2. Дифференциальный диагноз суставного синдрома

Суставной синдром бывает при артритах (воспаления суставов) и артрозах (дегенеративные изменения хрящей).

Артрозы

Факторы риска: ожирение, тяжелая работа, возраст

Клиника: поражение крупных суставов, которые являются нагрузочными; нет воспалительных изменений крови, на рентгене нет эрозий, боль возникает при нагрузке и к вечеру.

Недифференцированный спондилоартрит:

Болезнь Бехтерева/анкилозирующий спондилоартрит: воспалительный процесс в позвоночнике (крестцово-подвздошном сочленении), крупных суставах нижних конечнотей, хронические тянущие боли в позвоночнике, скованность в состоянии покоя и во второй половине ночи, начинается в молодом возрасте, чаще болеют мальчики.

Псориатический спондилоартрит: могут поражаться мелкие суставы, но больше всего позвоночник, есть кожные проявления

Спондилоартрит при болезни Крона

Микрокристаллический артрит:

Подагра: гиперурикемия, ураты откладываются в суставах стоп, начинается остро, хорошо купируется НПВС.

Псевдоподагра: отложение пирофосфатов кальция в суставах, клиника та же, хорошо купируется НПВС.

Ревматоидный артрит

Клиника: симметричное поражение суставов кистей, стоп, коленных и лучезапястных, боль при движении и пальпации, интенсивные во второй половине ночи и утром, утренняя скованность, боль при длительном покое, деформации суставов в финальной стадии болезни, есть внесуставные проявления и ревматоидные узелки.

3. Нарушения проводимости: атриовентрикулярные блокады II, III степени. Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса. Диагностика. Лечение.

АВ-блокады – нарушения проведения импульса от предсердий к желудочкам.

Причины: 1) заболевания сердца (ИБС, кардиосклероз, ОИМ, миокардит, пороки сердца, КМП), 2) интоксикация ЛС (ББ, верапамил, противоаритмические препараты), 3) выраженная ваготония

Степени: I – замедление импульса, II – замедление с периодическим блокированием импульса (2-3 импульсов), III – полное прекращение проведения импульса и формирование водителей ритма 2 и 3 порядка, предсердия сокращаются в своем ритме, а желудочки в своем.

Неполная АВ-блокада: периодическое выпадение QRS, зубцы Р есть

- Мобитц 1 – постепенное увеличение интервала PQ → выпадение QRS и T, зубец Р остается , Р-Р одинаковый → снова нормальный или слегка удлиненный PQ → все повторяется снова (периодика Самойлова-Венкебаха)

- Мобитц 2 – регулярное выпадение желудочкового комплекса по типу (3:2, 4:3, 5:4 и тд), сохранение зубца Р, PQ постоянный, без прогрессирующего удлинения, мб расширение и деформация QRS

Полная блокада: разобщение ритмов предсердий и желудочков, P-P и R-R одинаковые, QRS расширены и деформированы, число QRS в минуту 40 и меньше.

Жалобы: редкое сердцебиение, головокружение, слабость, головные боли, одышка, эпизоды потери сознания.

Аускультация: брадикардия с правильным или неправильным ритмом, пушечный тоны (совпадение систолы предсердий и желудочков

Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса – осложнение полной АВ-блокады: внезапная потеря сознания, остановка сердечной деятельности и дыхания, цианоз, судороги, на ЭКГ ФЖ или асистолия. Приступ может закончиться спонтанным восстановлением ритма или смертью. Приступу может предшествовать ЖЭ или прогрессирующее замедление идиовентрикулярного ритма.

Лечение:

Неполная блокада Мобитц 1: атропин 0,1% по 8-10 капель 4-6 раз в сутки, изопреналин 2,5 мг 4-6 раз в сутки, преднизолон 20-30 мг/сут

Неполная блокада Мобитц 2: срочная госпитализация, имплантация ЭКС

Полная блокада: срочная госпитализация и имплантация ЭКС, в отдельных случаях можно изопреналин, эфедрин, преднизолон

Билет №3