VII Раздел

Тема 16. Побочные эффекты и токсичность нейролептических препаратов. Злокачественный нейролептический синдром.

16.1. Локализация допаминовых структур - nigrostriatum. Блокада D₂ рецепторов вызывает "псевдопаркинсонизм" или экстрапирамидную симптоматику у 15% пациентов. Нарушается баланс между холинэргическим и допаминергическими системами с активацией холинергической и торможением допаминовой. Такие нарушения требуют коррекционного назначения антихолинергических препаратов, типа тrihexyphenidyl (циклодол, паркопан, ромпаркин, акинетон). Лобная доля (мезолимбические и кортикальные пути). Антипсихотическое действие. Гипоталамус. Эндокринные влияния, такие как ускорение высвобождения пролактина. Побочные действия типичных нейролептиков. Экстрапирамидный синдром - следствие D2 блокады в нигро-стриальной области. Клинически проявляется острыми дистоническими реакциями, псевдопаркинсонизмом и акатизией. Псевдопаркинсонизм - тремор, мышечная ригидность (симптом "зубчатого колеса"), симптом "скатывания пилюль", маскообразное лицо, брадикинезия, акинезия, шаркающая походка. Острые дистонические реакции - цервикальный, торсионный спазмы, глазодвигательные (окулогирные) кризы, лингво-мандибулярный спазм. Учащенное мочеиспускание с псевдо-недержанием мочи. Акатизия - неусидчивость, симптом "беспокойных ног". Седация, сонливость - особенно заметные при назначении аминазина. Холинолитические симптомы: сухость во рту, нечеткость зрения, тошнота, задержки мочи, нарушения памяти. Кардиотоксичность: замедление реполяризации в миокарде с удлинением интервала QRS повышает риск развития у пациента внезапных аритмий со смертельным исходом. Наибольший риск этого осложнения у Thioridazine'а (меллерил, апо-тиоридазин). Сейчас он применяется только в случаях шизофрении, резистентной ко всем остальным нейролептикам. Постуральная гипотензия, тахикардия. Аменорея, галакторея вследствие повышенного высвобождения пролактина. Гипо- или гипертермия. Повышенная фоточувствительность требует применения кремов от загара с максимальным коэффициентом (45) и других солнцезащитных мер. Требуют снижения дозы нейролептиков и назначения корректоров. Осложнения при лечении типичными нейролептиками. Поздняя дискинезия, скорее всего является следствием гиперчувствительности D₂ рецепторов в базальных ганглиях, развивающейся при длительном применении типичных нейролептиков. Встречается с частотой от 3% до 47% в зависимости от контингента больных. Риск развития возрастает на 3% с каждым годом лечения. Он выше у женщин, при наличии аффективных расстройств, выраженных экстрапирамидных симптомах, после проведения ЭСТ. Клиника: жевание, гримасы, высовывания языка, симптом "кролика", дрыгание, бесцельные движения пальцами, извивающиеся движения корпусом, проходящие во сне. Лечение и прогноз. Специфического лечения нет, основа - предупреждение. Попробуйте перейти на атипичные нейролептики, если есть такая возможность. При полной отмене нейролептиков ремиссия возможна у 20%-30%.. Поздняя дискинезия редко развивается до тяжелых форм. Нейролептический паркинсонизм на фоне лечения галоперидолом параноидной шизофрении с выраженным акинето-ригидным синдромом и грубым генерализованным постурально-кинетическим тремором, II степень выраженности. Нейролептический паркинсонизм на фоне лечения галоперидолом параноидной шизофрении с выраженным акинето-ригидным синдромом и грубым генерализованным постурально-кинетическим тремором, II степень выраженности. Грубый постуральный тремор, вызванный передозировкой лития. Дискинезия – термин, объединяющий различные формы патологических непроизвольных движений. тремор, тик, крупноразмашистый гиперкинез конечностей, торсионный спазм, атетоз, дистония, миоклонус. Поздняя дискинезия (тардивная дискинезия) –неврологический синдром, возникающий после долгосрочной терапии ТН. Клинические проявления: патологические непроизвольные, замедленные, неправильные движения: языка, губ, рта, туловища, хореоатетоидные движения конечностей. Часто периоральные дискинезии: скручиванаие и высовывание языка, жевательные движения, сморщивание губ.

Исходы: 50-90% легких и 5-40% тяжелых случаев заканчиваются спонтанной ремиссией.

16.2. Злокачественный нейролептический синдром (эпидемиология, факторы риска, клиника, диагностика, патогенез, терапия). Эпидемиология Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) был впервые описанный J. Delay и соавт. (1960 г.), является одним из наиболее опасных осложнений нейролептической терапии. Смертность при ЗНС, по данным различных авторов, в зависимости от применения тех или иных методов лечения составляет от 2,94 до 38% случаев. До 1980 г. летальность при ЗНС оценивалась в среднем в 28-30%. После 1980 г. отмечается снижение летальности при ЗНС в среднем до 10-11,6%. Частота развития ЗНС, по данным зарубежных публикаций, составляет от 0,02% до 3,23% всех больных, госпитализируемых в стационар, которым назначалась нейролептическая терапия. В последние годы большинство авторов указывает на уменьшение частоты развития ЗНС.. Описывается в настоящее время 4 (0,15%) случая ЗНС, возникших в период лечения нейролептиками 2695 больных. Ретроспективное эпидемиологическое исследование, проведенное авторами на материале одной из крупнейших психиатрических больниц Москвы - клинической психиатрической больницы №4 им. П.Б. Ганнушкина, показало, что в течение года развитие ЗНС наблюдается у 2-4 больных. За период с 1 января 1986 г. по 31 декабря 1995 г. летальный исход имел место у 2 (10,5%) из 19 больных. Преобладают лица молодого и среднего возраста, 60% были в возрасте старше 30 лет. Наиболее часто ЗНС развивается при назначении нейролептиков с выраженным с высокой экстрапирамидной активностью - галоперидол, трифтазин, тиопроперазин . Вместе с тем отмечена возможность развития ЗНС и при лечении нейролептиками, не вызывающими выраженных экстрапирамидных побочных эффектов, такими как тиоридазин, клозапин, а также при лечении атипичным нейролептиком рисперидоном. При применении депо нейролептиков ЗНС протекает значительно тяжелее и длится дольше. Ряд авторов считают, что быстрое наращивание дозы нейролептиков и парентеральный способ их введения повышает риск развития ЗНС. Предполагается, что риск развития ЗНС повышается при назначении нейролептиков пролонгированного действия (например, флуфеназина - деканоата). Описаны многочисленные случаи развития ЗНС, когда больные наряду с нейролептиками принимали антипаркинсонические препараты, и случаи, когда корректоры не назначались. Таким образом, применение антипаркинсонических корректоров не предупреждает развитие ЗНС. Обычно ЗНС развивается в течение первых 3-4 нед. с момента начала лечения нейролептиками. Более чем в одной трети случаев развитие ЗНС можно было связать с быстрым наращиванием дозы нейролептиков или добавлением новых препаратов с более мощным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью, например, при добавлении к аминазину галоперидола. Отмечена возможность развития ЗНС после внезапного прекращения приема психотропных препаратов, особенно если пациенты принимали большие дозы препаратов. Злокачественный нейролептический синдром вследствие приема галоперидола с угнетением сознания (до степени глубокого оглушения), гипертермией, выраженной генерализованной ригидностью и дисфагией.

. .