10.Объясните понятия: холецистэктомия, холецистостомия.

Холецистэктомия - операция по удалению желчного пузыря.

Холецистостомия – это создание искусственного соустья между желчный пузырем и внешней средой либо полым органом.

11.Принципы предоперационной подготовки больных с желтухой.

1.Дезинтоксикация (для предупреждения печеночно-почечной недостаточности) – инфузионная терапия, форсированный диурес, гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез.

Спазмолитики, антиоксиданты (мексидол),

2.АБ-терапия (для предупреждения холангита),

3. Если нет эффекта от консервативной терапии - декомпрессия желчных путей: эндоскопическая папиллосфинктеротомия; холецистостомия; чрескожная чреспеченочная холангиостомия; чрескожная чреспеченочная холецистостомия; назобилиарное дренирование желчных путей; лапароскопическая микрохолецистостомия.

4. При безуспешности консервативной терапии и инструментальных манипу­ляций - срочное оперативное вмешательство на 4-6 сут с мо­мента поступления пациента в стационар. При резко выраженной меха­нической желтухе необходима в течение суток предоперационная подго­товка в условиях реанимации.

5. При разрешающейся желтухе оперативное лечение в плановом порядке.

12.Назовите методы (способы) экстракорпоральной коррекции механической желтухи.

Плазмоферез, плазмолимфосорбция.

Задача № 2.13

Больной А., 63 лет, доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи» с жалобами на сильные боли, онемение, зябкость в области правой верхней конечности, затруднение движений в правом лучезапястном суставе и пальцах правой кисти.

1.Какое заболевание можно заподозрить у данного больного?

Острая тромбоэмболия правой плечевой артерии в месте бифуркации. Острая недостаточность кровообращения (или острая ишемия) в стадии компенсации. ИБС ПИКС. Мерцательная аритмия. АГ 1 степень, 1-2 стадия.

2.Какие дополнительные методы исследования необходимы для

документального подтверждения и уточнения Вашего диагноза?

ЭХО-кг сердца. Коагулограмма.

УЗ-ангиосканирование.

3.Ваша тактика, как врача приемного отделения.

Подготовка к экстренной операции!!!

Спазмолитики, обкладывание конечности пузырями со льдом, обезболивание, дезагреганты, антикоагулянты, руку на косынку и госпитализация в хирургическое отделение, операция (тромбоэмболэктомия).

4.Топографическая анатомия сосудов верхней конечности.

Продолжением подмышечной артерии является плечевая артерия. Она располагается в медиальной борозде двухглавой мышцы плеча. Глубокая артерия плеча – самая крупная ветвь плечевой артерии. Она отходит в верхней трети плеча и проходит через плечемышечный канал. Её конечные ветви: лучевая коллатеральная артерия (в передней латеральной локтевой борозде) и средняя коллатеральная артерия (в задней латеральной локтевой борозде). В средней трети плеча от плечевой артерии отходят верхняя коллатеральная локтевая артерия (в задней медиальной локтевой борозде), на 2-3 см выше локтевого сустава отходит нижняя локтевая коллатеральная артерия (в передней медиальной локтевой борозде). Далее плечевая артерия делится на лучевую и локтевую. Лучевая артерия в самом начале отдает возвратную лучевую артерию, а в нижней трети – ладонную запястную ветвь и поверхностную ладонную ветвь. Затем лучевая артерия отклоняется латерально и проходит в «анатомической табакерке» на тыл кисти. Локтевая артерия отдает возвратную локтевую артерию, которая делится на переднюю и заднюю ветви. Затем от локтевой артерии отходит общая межкостная артерия, которая делится на переднюю и заднюю межкостную артерию. Передняя межкостная артерия отдает ветвь к ладонной запястной сети, пронизывает межкостную перепонку и заканчивается в тыльной запястной сети. Задняя межкостная артерия отдает возвратную межкостную артерию и участвует с передней межкостной артерией в образовании тыльной запятной сети.

Артериальная сеть локтевого сустава: 1- в передней медиальной локтевой борозде анастомозируют нижняя коллатеральная локтевая артерия и передняя ветвь локтевой возвратной артерии, 2 – в задней медиальной локтевой борозде анастомозируют верхняя коллатеральная локтевая артерия и задняя ветвь локтевой возвратной артерии, 3 – в передней латеральной локтевой борозде анастомозируют лучевая коллатеральная артерия и возвратная лучевая, 4 – в задней латеральной локтевой борозде – средняя коллатеральная а и межкостная возвратная а.

5.Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания с обоснованием предварительного диагноза.

С облитерирующим атеросклерозом, облитерирующим тромбангитом, болезнью Рейно.

Обоснование: у больного на фоне мерцательной аритмии внезапно развилась острая тромбоэмболия правой плечевой артерии в месте бифуркации (учитывая данную ангиограмму).

6.Какие современные неинвазивные методы исследования в ангиохирургии Вы знаете?

УЗ-ангиосканирование с дуплексным картрированием, КТ-ангиография, МРТ, позитронно-эмиссионная томография.

7.Что такое синдром Рейно?

Это эпизоды преходящей дигитальной ишемии вследствие вазоконстрикции дигитальных артерий, прекапиллярных артериол и кожных артерио–венозных шунтов под влиянием холодной температуры и эмоционального стресса. 

8.Какие методы лечения Вы примените у данного больного.

Экстренная операция - тромбэктомия

9.Хирургические доступы к плечевой артерии.

В локтевой ямке (обнажение бифуркации плечевой артерии), в средней трети плеча и в подмышечной ямке.

10.Какие виды операций Вы знаете при данной патологии?

Тромбоэмболэктомия, тромболизис локальный; резекция с протезированием, стентирование, ампутация.

11.Принципы фибринолитической и антикоагулянтной терапии.

Для тромболитической или фибринолитической терапии рименяют стрептокиназу и урокиназу (лучше локальной). Скорее терапия будет неэффективна. Эффект может наблюдаться при восходящем тромбозе.

Лучше антикоагулянтная терапия, которая начинается еще в предоперационный период (в порофилактических дозах, чтобы не вызвать кровотечение), затем промывают сосуд р-ром гепарина => через 6 ч дальнейшая антикоагулянтная терапия под контролем АЧТВ (гепарин или фраксипарин).