Больных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики

Корнетова Е.Г., Семке А.В.

ФГБУНИИПЗ СО РАМН, г. Томск

Цель исследования: изучить эффективность психоте­рапевтической интервенции в комплексной реабилитации боль­ных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики.

Материал и методы. Основную группу составили 50 больных шизофренией с преобладанием негативных наруше­ний. Диагностика проводилась в соответствии с критериями МКБ-10, в исследование включались лица с симптоматикой, от­вечающей диагностическим критериям простой и резидуальной шизофрении. Проводилась комплексная реабилитация, которая включала в себя также психофармакотерапию атипичными ан-типсихотиками и психосоциальную терапию, заключавшуюся в тренинге и совершенствовании социальных навыков паци­ентов через расширение круга восприятия и межличностного общения (Гурович И.Я., 2004). Психотерапевтическое воздейс­твие производилось с использованием следующих технологий: семейная психотерапия, когнитивно-поведенческая терапия, краткосрочная кризисная психотерапия и терапия творческим самовыражением. Проанализирована эффективность предло­женного подхода в сравнении с терапией классическими ней­ролептиками в сочетании с рациональной психотерапией также для 50 больных. Обе выборки не имели достоверных различий по полу и возрасту. Длительность наблюдения составила 6 меся­цев. Реабилитационные мероприятия проводились стационарно (в первые 2 месяца лечения) и далее - амбулаторно. Инструмен­тами для оценки эффективности предложенной комплексной программы были шкала общего клинического впечатления - CGI и выраженность синдрома негативных расстройств при шизофрении по шкале PANSS. Контроль состояния проводился через 2, 4 и 6 месяцев от начала реабилитации.

Результаты и их обсуждение. Семейная психотерапия строилась на основе анализа влияния на пациента семейной обстановки начиная с раннего детского возраста. Большое вни­мание уделялось выявлению и осознанию ближайшим окруже­нием больного воздействию семейной обстановки и воспитания на его социальные навыки, ролевое положение, способности

коммуникации. Благодаря психотерапевтическому воздейс­твию удавалось проводить изменение внутрисемейных взаи­модействий, способов выражения эмоциональных реакций. Это позволяло укрепить ресурсы семьи, облегчить бремя заботы о пациенте, страдающем негативной шизофренией. Другим подходом являлась когнитивно-поведенческая психотерапия. Обязательным условием ее проведения было предоставление больным информации о имеющемся у них расстройстве, его распространенности, клинических симптомах, особенностях течения, прогнозе. Давались основные сведения о лекарствен­ных препаратах, механизмах их действия, показаниях, безопас­ности применения и возможных побочных эффектах. На этой информации также акцентировалось внимание родственников, так как необходимо было принимать решение о длительном приеме лекарств, проводилась оценка возможности пациента и его окружения обеспечивать строгое выполнение предписаний врача относительно рекомендованного препарата. Кроме того, регулярно проводился тренинг существовавших повседнев­ных проблем. Совершенствовались способы их преодоления, формировались и обсуждались методы совладания с неблаго­приятными жизненными событиями. Важным моментом было также моделирование возможных стрессов с разработкой плана их преодоления при использовании уже полученных навыков. В случаях экстренных ситуаций с аутодеструктивными тен­денциями использовалась краткосрочная кризисная психоте­рапия. Выяснялась степень ответственности пациента за свои действия. Затем всесторонне оценивалась сама проблема, про­водилось расширение представлений больного о способах ее ре­шения. При этом привлекался опыт решения прошлых проблем пациентом. При выборе пациентом варианта решения пробле­мы обязательно выделялись небольшие этапы его реализации с возможностью контроля со стороны врача этого процесса. Пос­ле выхода больного из кризисной ситуации проводилась оценка эффективности его поведения в данной ситуации с извлечением положительного опыта для профилактики возможных экстрен­ных ситуаций. Терапия самовыражением (Бурно М.Е., 2000) включала в себя различные тренинги творческих способностей, с мобилизацией существующих у больных ресурсов. Несмотря на выраженные негативные нарушения, у многих больных про­являлся интерес к данному виду психотерапии. Тренинг не вы­зывал негативизма, пациенты стремились поделиться своими достижениями с врачом, развить творческие навыки. Средние показатели тяжести состояния больных по шкале CGI до начала лечения были 6,09±0,4 балла в основной группе и 6,08±0,3 балла - в контрольной. К окончанию второго месяца лечения у паци­ентов основной группы произошло снижение среднего сум­марного бала по шкале CGI до 4,02±0,5 балла против 5,67±0,3 контрольной группы (р<0,001). К четвертому месяцу лечения наблюдалось дальнейшее улучшение состояния в обеих груп­пах. Однако средний суммарный показатель CGI в основной группе (3,55±0,7) оставался достоверно ниже (р<0,001), чем в контрольной (4,74±0,5). Эта же тенденция сохранилась и к кон­цу наблюдения (6 месяцев). Средний суммарный балл по CGI в основной группе составил 3,27±0,8 против 4,25±0,6 контроль­ной группы (р<0,001). Средний суммарный балл выраженности негативного синдрома по PANSS до начала реабилитационных мероприятий у пациентов основной группы составил 36,7±1,6 против 36,8±1,7 группы контроля. Субъективно больные основ­ной и контрольной групп отмечали у себя улучшение общего тонуса, самочувствия и повышение активности к концу первого месяца лечения. При шкальной оценке динамики негативных симптомов (PANSS) после двух месяцев реабилитационных мероприятий выявлено снижение среднего балла в основной группе до 24,2±1,3 и 29,9±2,1 в группе контроля (р<0,001). Дальнейшая динамика также показала преимущество предло­женного подхода для реабилитации больных негативной ши­зофренией. К концу четвертого месяца реабилитации средний суммарный показатель по PANSS в основной группе составил

