Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации

ГБОУ ВПО ВГМУ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующая кафедрой:

доцент, д.м.н. Симакова А.И.

Преподаватель:

ассистент, к.м.н. Перевертень Л.Ю.

История болезни

б-ной., 51 год

Основной диагноз: Хронический вирусный гепатит С, генотип 1, умеренной степени активности, период репликации. РНКHCVположительный от 10.11.2010г.

Осложнения:нет.

Сопутствующие заболевания:нет.

Выполнила:

студентка 5 курса, 507 группы,

лечебного факультета

Боровская О.А.

Владивосток, 2012г.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество больного:

2. Дата рождения: 03.06.1977 (51 год).

3. Национальность: русская.

4. Семейное положение: вдова, имеет одного ребенка

5. Место работы: продавец

6. Место жительства: г. Владивосток

7. Дата поступления в стационар: 30.10.2012 г.

II. Жалобы больной

Больная предъявляет жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, повышенную утомляемость, головные боли, недомогание, ноющие непостоянные боли в области правого подреберья, тошноту.

III. История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Больной себя считает с 2010 года, когда без видимой причины появились головные боли, слабость, разбитость, недомогание, снижение аппетита. С ноября 2010 года больная обратилась в поликлинику по месту жительства на прием к неврологу, который назначил обследование на печеночные пробы, где по данным результатам был повышен уровень билирубина, AST и ALT. Больная была направлена на стационарное лечение в ГКИБ№1, где выставили диагноз: хронический вирусный гепатит С, генотип 1, умеренной степени активности, период репликации. ПВТ не получала. Находится на диспансерном учёте в поликлинике по месту жительства. С 2011 года проходит курсовое лечение с периодичностью 1 раз в год: гепатопротектор (эссенциале форте, гептрал), метаболическое средство (октолипен).

С июля 2012 года отмечает ухудшение состояния, когда усилились головные боли, тяжесть и ноющие боли в правом подреберье, результаты анализов: ALT 107 ЕД, AST 97 ЕД, РНК HCV (+), в связи с чем обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в инфекционное отделение ККБ № 2. В стационар поступила в тот же день (30 октября).

IV. История жизни больного (anamnesis vitae)

Иванова Инна Игоревна родилась 03.06.1977 года. Указывает на частые простудные заболевания (до 5 случаев в год).

Детские инфекции: ветряная оспа.

Профилактические прививки: детские все согласно графику вакцинации. От гепатита В не прививалась.

До 2006 привита от дифтерии. Факт вакцинации от гриппа отрицает.

Операции: аппендектомия

Наличие ВИЧ-инфекции, туберкулёза, венерических заболеваний, злокачественных новообразований отрицает.

Болезнь Боткина и гемотрансфузии отрицает.

Контакты с инфекционными больными в течение последних двух месяцев отрицает. Укусы грызунов и других животных отрицает.

Аллергические реакции на пищевые, бытовые, производственные аллергены и лекарственные препараты отрицает.

Курит в течение 20 лет. Со слов больной, алкоголь не употребляет. Употребление наркотических и психотропных препаратов отрицает.