регрессировать.

Неврологи более всех специалистов нуждаются в самом тщательном сборе анамнеза. Когда же начались эти проблемы? А каким был ребенок до этого? Что именно произошло? Какова была последовательность событий с тех пор? Когда интерн рассказывает историю судорог пациента неврологу, это напоминает перекрестный допрос в суде с ворчливым старшим адвокатом. Так что изучите это искусство, прежде чем станете квалифицированным специалистом. Будьте уверенны, давайте исчерпывающие ответы и тщательно подбирайте слова. Другими словами, представьте хорошую историю болезни или вы рискуете, что вас «забьют судейским молотком».

Методы обследования

Мы планируем просто выделить некоторые навыки и определенные признаки, характерные для педиатрии. Для детального описания неврологического обследования обратитесь к описанию клинических признаков в вашем учебнике по неврологии.

Сухожильные рефлексы

Чтобы вызвать подергивание колена у новорожденных, иногда используется кончик пальца, это приемлемая практика. После окончания неонатального периода мы рекомендуем использовать небольшой неврологический молоточек. Когда вы ударяете молоточком по сухожилию, будьте маятником, а не мясником — другими словами, позвольте молотку свободно двигаться, а не наносите точечный удар. Коленный рефлекс лучше всего получается при постукивании молотком, когда его держат «пером» параллельно ноге.

Использование боковой стороны диафрагмы стетоскопа для возбуждения сухожильных рефлексов — сомнительная практика, мы не рекомендуем это делать.

181

5Системное обследование

Глубокие сухожильные рефлексы могут быть произвольно оценены для записи следующим образом:

0 — отсутствует;

1+ — слабая реакция;

2+ — нормальная реакция;

3+ — повышенная реакция;

4+ — очень быстрая реакция.

Повышенные реакции характерны для поражения верхних двигательных нейронов (пирамидных), сниженные рефлексы возникают при гипотонии мышц, а отсутствие рефлексов свидетельствует о периферической невропатии (нижний мотонейрон).

Фундоскопия

У младенцев и малышей фундоскопия требует терпения и изрядного количества навыков. Фундоскопия порой может быть сродни поиску пассажира в мчащемся мимо поезде. Сделай все возможное. Не впадай в депрессию, если не получится, — у всех нас такое случается (мы подробно рассмотрим данный вопрос ниже).

Новорожденный

Мы лишь вкратце упомянем новорожденного, неврологическое обследование которого подробно описано в гл. 4. Посмотрите на позу, принятую новорожденными и детьми раннего возраста. Наблюдайте за движениями конечностей и особенно за тем, симметричны они или нет. Обратите внимание на нормальное флексорное положение здорового младенца. Попробуйте выявить «позу лягушки» гипотоничного новорожденного. Проверьте наличие переразгибания шеи у младенцев с общемозговым раздражением или с тяжелым менингизмом. Обращайте внимание на спонтанные и ненормальные движения.

Нормальные признаки у новорожденных:

●дрожь;

●хаотичные движения;

182

Системное обследование 5

●разгибательные подошвенные рефлексы;

●неустойчивый клонус стопы;

●высокий рефлекс Бабинского (разгибатель) до 8 мес.

Ребенок раннего возраста

Как ребенок реагирует на прикосновения? Это очень важно оценить. Может быть, он начинает кричать во время осмотра (как, например, младенцы с менингизмом)? Может быть, у него гипотонус мышц, и он как будто бы «выскальзывает» из ваших рук при вертикальном подвешивании? Может быть, он «скованный» — может поворачиваться «единым целым»? Снижен ли мышечный тонус?

Осмотр черепных нервов

У новорожденных и детей раннего возраста проведение обследования черепных нервов в соответствии с принятым алгоритмом у взрослых может быть затруднено. Однако наблюдение за обычными действиями (улыбка, плач, сосание, фиксация взгляда, руминация и жевание) может быть очень информативным. Исследование I черепно-мозгового нерва у детей дошкольного возраста практически невозможно. К счастью, он, вероятнее всего, редко вовлекается при неврологических расстройствах. В табл. 5.10 перечислены виды деятельности, для успешной реализации которых требуется нормальное функционирование черепных нервов.

Самые распространенные проблемы с черепно-моз- говыми нервами у детей раннего возраста включают косоглазие (паралитическое или содружественное) и паралич лицевого нерва (врожденный или приобретенный). Плохое сосание или его отсутствие у доношенного ребенка является серьезным неврологическим признаком. Отсутствие социальной улыбки в 6 нед требует наблюдения. Матери тонко настроены на своих детей и обычно четко фиксируют особенности реак-

183