21,9±1,5 балла, что достоверно меньше (р<0,001), чем в конт­рольной группе - 25,5±1,8 балла. При окончании наблюдения (6 месяцев) отмечено снижение выраженности негативных на­рушений до 20,4±1,9 баллов в основной группе, и до 23,1±1,7 - в контрольной. Данное различие также является статистически значимым (р<0,001).

Выводы. Сочетание в реабилитационном процессе при негативной шизофрении предложенных психотерапевти­ческих подходов в сочетании с лечением атипичными антип-сихотиками и психосоциальной терапией показало большую эффективность, чем традиционное лечение классическими нейролептиками в комбинации с рациональной психотерапией. Вклад психотерапевтических технологий в общий процесс реа­билитации требует дальнейших исследований, но с учетом дан­ных о сравнимой эффективности классических и атипичных антипсихотиков, полученные результаты психометрической оценки вызывают терапевтический оптимизм, а субъективные высказывания пациентов отражают повышение уровня моти­ваций и качества потребностей, что говорит об эффективности психотерапевтического воздействия.

МУЗЫКОТЕРАПИЯ В СИСТЕМЕ

ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВАХ

Корнетова И.Н., Старинская Е.О.

Томская клиническая психиатрическая больница, г. Томск

Музыкотерапия является широко распространенным методом психотерапии [Карвасарский Б.Д..,2006]. Согласно Д.Мотету [2003] тональные и ритмические музыкальные ри­ сунки оказывают влияние на координацию, телесный ритм, а также модулируют различные оттенки настроения. Экспе­ риментально-психологическими методами установлено, что музыка расширяет объем внимания, способствует самовыра­ жению, стимулирует ассоциативные процессы, образные пред­ ставления и воображение, а так же способствует процессам запоминания. [Корсини Р., Ауэрбах А.,2003]. Обобщим связи медицины и музыкотерапии. Последняя входит в интегратив- ную биосоциальную и психологическую антропологию [Ники- тюк Б.А., Корнетов Н.А.1996], где эмоциональная экспрессия сохраняет формы изменчивости восприятия человеческой индивидуальности. Общие музыкальные факторы, влияющие на соматопсихическом синтетическом уровне на эту изменчи­ вость, способствуют более глубокому пониманию друг друга в групповой сплоченности во время музыкальных сессий. Груп­ повая музыкотерапии была включена в медико-социальный центр (МСЦ). При межличностном процессе, музыка и

все ее аспекты влияния: физические, эмоциональные, психи­ческие, социальные, эстетические и душевные, которые обра­зуют мощные ресурсы и буферные механизмы для того, чтобы помочь пациентам улучшить, расширить или поддержать те или иные уровни психического здоровья. В настоящее время «эволюция музыки и эволюция человека» - фундаментальная наука. Что касается основных научных направлений в изучении влияния музыки на человека, то к ним относятся когнитивная музыкальная психология, музыка познания, музыка психоло­гии, музыкальная терапия, психоакустика, эволюционные ас­пекты развития музыки в процессе адаптациогенеза [Brown, S.etal.,2007].

Целью исследования являлись развитие вербальных и невербальных способностей пациентов в процессе музы­котерапии, влияние музыки на общее развитие восприятия и ассоциативные процессы, а также опосредованно на культуру поведения, борьбу со стигмой, улучшение коммуникации.

