2.Дайте определение положению плода у данной пациентки?
Положение плода называют поперечным, если его ось образует прямой угол (90°) с осью матки, а крупные части плода (головка, тазовый конец) располагаются выше гребней подвздошных костей.
3.Какие клинические признаки подтверждают диагноз?
Живот вытянут в поперечном направлении, при влагалищном исследовании отсутствуют предлежащие части. При пальпации дно матки широкое, расположено низко, в боковых отделах матки слева – крупная, мягкой консистенции часть, справа – округлая, плотная, баллотирующая часть, отсутствуют предлежащие части при влагалищном исследовании, сердцебиение на уровне пупка.
4.Какова тактика ведения родов в рассматриваемом случае?
КС или комбинированный наружне-внутренний поворот на ножке с последующей экстракцией плода. В данном случае – КС, т к нет условия для поворота, маточный зев полностью не раскрыт, можно дождаться полного раскрытия шейки, но есть вероятность излития околоплодных вод и выпадение пуповины или ручки.
Наружный профилактический поворот плода на головку (в 34-36 нед) в настоящее время применяется редко. Эффективность этой операции невысокая, так как не устраняется причина неправильного положения плода (и он вновь занимает поперечное или косое положение). Для этой операции существует много противопоказаний, в ряде случаев могут возникнуть тяжелые осложнения (отслойка плаценты, гипоксия плода, разрыв матки). В сроки до 34-35 нед беременности плод обладает большой подвижностью и в ряде случаев возможно самопроизвольное изменение неправильного положения плода на продольное.
5.Каковы вероятные причины формирования такого осложнения?
- чрезмерная подвижность плода (при многоводии, гипотрофии плода, дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих),
- ограниченная подвижность плода (при маловодии, крупном плоде, многоплодии, миоме матки, повышенном тонусе матки),
- препятствия вставлению головки ( предлежание плаценты, узкий таз, миома в области нижнего сегмента матки),
- аномалии развития матки (двурогая, седловидная, перегородка в ней),
- аномалии развития плода (гидроцефалия).
6.Возможны ли самопроизвольные роды при подобных состояниях? При каких условиях?
Возможны в двух случаях:
- самопроизвольное спонтанное изменение положения плода (самоизворот) может произойти в I периоде родов если плод мертвый (начавшиеся процессы аутолиза после антенатальной гибели плода), если плод очень маленький (до 27 недель) и если очень широкий таз,
- роды сдвоенным туловищем (первым рождается плечико, затем туловище и головка, вдавленная в живот, затем таз и ножки).
7.Каковы возможные механизмы самопроизвольных родов при наличии соответствующих условий?
Самоизворот или роды сдвоенным туловищем.
8.Каковы возможные осложнения развившейся ситуации?
- несвоевременное излитие околоплодных вод, которое может сопровождаться выпадением пуповины, мелких частей, что способствует гипоксии плода и инфицированию,
- потеря подвижности плода – запущенное поперечное положение плода, при котором матка плотно обхватывает плод, одно из плечиков может вколачиваться в малый таз, а ручка выпадать, нижний сегмент матки перерастягивается – разрыв матки, плод погибает от гипоксии, гибель матери от болевого шока и кровопотери.
9.Какие методы родоразрешения возможны при подобных состояниях?
Можно сделать поворот плода на ножку, но лучше КС. Также возможны самопроизвольные роды: самоизворот или роды сдвоенным туловищем.
10.Дайте оценку таза роженицы.
Нормальный таз.
11.Какова тактика ведения этих родов?
Родоразрешение путем кесарева сечения.
12.Необходима ли при подобном состоянии дородовая госпитализация и, если да, то в каком сроке?
Необходима. Срок – 37-38 недель.
13.Какой прогноз родов при подобных состояниях?
При совевременной госпитализации и оказании медицинской помощи – благоприятный. Баз оказания медицинской помощи – сомнительный.
14.Каков возможный исход при неоказании своевременной помощи и тактика врача в этом случае?
В случае неоказания своевременной медицинской помощи произойдёт полное раскрытие маточного зева, излитие околоплодных вод и выпадение частей плода.
Если произойдёт выпадение пуповины – её сдавление, нарушение маточно-плацентарного кровообращения, гипоксия плода.
Если произойдёт выпадение ножки – поперечное положение переходит в продольное (самый благоприятный исход).
Если произойдёт выпадение ручки – возникает запущенное поперечное положение плода, вколачивание плечиков, перерастяжение нижнего сегмента матки, разрыв матки, гибель плода и матери. При запущенном положении плода проведение КС невозможно, проводят плодоразрушающую операцию – декапитацию (декапитационным крючком Брайна).
Задача № 3.15
Беременная А., 24 года, поступила в отделение патологии беременности в сроке 30 недель. Жалобы на слабость, нарушения сна, сердцебиение и отеки нижних конечностей.