Общий обзор

мер, рентгенологи и патологоанатомы), прекрасно знают о наличии шума в профессии. Рентгенологи, например, назы-

вают298 разброс мнений при диагностике «ахиллесовой пятой». Да, в патологической анатомии и рентгенологии шум привлекает повышенное внимание. В чем причина? Либо уровень шума в данных областях и вправду настолько высок, либо его просто-напросто легче зарегистрировать. Ответа нет, но мы подозреваем, что причина кроется именно в легкости выявления. Рентгенология предоставляет все возможности для проведения простых и понятных тестов. Например, всегда можно вернуться к рентгеновским снимкам и пересмотреть ранее вынесенное суждение.

Уровень межэкспертной надежности обычно измеряют

методами каппа-статистики299. Чем выше число каппа, тем меньше шума. Значение каппы на уровне единицы говорит о единодушном совпадении мнений; значение «0», пожалуй, может возникнуть лишь в обезьяньей стае при попытке поставить диагноз метанием дротиков в соответствующую мишень. В некоторых областях медицинской диагностики надежность, измеряемая данным коэффициентом, определяется как «слабая» или «ничтожная», что свидетельствует о высоком содержании шума. Нередко степень надежности классифицируется как «удовлетворительная». Подобная оценка, безусловно, выше и все же говорит о значительном шумовом фоне. При ответе на важнейший вопрос о наиболее значимых примерах взаимодействия лекарственных препа-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рассмотрим выводы некоторых исследований, описанных в литературе. Возьмем те из них, что проводились в областях, где уровень шума особенно высок. Мы оцениваем данные результаты отнюдь не с целью сделать авторитетное заявление о текущем состоянии сложившейся врачебной практики (кстати, эволюция и рост эффективности налицо и в этих отраслях медицины). Наша задача – получить общее представление о степени распространения шумовых помех как в недавнем прошлом, так и в настоящем.

1. Заболевания сердца – основная причина305 как мужской, так и женской смертности в Соединенных Штатах. Коронарография – главный способ исследования в кардиологии – применяется, чтобы оценить степень закупорки сердечных артерий и при острой, и при хронической форме болезни. В хронических случаях, когда пациент периодически испытывает боли в грудной клетке, при закупорке 70 и более процентов одной или нескольких артерий часто прибегают к шунтированию. Однако при изучении коронарограмм зарегистрирован существенный разброс мнений специалистов; значит, имеется риск назначения ненужной пациенту процедуры. Исследования, проводившиеся много лет назад,

выявили, что в тридцати одном случае из ста306 врачи не могут прийти к единодушному мнению относительно степени закупорки крупного кровеносного сосуда. Кардиологи отдают себе отчет, что вариативность в интерпретации коронарограмм существует, принимают разнообразные корректирую-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ного согласия варьирует от «умеренной» до «удовлетвори-

тельной». Точки зрения рентгенологов разных стран309 на диагностику туберкулеза также имеют отличия.

4. Межэкспертное согласие специалистов при исследовании поражений кожи с целью исключения меланомы – одной из самых опасных разновидностей рака кожи – дотянуло лишь до оценки «умеренно». Восемь специалистов лабо-

раторной диагностики, рассматривавшие310 результаты анализов, лишь в 62 % случаев приходили к единогласному выводу (либо имели разночтения не более чем по одному из параметров оценки). Еще один эксперимент, проведенный

в онкологическом центре311, показал, что точность определения меланомы составляет лишь 64 %; следовательно, врачи ставили неверный диагноз в одном из трех случаев. В ходе другого исследования выяснилось, что в тридцати шести случаях из ста дерматологи Нью-Йоркского университета не сумели определить меланому по результатам биопсии. Авто-

ры исследования пришли к выводу312, что «неспособность клинических специалистов четко диагностировать меланому имеет печальные последствия для жизни пациентов, страдающих смертельно опасным заболеванием».

5. Подвержены вариативности и суждения рентгенологов относительно рака молочной железы. Обширное исследование показало, что количество ложноотрицательных диагнозов по результатам изучения маммограмм у разных специ-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

правда, проблемы диагностики не фигурируют)317 выявил вполне банальный источник ситуативного шума в медицине. Этот вывод следует держать в уме как пациентам, так и врачам. Итак, медики в подавляющем большинстве проявляют склонность к назначению исследований на онкологию по утрам и гораздо реже делают это после обеда. В ходе наблюдения за большим количеством специалистов выяснилось, что направления на исследования по поводу рака молочной железы и кишечника чаще всего выдают в 8:00 (в 63,7 % случаев). К 11:00 доля таких назначений снижается до 48,7 %, вновь повышаясь до 56,2 % к полудню, а затем вновь падает до 47,8 % к 17:00. Таким образом, пациенты, попадающие на прием в районе обеда и позже, получат подобное направление (между прочим, упомянутое в методических рекомендациях) с меньшей вероятностью, чем с утра.

Как объяснить подобный результат? Один из возможных ответов: врач неизбежно начинает выбиваться из графика после работы с несколькими пациентами со сложной симптоматикой, которые отнимают у него более двадцати минут стандартного приема. Мы уже говорили в главе 7 о немаловажной роли таких механизмов возникновения ситуативного шума, как стресс и усталость; похоже, что они срабатывают и здесь. Пытаясь войти в график, доктор сокращает время беседы с очередным пациентом, пропуская рассказ о профилактических мерах. Любопытный пример ситуативного шума: в конце смены клинический специалист реже и менее

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/