<

со

<

н в

£

<

о

н н о

X

н и¹

W

о

273

н н

1-1 о

и

н и « о

и

II

8 В

U Вч

о н

мВ* SHB

ОО'Я

•^ ■< в

им & «и о

£ s я

wSo S 2 Рн

s"a

К. И ^л

«||

е " ^м

Ц

о. О ы

^ w е^-1

gpgs

к ■< U

^w 3 5 Ч к

к и и 6 ч ^

й=| " Р

Ыб%

И Н < m В5 я

<

со

<

н в

£

<

О

н н о х

в

274

н н 1-1

о

U

н и « о

и

В Е 8 В и В о н s ^л 5

SHS

доя

^ ■< в

им В" «и о

S'B~ й s я

Нв§

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

еов §ио

к ^ U

osg

gel

6 Ч ^ IP³

й=| " Р

"HP

И н < m В я

Участники и дизайн исследования. Программа музыко-терапии включала в себя знакомство с принятым общекультур­ным поведением. Музыкотерапевтические сессии проводились два раза в неделю по 60 минут. Первые 15 минут музыкотера-певт создавал творческую атмосферу, и информировал об оче­редном занятии. В течение последующих 10 минут с помощью фортепиано музыкотерапевт погружает группу в рецептивные восприятия. На третьем шаге проводится вербальный ана­лиз переживаемых чувств с попыткой вызвать ипрессивные образы и представления с переходом на когнитивный анализ впечатлений, который создает основу для углубления чувств, воображения, позволяющие развивать с каждым сеансом ком­муникативные навыки добрых и доверительных отношений ко всей группе. Всего за 3,1 года музыкотерапию в ее рецептивных и активных формах прошли 285 человек. Из них 245 больных шизофренией с хроническим течением, с умственной отсталос­тью - 10; биполярные расстройства - 16; шизоафективные рас­стройства - 8, расстройства личности - 6 человек. Ядро группы составили 30 пациентов. Музыкотерапевтические сессии ста­бильно заканчивались исполнением популярных классических произведений следующих композиторов: П.И. Чайковского, Л.В. Бетховена, Ф. Шопена, Э. Грига, В.А. Моцарта, И. Гайдна, И.С. Баха, СВ. Рахманинова и др.

При пассивной музыкотерапии преследовалась цель отвлечения от постпсихотических переживаний, достижение определенных эмоциональных и эстетических переживаний, которые могут способствовать отреагированию тех или иных проблем. Активные способы музыкотерапии включали игру на фортепиано в четыре руки, интерпретацию прослушанных мелодий, элементы танцтерапии и пластической терапии. Эти методы используются в качестве усиления психологических ресурсов для изменения психофизиологического состояния. Та­ким образом, используемые методики музыкотерапии предус­матривают как целостное, так и изолированное использование музыки в качестве основного и ведущего фактора воздействия. К ним относились прослушивание музыкальных произведе­ний, индивидуальное и групповое музицирование, дополнение других приемов для усиления их воздействия и повышения эф­фективности (чтение литературных эмоционально значимых фрагментов из произведений классиков, обсуждение музы­кальных произведений). В целом, физиологическое воздействие музыки на человека основано на том, что нервная система, а с ней и мускулатура обладают способностью к усвоению ритма. Музыка как ритмический раздражитель стимулирует физио­логические процессы организма, происходящие ритмично как в двигательной, так и вегетативной сфере. Ритмы отдельных органов человека всегда соразмерны. Между ритмом движе­ния и ритмом внутренних органов существует определенная связь. Ритмические движения представляют собой единую функциональную систему, двигательный стереотип. Исполь­зуя музыку как ритмический раздражитель, можно достигнуть повышения ритмических процессов организма в более строгой компактности и экономичности энергетических затрат [Бруси-ловский Л.С. 1979,]. В данном случае миодинамика, нейродина-мика и психодинамика синхронизируются в своей совокупной деятельности, что способствует реинтеграции преморбидно устойчивых позитивных паттернов поведения [Никитюк Б.А., Н.А. Корнетов,1996].

Второй субметод использования музыки был разрабо­тан как индивидуально-центрированная музыкотерапия (спо­соб был предложен И.Н. Корнетовой). Пациенту предлагалось сыграть на фортепиано эмоционально значимый набор звуков. В случае отсутствия умения подбирать связный фрагмент му­зыкальных звуков, музыкотерапевт просил пациента высказать о чувствах, которые вызывали эти звуки. Затем предлагались фрагменты классической музыки, которые подбирались музы-котерапевтом в соответствии с чувствами, которые испытывал пациент, и воспроизводились до тех пор, пока пациент не со-

глашался, что именно этот музыкальный отрывок вызывает по­зитивные чувства. После этого, с информированного согласия пациента, ему предлагалось выполнить пластические движения телом, руками и ногами, которые отражали его чувства. В случае появления позитивной невербальной экспрессии и изменения вегетативных реакций, сопровождающихся углублением дыха­ния, разглаживанием складок на лице, расслаблением мышц и появлением блеска в глазах, группа аплодировала достижениям пациента, а музыкотерапевт предлагал к следующей сессии за­нятий подготовить сообщение о биографии композитора. Таким образом, данный способ музыкотерапии индивидуально цент-ричен, эмпатичен, поскольку заставляет вслушаться окружа­ющих в созвучие и эмоциональные чувства другого человека. Результаты показали глубинный всплеск чувств пациентов, ко­торые иногда сами выражали удивление появлению новых сво­их возможностей. Шведская школа, будучи ориентирована на глубинную психологию, считает, что в коррекционной работе музыкотерапии должна отводиться центральная роль, так как музыка благодаря своим специфическим особенностям в состо­янии проникнуть в глубинные слои личности. Альтшулер об­наружила физиологические изменения у пациентов, адекватные определенным типам музыкального воздействия и обосновала терапевтический подход, названным ею изо-принципом музы­котерапии [http://newagestyle.net/480-muzykoterapiya.html].

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ С СОМАТОФОРМНЫМИ ВЕГЕТАТИВНЫМИ ДИСФУНКЦИЯМИ