3.Каковы возможные причины данного осложнения беременности?

Среди причин предлежания плаценты выделяют два фактора: маточный и плодовый.

Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки => нарушение условия плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит; значительное количество родов и абортов в анамнезе; наличие рубцов на матке после КС или консервативной миомэктомии, курение.

К плодовым факторам относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда нидация в верхних отделах матки невозможна. При неблагоприятных условиях нидации плодного яйца наблюдают отклонения в развитии хориона - атрофию ворсин в области decidua capsularis. На месте возможного расположения decidua capsularis формируется ветвистый хорион.

4.Какие факторы риска развития данной патологии имеются у пациентки?

Маточные (три беременности, аборт с развитием эндометрита) => дистрофические изменения слизистой оболочки матки и нарушение условий плацентации.

5.Приведите классификацию этого осложнения беременности.

- полное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев;

- неполное (частичное) предлежание - внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него;

- низкое предлежание - плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

По УЗИ:

- I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее 3 см от него;

- II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;

- III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично;

- IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев своей центральной частью.

Определение локализации плаценты в родах при открытии маточного зева на 4 см и более:

- центральное предлежание плаценты - внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются;

- боковое предлежание плаценты - часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые;

- краевое предлежание плаценты - нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки.

6.Какие дополнительные методы исследования могут быть использованы для подтверждения диагноза?

Инструментальные:

- УЗИ органов малого таза,

- трансвагинальное УЗ исследование,

- МРТ органов малого таза.

7.Что нужно делать в данной ситуации?

Коррекция гемодинамики и проведение КС. Если кровотечение продолжается – экстренное КС. Если кровотечение прекратилось – плановое КС.

Плановое кесарево сечение производится при полном предлежании плаценты на 38-й неделе беременности, не ожидая возможного кровотечения. 

После извлечения плода, приступая к удалению последа, можно столкнуться с тяжелой патологией - врастанием плаценты в шейку или в нижний сегмент матки. Кровотечение резко усиливается. Для спасения жизни роженицы приходится прибегать к удалению матки.

Сильное, а также рецидивирующее (даже умеренное) кровотечение служит показанием к экстренному кесареву сечению независимо от срока беременности, состояния плода и варианта предлежания плаценты. Следует знать, что критический объем кровопотери составляет 250-300 мл, после чего резко меняется тактика врача, потому что кровотечения при предлежании плаценты непредсказуемы, темп кровопотери может быстро меняться. Умеренные кровотечения могут в считанные минуты перейти в массивные с развитием геморрагического шока.

8.Что может произойти с плодом?

Вследствие сниженного кровотока в нижнем сегменте матки по отношению к верхнему сегменту и частичной отслойки предлежащей плаценты во время влагалищного исследования, может возникнуть острая (вплоть до антенатальной гибели) и хроническая (приводящая к СЗВУРП, аномалиям развития плода) гипоксия плода.

9.Какие факторы определяют выбор акушерской тактики при этом осложнении беременности?

- наличие или отсутствие кровяных выделений;

- интенсивность кровотечения;

- срок гестации;

- вид предлежания (полное/неполное);

- наличие экстрагенитальной и другой акушерской патологии.

10.С чего надо начинать лечение?

С остановки кровотечения (утеротоническая терапия), инфузионной терапии в объеме 800 - 1000 мл с применением кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 1:1. Необходимо в экстренном порядке проанализировать параметры гемостаза (коагулограмма) и уровень гемоглобина и эритроцитов, гематокрит (ОАК) для решения вопроса о проведении гемотрансфузии (ЭР - масса, СЗП).

11.Возможно ли использование утеротонических средств для остановки кровотечения и, если да, то в каких дозах и каков должен быть путь введения?

Да, в/в окситоцин 5 МЕ на 400 мл 5% глюкозы в течение 4-х часов со скоростью от 6-8 кап. в минуту до 40 кап. в минуту.

12.В каком сроке беременности чаще всего возникает данное осложение?

От 4 нед. до 22–24 нед (I и II триместр). Кровотечение из половых путей возникает чаще в конце II–III триместра или с появлением первых схваток.

13.Какова тактика ведения на амбулаторно-поликлиническом этапе?

Скрининг проводят с помощью УЗИ (в 9, 16–24, 32−36 нед беременности, в дальнейшем по показаниям). Во время каждого исследования определяют локализацию плаценты. Дома беременная должна соблюдать определённый режим (исключить физическую нагрузку, поездки, половую жизнь). Посещения врача - раз в 10 дней, УЗИ - раз в 3-4 нед. Алгоритм обследования не отличается от общепринятого стандарта. При первом обращении беременной в женскую консультацию на нее заводят «Индивидуальную карту беременной и родильницы», куда вносят все наблюдения. Проведение у беременных реакции Вассермана, определение в сыворотке крови австралийского антигена, НСV-антител и антител к ВИЧ (три раза за беременность - в первой, второй половине и после 36 нед беременности) + коагулограмма три раза за беременность вместе с данными анализами.